老年和非老年急性肺栓塞患者臨床特點比較

張 曄，高紅梅，張健鵬，李志民，陳文麗，鄒芬芳

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE )是一種常見的致死性心血管疾病[1]。近年來，雖然臨床對該病的認識不斷提高，但由于其臨床特異性低，起病迅速，且多無先兆，其誤診、漏診及病死率仍很高。特別是老年APE常合并各種基礎疾病，病情復雜，臨床癥狀亦不典型，使診斷更為困難[2]。因此，提高對老年和非老年APE的認識，采取規(guī)范、針對性的防治措施，從而有效降低APE在兩類群體中的發(fā)生、誤診及病死率。本研究通過回顧性分析和比較武警總醫(yī)院2010-01至2017-05明確診斷及收住院治療的老年和非老年APE的易患因素、臨床癥狀、輔助檢查、治療方案及轉歸等，以期對以后的臨床工作提供一定的指導意義。

1 對象與方法

1.1 對象 收集確診為APE并收住院治療患者119例。根據(jù)年齡是否≥65歲，將納入的APE患者分為老年組和非老年組。老年組年齡65～88歲，平均(73±6)歲，其中男24例，女29例。非老年組年齡21～64歲，平均(51±10)歲，其中男35例，女31例。排除標準：(1)年齡<18歲；(2)發(fā)病時間>1周；(3)慢性肺源性心臟病、特發(fā)性肺動脈高壓者。APE診斷：根據(jù)2015中華醫(yī)學會《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識》，臨床表現(xiàn)、心電圖、血氣分析等并結合以下確診方法中的任一項者可以診斷，(1)放射性核素肺通氣/灌注掃描；(2)CT肺動脈造影；(3)肺動脈造影。本次研究患者及其家屬均知情同意，且經(jīng)武警總醫(yī)院倫理委員會批準。

2 結 果

2.1 急性肺栓塞的分布 老年和非老年組均主要分布在呼吸內科、心血管內科、ICU，由于創(chuàng)傷、手術、妊娠、惡性腫瘤是急性肺栓塞的常見誘因，在骨科、神經(jīng)腫瘤外科、腫瘤科、婦產科、神經(jīng)內科、消化內科等相關科室首診APE的病例亦可見(圖1)。

圖1 兩組急性肺栓塞患者臨床科室分布

2.2 易患因素 兩組結果均顯示下肢靜脈血栓、靜脈炎或曲張、臥床(>3 d)、外傷、骨折或手術為最主要易患因素。進一步分析表明，老年組因自身狀況差臥床6例，惡性腫瘤術后5例，關節(jié)置換術后5例，外傷骨折術后3例，其他術后4例；非老年組外傷骨折術后7例，惡性腫瘤術后4例，自身狀況差臥床3例，關節(jié)置換術后2例，其他術后9例。兩組比較，老年組合并高血壓、房顫、消化道潰瘍或出血明顯高于非老年組(P<0.05)。此外，無明顯易患因素所占比例在老年和非老年組分別達到了5.7%和12.1%(表1)。

表1 兩組急性肺栓塞易患因素比較 (n；%)

2.3 臨床表現(xiàn) 如表2所見，呼吸困難及胸悶痛均為兩組最主要的臨床表現(xiàn)。與非老年組相比，老年組下肢腫脹痛更常見，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，典型的肺梗死三聯(lián)征所占比例在老年組和非老年組分別為3.8%和4.5%。

表2 兩組急性肺栓塞臨床表現(xiàn)比較 (n；%)

2.4 輔助檢查 兩組心電圖異常情況雖未見明顯差異，老年組ST、T改變19例(90.5%)、房顫9例(17.0%)，明顯高于非老年組ST-T改變12例(63.2%)、房顫1例(1.5%)，非老年組竇速、右束支傳導阻滯16例(84.2%)明顯高于老年組11例(52.4%)，兩組對比發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。老年組PCO2<35 mmHg明顯高于非老年組；非老年組PO2<80 mmHg明顯高于老年組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在D二聚體陽性、下肢靜脈血栓形成、右室擴張、肺動脈高壓、右房栓子比較中，兩組差異無統(tǒng)計學意義。

2.5 診斷 (1)確診：老年組中49例通過CT肺動脈造影確診，3例通過放射性核素肺通氣/灌注掃描及臨床癥狀確診，1例通過肺動脈造影確診；非老年組中62例通過CT肺動脈造影確診，2例通過肺動脈造影確診，2例通過放射性核素肺通氣/灌注掃描及臨床癥狀確診。(2)誤診分析：老年組誤診例數(shù)16例，其中誤診為急性冠脈綜合征3例，心力衰竭3例，心源性暈厥2例，冠心病2例，肺炎2例，肺膿腫1例，胸腔積液1例，COPD1例，肺占位1例；非老年組誤診例數(shù)10例，其中誤診為急性冠脈綜合征3例，肺炎2例，心力衰竭2例，心源性暈厥1例，肺膿腫1例，胸腔積液1例。兩組比較，老年組誤診率(30.1%)明顯高于非老年組(15.1%)(χ2=3.893，P=0.048)。

表3 兩組急性肺栓塞輔助檢查結果比較 (n；%)

2.6 治療及預后 表4可見，老年組更多采用抗凝治療，非老年組更多采用抗凝+溶栓治療，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組病死率差異無統(tǒng)計學意義。

表4 兩組急性肺栓塞患者不同治療方式及轉歸 (n；%)

3 討 論

近年來，APE以其常見、病死率高的特點受到了人們越來越多的關注[1-5]。雖然國內外對肺栓塞的診斷與治療提出了相關的指導性意見，而老年及非老年APE患者的不同臨床特征，尚未見有明確性指南共識[6-9]。本研究通過對比分析老年和非老年APE的臨床特點及異同點，探討有效、合理的臨床決策。

3.1 早期預防 本研究結果發(fā)現(xiàn)，兩組患者均顯示下肢靜脈血栓、靜脈炎或曲張、臥床(>3 d)、外傷、骨折或手術為最主要易患因素。其中，老年組多為自身狀況差及惡性腫瘤術后，非老年組主要是外傷骨折術后及其他非腫瘤術后。下肢活動受限、下肢靜脈炎導致靜脈內皮損傷，外傷、骨折或手術等機械創(chuàng)傷因素激活體內的凝血機制，均使靜脈內的血液流變學發(fā)生異常，進而導致血栓形成。下肢一旦活動，血栓容易脫落并隨靜脈向心回流，繼而導致APE。但本研究顯示老年組高血壓、房顫、消化道潰瘍或出血明顯高于非老年組，這主要是由于老年組較多合并心腦血管及消化系統(tǒng)疾病，這些疾病較易導致血液高凝，而血液的高凝狀態(tài)也是血栓形成的重要機制之一[7]。

因此，對于這些高?；颊撸枰岣呔?，及時采取有效的預防措施?？鼓委熓桥R床預防APE的基礎治療方案，常用的抗凝藥物包括低分子肝素、華法林、利伐沙班等藥物[1-3]。凝血功能及D-二聚體可做為高凝狀態(tài)主要的監(jiān)測指標。PT反應了外源性凝血系統(tǒng)的活性，而血漿纖維蛋白原是由肝臟合成的一種血漿糖蛋白，可激活血小板并促使其聚集，增加血栓發(fā)生風險，是臨床診斷血栓前狀態(tài)的重要指標[8-10]。D-二聚體是纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，血栓患者受凝血纖溶系統(tǒng)激活的影響常明顯增高[11，12]。值得注意的是，術后為防止出血應根據(jù)患者的情況而應用不同機制的止血藥物，或根據(jù)出血的原因而針對性地選擇止血藥，萬不可盲目使用或濫用，進而增加血栓的風險。

3.2 明確診斷 APE的臨床表現(xiàn)并無明顯特異性，主要與栓塞部位、面積及合并的基礎疾病有關[1]。本研究提示呼吸困難及胸悶、痛均為兩組最常見的臨床表現(xiàn)。老年組下肢腫脹痛明顯高于非老年組，這可能與老年人血管彈性差及合并的基礎疾病有關。

本研究顯示老年組中血清D二聚體診斷靈敏度98%，非老年組靈敏度100%。與文獻[11]報導相符(D-二聚體檢測診斷APE靈敏度80%～100%，特異度23%～63%)，可作為一個重要的排除指標。另有研究顯示，使用年齡校正的臨界值，可使APE的排除比例升高，而相應假陰性比例沒有明顯變化[12]。老年組最常見的心電圖表現(xiàn)是ST、T改變、房顫，非老年組最常見的心電圖表現(xiàn)是竇速、右束支傳導阻滯。典型的SⅠQⅢTⅢ在老年組和非老年組分別是28.6%、42.1%。亦有資料顯示，右束支傳導阻滯、SⅠQⅢTⅢ往往提示病情較重，可能為肺動脈主干閉塞[1-3]。血氣分析結果中PO2<80 mmHg非老年組明顯高于老年組，說明PO2下降在非老年組中的敏感性更高；PCO2<35 mmHg老年組明顯高于非老年組，說明老年組由于缺氧引起的過度通氣更為明顯。但血氣分析、心電圖易受既往有無心肺疾病的影響，故可做為肺栓塞的篩查指標。超聲檢查中老年組發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓形成66.7%，右室擴張45.2%、肺動脈高壓54.8%、右房栓子6.5%；非老年組發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓形成62.8%，右室擴張43.8%、肺動脈高壓62.5%、右房栓子3.1%，兩組無明顯差異。超聲檢查是一種方便、無創(chuàng)、無輻射的檢查，在提示APE診斷、預后評估及除外其他心血管疾病方面有重要價值[1，2]。 CT肺動脈造影已成為目前肺栓塞的首選確診方法，但對亞段及亞段以下肺動脈血栓的敏感度較差。放射性核素肺通氣/灌注掃描可彌補CT肺動脈造影的不足，但易受肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性肺疾病等造成局部通氣血流失調的因素的影響，臨床確診需結合臨床癥狀。肺動脈造影是診斷急性肺栓塞的“金標準”，但為有創(chuàng)損傷大且并發(fā)癥多，主要用于其他檢查難以確定時[1]。本研究結果顯示，老年組誤診例數(shù)16例，非老年組誤診例數(shù)10例，老年組誤診率明顯高于非老年組，可能與老年人機體反應力差，合并癥多，且癥狀不典型或相似等有關，而非老年組合并癥少，癥狀較為單一，易明確診斷。

3.3 有效治療 根據(jù)患者的情況進行有效的肺栓塞嚴重指數(shù)(pulmonary embolism severity index，PESI)評分和危險分層，及時給予相應的抗凝、溶栓、介入及外科治療，均能取得較好的療效[14，15]。本研究中老年組抗凝治療46例(86.8% )；靜脈溶栓治療17例(13.2%) ，其中單純介入溶栓1例，單純介入取栓1 例，介入溶栓加介入取栓2例。非老年組抗凝治療45例(68.2%)，其中下腔靜脈濾器植入+抗凝治療2例(3.8%)；靜脈溶栓治療21例(31.8%)，其中單純介入溶栓2例，單純介入取栓1例，介入溶栓加介入取栓1例。老年組經(jīng)治療后3例死亡，住院期間病死率5.6%，非老年組2例死亡，住院期間病死率3.0%，總病死率4.4%，與文獻[4]報道基本一致。

綜上所述，本研究通過對比分析老年和非老年APE的臨床特點，了解了兩類人群的異同，有助于提高老年人群的早期診斷率。但本研究尚處于初步階段，下一步將分別對兩組APE患者的獨立危險因素及生存情況進行深入分析和比較，同時對可能影響生存預后的相關因素進行系統(tǒng)研究。

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