輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)老年嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者圍術(shù)期炎性因子的影響

邵繼春 曾治軍 楊劍波 王 興 李 峰 熊?chē)?guó)兵

(核工業(yè)四一六醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610051)

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石是臨床上最常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)結(jié)石類(lèi)型之一〔1〕，結(jié)石可長(zhǎng)期嵌頓在輸尿管的上段，導(dǎo)致結(jié)石上方的輸尿管明顯擴(kuò)張、下方的輸尿管扭曲和息肉形成，且合并腎積水，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)很高，即便進(jìn)行取石或碎石手術(shù)，術(shù)后仍可能發(fā)生重度感染，尤其是老年患者，其免疫功能較差，多合并基礎(chǔ)疾病，感染的風(fēng)險(xiǎn)更高。主要的治療方法包括輸尿管硬鏡、軟鏡、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)、體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)等。近年來(lái)PCNL和輸尿管軟鏡取石術(shù)在臨床上應(yīng)用越來(lái)越多，兩者均具有取石快、清除率高、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)〔2〕。本研究旨在探討輸尿管軟鏡碎石術(shù)和PCNL對(duì)老年嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者圍術(shù)期炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年2月核工業(yè)四一六醫(yī)院收治的采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)和PCNL的72例老年嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者，其中39例行輸尿管鏡碎石術(shù)為輸尿管軟鏡組，33例行PCNL為PCNL組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)X片、B超、CT和(或)腎盂靜脈造影確診；②年齡≥65歲；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸尿管狹窄或多發(fā)息肉；②合并嚴(yán)重的肝腎功能不全、凝血功能障礙或嚴(yán)重尿路感染者；③合并腎臟多發(fā)結(jié)石。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。輸尿管軟鏡組的結(jié)石位于L3以下的比例顯著高于PCNL組(P<0.05)。兩組其余基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前基線資料比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 患者均完成術(shù)前常規(guī)檢查，輸尿管軟鏡組患者采用“一步法”進(jìn)行碎石，取截石位，采用腰硬聯(lián)合麻醉，首先導(dǎo)絲引導(dǎo)下將德國(guó)Wolf公司提供的F8.0/9.8輸尿管硬鏡推至輸尿管上段，找到嵌頓的結(jié)石，然后在輸尿管內(nèi)留置鎳鈦超滑導(dǎo)絲，退出硬鏡，沿著導(dǎo)絲置入美國(guó)Cook公司提供的F12/14輸尿管軟鏡的導(dǎo)入鞘，通過(guò)此鞘置入日本Olympus公司提供的P5纖維輸尿管軟鏡，找到嵌頓結(jié)石后，采用鈥激光以“蠶食法”和(或)“切削法”碎石，如果有結(jié)石返回到腎盞或腎盂，則將輸尿管軟鏡置入腎盞或腎盂繼續(xù)碎石，當(dāng)碎石結(jié)束后，留置F4.7輸尿管支架管和尿管。PCNL組患者采用氣管內(nèi)插管全麻，首先在截石位經(jīng)尿道逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管到結(jié)石下方，然后取側(cè)臥位，在肩胛下角線與腋后線之間第12肋下或11肋間，通過(guò)超聲定位穿刺患側(cè)腎臟的上盞或中后盞，之后通過(guò)穿刺針留置安全導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲擴(kuò)張至F16～18 Peel-awa鞘，據(jù)此置入Wolf15.5F腎鏡，找到嵌頓結(jié)石后，將F16～18 Peel-awa鞘放到結(jié)石的上方，防止結(jié)石上移進(jìn)入腎盂，通過(guò)鈥激光擊碎結(jié)石并將其沖出，結(jié)束后置入F4.7輸尿管支架管于輸尿管內(nèi)，留置F12腎造瘺管。所有患者根據(jù)術(shù)后1 w內(nèi)的結(jié)石殘留情況，酌情給予ESWL進(jìn)行排石治療，促進(jìn)結(jié)石的排出。

1.2.2資料收集和炎癥因子檢測(cè) 記錄所有患者的性別、年齡、BMI、患腎的側(cè)別、腎積水程度、結(jié)石位置、最大徑等基線資料及手術(shù)時(shí)間、術(shù)后有無(wú)行ESWL輔助排石、有無(wú)出現(xiàn)輸尿管穿孔或繼發(fā)狹窄、術(shù)后發(fā)熱(體溫≥38.5℃)、術(shù)后平均住院時(shí)間及術(shù)后2 w內(nèi)的結(jié)石清除率等術(shù)中、術(shù)后資料。在術(shù)前1 d、術(shù)后第1天、第3天抽取2 ml靜脈血，室溫下靜置10 min后2 500 r/min離心5 min，取到上清后檢測(cè)其干擾素(IFN)-γ、白細(xì)胞介素(IL)-12等輔助性T細(xì)胞(Th)1細(xì)胞因子及IL-4、IL-10、IL-6等Th2細(xì)胞因子水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中、術(shù)后資料比較 輸尿管軟鏡組手術(shù)時(shí)間顯著低于PCNL組(P<0.05)，兩組其他術(shù)中、術(shù)后資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組圍術(shù)期炎癥因子比較 兩組術(shù)前IFN-γ、IL-12、IL-4、IL-10、IL-6水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后第1、3天IFN-γ、IL-12水平顯著低于術(shù)前，且PCNL組顯著低于輸尿管軟鏡組；IL-4、IL-10、IL-6水平均顯著高于術(shù)前，且PCNL組顯著高于輸尿管軟鏡組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后資料比較

表3 兩組圍術(shù)期炎癥因子比較

與術(shù)前1 d比較：1)P<0.05

3 討 論

輸尿管硬鏡碎石術(shù)聯(lián)合ESWL是嵌頓性輸尿管上段結(jié)石經(jīng)典的治療方案，但其結(jié)石的清除率較低，治療周期長(zhǎng)。有學(xué)者〔3～5〕推薦采用輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡進(jìn)行碎石與取石術(shù)的“分步法”治療方案。呂遠(yuǎn)等〔6〕則認(rèn)為這種“分步法”缺點(diǎn)明顯，效率偏低，術(shù)后極易發(fā)生發(fā)熱，甚至出現(xiàn)尿膿毒血癥，故其推薦輸尿管軟鏡碎石+取石術(shù)的“一步法”進(jìn)行治療，其具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)操作者的技術(shù)要求較高。也有學(xué)者〔7〕推薦采用PCNL治療嵌頓的結(jié)石，其具有療效佳、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但也有報(bào)道其術(shù)后出血、輸尿管狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高〔8〕。本研究結(jié)果提示結(jié)石的位置可能是影響手術(shù)方案選取的重要因素。徐章壽等〔9〕同樣認(rèn)為對(duì)于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，如果結(jié)石位置接近腎盂，且體積較大、腎積水較重者，則更加適合PCNL，而輸尿管軟鏡適用于結(jié)石位置偏低且腎積水較輕者。Th細(xì)胞是機(jī)體免疫系統(tǒng)的核心細(xì)胞之一，其中Th1細(xì)胞與細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)、遲發(fā)性超敏反應(yīng)性T細(xì)胞(TDTH)的增殖、分化有關(guān)，可抑制免疫反應(yīng)和抗體生成，而Th2細(xì)胞則與B淋巴細(xì)胞的增殖、成熟有關(guān)，能促進(jìn)抗體的產(chǎn)生、增強(qiáng)抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)〔10〕。當(dāng)出現(xiàn)創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等病理狀態(tài)下，出現(xiàn)Th1/Th2失衡。Chander等〔11〕研究表明手術(shù)能使患者在一段時(shí)間內(nèi)處于免疫抑制，可能是術(shù)后感染率較高的原因之一。本研究結(jié)果提示，術(shù)后Th1/Th2的平衡向Th2傾斜，可能是術(shù)后免疫功能抑制帶來(lái)的機(jī)體代償反應(yīng)，另外輸尿管軟鏡術(shù)后免疫抑制較輕，機(jī)體的代償反應(yīng)較弱，Th1/Th2處于相對(duì)平衡的狀態(tài)，這可能與其經(jīng)過(guò)自然腔道進(jìn)行手術(shù)、“一步法”的手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小等有關(guān)。對(duì)于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，輸尿管軟鏡能充分發(fā)揮頭端可調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，容易通過(guò)嵌頓性結(jié)石下方扭曲段的輸尿管，靈活彎曲的頭端有利于實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)碎石，減少了術(shù)中輸尿管黏膜的損傷，降低出血的風(fēng)險(xiǎn)，使術(shù)野更加清晰，縮短了手術(shù)時(shí)間，并且，“一步法”術(shù)中在導(dǎo)入鞘存在的情況進(jìn)行碎石，注水過(guò)程中存在回流的通路，避免了腎盂內(nèi)壓的進(jìn)一步加重，術(shù)中通過(guò)注射器推水法實(shí)現(xiàn)低壓灌注，降低了感染性尿液反流的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少了術(shù)后感染的發(fā)生率〔12〕。輸尿管軟鏡和PCNL都是嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的安全、有效治療方法，與PCNL相比，輸尿管軟鏡術(shù)后Th1/Th2處于相對(duì)平衡狀態(tài)，炎性因子的變化較小，可能與其創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少等有關(guān)。

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