不同營養(yǎng)支持對老年重癥急性胰腺炎患者細(xì)胞炎性因子、外周血T淋巴細(xì)胞和營養(yǎng)狀況的影響

謝 琴 陳蓓蓓

(南通市第二人民醫(yī)院ICU，江蘇 南通 226000)

重癥急性胰腺炎(SAP)常伴全身多器官障礙(MODS)及局部并發(fā)癥，病情危重，病死率較高〔1，2〕。若長期進食，患者營養(yǎng)狀況和全身情況難以維持，而適時進行營養(yǎng)支持能夠預(yù)防由缺乏營養(yǎng)引起的不良后果，加之由于SAP患者存在廣泛細(xì)胞因子、毒素和蛋白水解酶釋放及組織破壞，造成嚴(yán)重系統(tǒng)代謝紊亂，從而致使不同程度營養(yǎng)不良，病情惡化〔3～5〕。因此，采取及時有效的營養(yǎng)支持治療具有重要意義。本研究探討不同營養(yǎng)支持對老年SAP患者炎癥因子、外周血T淋巴細(xì)胞和營養(yǎng)狀況的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇南通市第二人民醫(yī)院2014年1月至2015年1月收治的老年SAP患者118例，依據(jù)《急性胰腺炎診治指南(2014版)》〔6〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照隨機表法分為觀察組59例與對照組59例。觀察組男34例，女25例，年齡70～84〔平均(77.58±3.45)〕歲，發(fā)病誘因：膽源性32例、酒精性13例、暴飲暴食9例、其他5例；對照組男33例，女26例，年齡71～87〔平均(78.01±3.97)〕歲，發(fā)病誘因：膽源性31例、酒精性12例、暴飲暴食10例、其他6例。所有研究對象經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核且通過批準(zhǔn)。兩組一般資料具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②患者于發(fā)病48 h內(nèi)入院接受治療者；③簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他嚴(yán)重性疾病史、消化道出血及腸梗阻等；②合并肺、腎、肝功能嚴(yán)重異常者；③急性胰腺炎伴并發(fā)癥需實施手術(shù)治療者；④精神疾病者；⑤近1個月應(yīng)用免疫抑制劑治療者。

1.3治療方法 兩組均于入院后給予常規(guī)治療，包括維持水電解質(zhì)平衡、液體復(fù)蘇、抑制胰酶分泌、禁食、胃腸減壓及保護臟器功能等。對照組：采用腸外營養(yǎng)，于患者入院36 h內(nèi)經(jīng)靜脈穿刺實施，能量供給為每日84～146 kJ/kg，糖脂供能比5∶5～6∶4，氮量每日0.16～0.3 g/kg，選用復(fù)方氨基酸(8.5%和11.4%)和支鏈氨基酸、50%和10%的葡萄糖、電解質(zhì)、維生素和微量元素及20%中長鏈脂肪乳，按照血脂變化調(diào)整脂肪乳用量，胰島素按照所給血糖和葡萄糖監(jiān)測進行調(diào)整，通常按照胰島素∶糖=1∶(4～8)加入，將其配制成全合一營養(yǎng)液。觀察組：采用腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)支持，于患者入院36 h內(nèi)，在內(nèi)鏡下，將復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管置于屈氏韌帶以下20～30 cm空腸管內(nèi)，置管當(dāng)天給予一定量等滲生理鹽水，以促進腸道動力及適應(yīng)腸道。第2天給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，用溫開水配制成溶液，用Flocare輸注系統(tǒng)開始給予少量進行空腸滴注，且保持溫度為37℃～40℃，按照腸道功能調(diào)整滴注速度、濃度和液體量，根據(jù)10～30 ml/h濃度逐漸增加，開始能量大部分由腸外營養(yǎng)提供，隨著腸內(nèi)營養(yǎng)的增加，逐漸減少腸外營養(yǎng)，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)提供4 180～8 360 kJ/d熱能時，完全停止腸外營養(yǎng)，時間共7～14 d，囑咐患者經(jīng)口進食，直至恢復(fù)至低脂低蛋白飲食。兩組療程均為7～14 d。

1.4觀察指標(biāo) ①觀察兩組腹痛緩解、腹脹緩解及腸鳴音恢復(fù)時間；②觀察兩組血淀粉酶和尿淀粉酶恢復(fù)時間；③觀察兩組治療前后細(xì)胞炎性因子水平變化，包括白細(xì)胞介素(IL)-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)和腫瘤壞死因子(TNF)-α，分別于治療前后采集外周靜脈血3 ml，以離心半徑15 cm、3 000 r/min、離心10 min，分離血清，置于-20℃下保存待測；④觀察兩組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群變化，采用單克隆抗體雙色直接熒光標(biāo)本法檢測，取肝素0.1 ml抗凝全血+熒光標(biāo)記單克隆抗體20 μl，標(biāo)記后于室溫條件下避光反應(yīng)15 min，溶血后應(yīng)用美國Beckman-Coulter流式細(xì)胞儀(EPICS-XL Ⅱ型)檢測，采集細(xì)胞數(shù)，采用Listmode系統(tǒng)軟件分析數(shù)據(jù)，對淋巴細(xì)胞群設(shè)門，在雙參數(shù)細(xì)胞點狀圖上分析CD3+、CD4+和CD8+百分比；⑤觀察兩組治療前后營養(yǎng)狀況指標(biāo)變化，包括轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、前白蛋白(PA)和白蛋白(PA)，取上述血清標(biāo)本測定。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組腹痛緩解、腹脹緩解及腸鳴音恢復(fù)時間比較 見表1。觀察組腹痛緩解、腹脹緩解及腸鳴音恢復(fù)時間快于明顯對照組(P<0.05)。

2.2兩組血淀粉酶和尿淀粉酶恢復(fù)時間比較 見表2。觀察組血淀粉酶和尿淀粉酶恢復(fù)時間明顯快于對照組(P<0.05)。

表1 兩組腹痛緩解、腹脹緩解及腸鳴音恢復(fù)時間比較

表2 兩組血淀粉酶和尿淀粉酶恢復(fù)時間比較

2.3兩組治療前后細(xì)胞炎性因子水平比較 見表3。兩組治療前IL-6、CRP和TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.264、0.432、0.084，P>0.05)；兩組治療后IL-6、CRP和TNF-α水平明顯降低(觀察組：t=37.415、53.517、24.927，對照組：t=17.866、41.229、9.062，均P<0.05)；觀察組治療后IL-6、CRP和TNF-α水平明顯低于對照組(t=17.161、10.381、17.145，P<0.05)。

表3 兩組治療前后細(xì)胞炎性因子水平變化比較

與本組治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05，下表同

2.4兩組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較 見表4。兩組治療前CD3+、CD4+和CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.173、1.315、0.880，P>0.05)；兩組治療后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+明顯增加(觀察組：t=14.580、28.390、18.614，對照組：t=8.682、16.858、9.731，P<0.05)；觀察組治療后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+顯著高于對照組(t=6.377、12.750、8.903，P<0.05)。

表4 兩組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群變化比較

2.5兩組治療前后營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較 見表5。兩組治療前TRF、PA和ALB水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.434、1.010、1.748，P>0.05)；兩組治療后TRF、PA和ALB水平明顯增加(觀察組：t=14.596、27.416、13.365，對照組：t=5.865、11.308、6.648，P<0.05)；觀察組治療后TRF、PA和ALB水平明顯高于對照組(t=8.470、16.036、5.993，P<0.05)。

表5 兩組治療前后營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

3 討 論

急性胰腺炎是由多種病原造成胰酶在胰腺內(nèi)被激活，從而發(fā)生胰腺組織自身水腫、出血及消化甚至壞死的炎癥反應(yīng)〔7，8〕。目前，臨床上對SAP基礎(chǔ)治療主要為營養(yǎng)支持、禁食水、胃腸減壓、抑酸、抑酶及器官功能支持等。其中營養(yǎng)支持是SAP治療的重要組成部分，由于SAP初期容易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)及負(fù)氮平衡，若給予充分營養(yǎng)支持，則有助于患者穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，減輕全身炎癥反應(yīng)〔9～12〕。

SAP存在免疫功能紊亂，T淋巴細(xì)胞亞群是反映機體免疫水平常用指標(biāo)，SAP存在一定免疫抑制狀態(tài)。有研究顯示，急性胰腺炎患者免疫功能恢復(fù)時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平上升〔13〕。近年研究表明細(xì)胞炎性因子與SAP發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)〔14〕。IL-6主要由單核細(xì)胞釋放，具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、促進造血功能及調(diào)節(jié)炎癥急性期反應(yīng)，如釋放大量彈力蛋白酶、釋放可激活中性粒細(xì)胞及釋放多種毒性氧自由基，造成臟器損傷〔15〕。CRP主要是在IL-6誘導(dǎo)下肝細(xì)胞合成的急性時相反應(yīng)蛋白，其水平越高，機體內(nèi)炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重。TNF-α主要由巨噬細(xì)胞和活化單核細(xì)胞產(chǎn)生，通過調(diào)節(jié)機體免疫功能、增強機體抗感染能力及參與機體炎癥反應(yīng)造成的各種臟器損傷機制〔16〕。老年SAP由于機體處于高代謝和高分解狀態(tài)，發(fā)病早期易丟失大量蛋白質(zhì)、出現(xiàn)糖和脂肪代謝紊亂，加之由于老年人免疫功能下降、機體代謝下降，日常營養(yǎng)狀況較差，易致使消化吸收功能障礙，從而發(fā)生嚴(yán)重營養(yǎng)不良，加重免疫功能紊亂〔17，18〕。本研究表明腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)支持治療老年SAP效果明顯，可減輕炎癥反應(yīng)，增強機體細(xì)胞免疫功能和提高營養(yǎng)狀況。

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