老年急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療預(yù)后的影響因素

馬修堯 任 超 王 強(qiáng)

(宿州市第一人民醫(yī)院腦血管病診療中心，安徽 宿州 234000)

腦卒中可造成嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能障礙，致使神經(jīng)退行性變，甚至死亡〔1〕。急性缺血性腦卒中是最常見(jiàn)的一種腦卒中類型，占全部腦卒中60%～80%〔2〕。急性缺血性腦卒中主要是在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上引起管腔閉塞、狹窄或形成血栓，或血液中栓子脫落致使顱內(nèi)血管的閉塞而引起局部腦組織的缺氧、缺血壞死〔3,4〕。根據(jù)急性缺血性腦卒中的病理生理機(jī)制，治療首要是阻塞缺血區(qū)的再灌注和再通，治療以抗凝、抗栓、溶栓藥物恢復(fù)灌注挽救缺血半暗帶的神經(jīng)組織〔5〕。近年來(lái)，支架成形、機(jī)械取栓、動(dòng)脈溶栓及靜脈溶栓等血管內(nèi)治療取得了迅速發(fā)展，明顯提高了閉塞血管的開(kāi)通率，但仍會(huì)出現(xiàn)死亡〔6〕。本研究探討老年急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇宿州市第一人民醫(yī)院2014年8月至2015年8月收治的119例急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療患者，男68例，女51例，年齡70～87〔平均(78.13±4.56)〕歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行血管內(nèi)治療；②由于腦梗死起病或者短暫性腦缺血發(fā)作入院，經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)，且發(fā)病>6 h；③簽訂知情同意書(shū)者；④經(jīng)宿州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)腫瘤、腦疝形成、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血；②合并肝、肺、腎功能嚴(yán)重異常者；③精神疾病者。

1.2方法

1.2.1血管內(nèi)治療 所有研究對(duì)象于入院后控制血壓，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，術(shù)前進(jìn)行凝血功能和心電圖檢查。血管內(nèi)治療：均行氣管插管全身麻醉，全身肝素化后全腦血管造影，明確阻塞部位，于患者責(zé)任血管近端將導(dǎo)引導(dǎo)管置入，然后于微導(dǎo)絲引導(dǎo)下至閉塞血管遠(yuǎn)端，將SolitaireTM裝置推送至閉塞血管遠(yuǎn)端且超過(guò)血栓部位，在血栓遠(yuǎn)端釋放SolitaireTM FR，支架釋放5～10 min后，通過(guò)利用持續(xù)吸引整體回收微導(dǎo)管和SolitaireTM裝置，一并取出血栓。術(shù)后立即造影顯示大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈，了解血管再通情況。術(shù)后按照患者病情給予低分子肝素抗凝治療，于24～36 h后復(fù)查頭顱CT平掃。

1.2.2調(diào)查資料 包括性別、年齡、吸煙、糖尿病、高血壓、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平變化。LDL-C、HDL-C和CRP水平檢測(cè)：研究對(duì)象均于清晨空腹采集外周靜脈血3 ml，3 000 r/min、離心10 min，置于-70℃保存待測(cè)。

1.3預(yù)后評(píng)價(jià) 隨訪3個(gè)月，預(yù)后采用Rakin神經(jīng)功能評(píng)分給予判定，以Rakin>2分為預(yù)后不良(23例)，以Rakin≤2分為預(yù)后良好(96例)。

1.4觀察指標(biāo) ①觀察術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能缺損程度采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)進(jìn)行評(píng)分；②觀察隨訪3個(gè)月急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療預(yù)后情況；③觀察影響血管內(nèi)治療預(yù)后單因素分析結(jié)果；④觀察影響血管內(nèi)治療預(yù)后多因素Logistic回歸分析。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1各時(shí)點(diǎn)NIHSS評(píng)分比較 術(shù)后3 d〔(10.92±3.24)分〕、術(shù)后1個(gè)月〔(8.42±2.89)分〕和術(shù)后3個(gè)月NIHSS評(píng)分〔(5.49±1.21)分〕均明顯低于術(shù)前〔(19.42±4.57)分，均P<0.05〕，術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月NIHSS評(píng)分明顯低于術(shù)后3 d，且術(shù)后3個(gè)月明顯低于術(shù)后1個(gè)月(均P<0.05)。

2.2影響預(yù)后單因素分析 見(jiàn)表1。預(yù)后不良組與預(yù)后良好組性別、吸煙、糖尿病和HDL-C水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)后不良組年齡≥80歲比例、高血壓患者比例明顯多于預(yù)后良好組，LDL-C和CRP水平明顯高于預(yù)后良好組(均P<0.05)。

2.3影響預(yù)后多因素Logistic回歸分析 見(jiàn)表2。將上述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的單因素納入多因素Logistic回歸，年齡、高血壓、LDL-C和CRP為影響預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

表1 影響老年急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療預(yù)后的單因素分析

表2 影響老年急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

急性缺血性腦卒中主要是由于部分區(qū)域的腦組織供氧、供血不足，造成腦組織壞死、水腫，且由此引起一系列的神經(jīng)功能缺損癥狀〔7〕。若梗死病灶不能于短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)供血，則會(huì)使得缺血半暗帶的細(xì)胞凋亡。研究證實(shí)，降低急性缺血性腦卒中患者死亡率及增加其功能預(yù)后關(guān)鍵主要在于盡早開(kāi)通閉塞血管并恢復(fù)血流再灌注〔8，9〕。以往早期血管開(kāi)通療法以靜脈溶栓等藥物治療為主。但由于大動(dòng)脈閉塞再通比率低及時(shí)間窗嚴(yán)格等原因，僅部分患者能夠獲益，90 d仍有20%左右死亡，致殘率高達(dá)60%以上〔10〕。隨著研究技術(shù)的不斷發(fā)展，急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療可明顯獲益〔11，12〕。本研究采用的血管內(nèi)治療具有以下優(yōu)勢(shì)：使用溶栓藥物少，機(jī)械取栓時(shí)間窗延長(zhǎng)，腦出血發(fā)生率低，且能夠于數(shù)字減影血管造影下檢測(cè)血管再通情況，閉塞血管再通率高。本研究表明，血管內(nèi)治療可明顯改善患者神經(jīng)功能及預(yù)后。

本研究表明，急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療預(yù)后不良受多種因素影響。年齡越大，尤其是80歲以上急性缺血性腦卒中，有較高顱內(nèi)出血發(fā)生率，容易引起預(yù)后不良〔13〕。本研究表明，年齡≥80歲為影響預(yù)后不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓患者血壓越高，病死率越高，遠(yuǎn)期生活能力越差，對(duì)急性缺血性腦卒中預(yù)后具有重要意義。由于長(zhǎng)期血壓上升造成腎、肺、心等靶器官損害，因而發(fā)生嚴(yán)重缺血性腦卒中時(shí)，病死率較高，且會(huì)產(chǎn)生炎癥因子，故而影響缺血性腦卒中預(yù)后。此外，長(zhǎng)期高血壓會(huì)損傷血管內(nèi)皮，動(dòng)脈內(nèi)膜增厚越明顯，動(dòng)脈粥樣硬化越嚴(yán)重，從而造成缺血性腦卒中血管功能儲(chǔ)備越差，致使缺血性腦卒中進(jìn)展〔14〕。本研究表明，預(yù)后不良組高血壓患者明顯多于預(yù)后良好組。LDL-C能夠?qū)⒛懝檀嫁D(zhuǎn)移到肝外組織，使肝外組織的膽固醇水平升高，且有研究顯示，LDL-C水平升高，則會(huì)造成膽固醇沉積于血管內(nèi)壁，從而促成動(dòng)脈硬化，使急性缺血性腦卒中病情加重〔15〕。CRP是非特異性的一種炎癥指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生急性感染、創(chuàng)傷等，則會(huì)使其含量明顯升高。動(dòng)脈粥樣硬化在缺血性腦卒中發(fā)病中扮演重要地位。CRP可通過(guò)補(bǔ)體激活途徑，損傷血管內(nèi)皮，CRP水平越好，動(dòng)脈粥樣硬化和炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重，腦卒中損傷范圍和梗死面積越大，從而促成缺血性腦卒中病情的惡化。本研究表明，CRP水平升高為影響預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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