加味芍藥甘草湯結合康復訓練治療老年腦卒中偏癱的療效及對患者運動功能、生活質量的影響

韓 冰

(秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院內分泌科，河北 秦皇島 066000)

腦卒中患者會遺留不同程度的后遺癥，其中大部分患者易出現以偏癱為主的運動功能障礙，且多伴有認知障礙、感覺障礙及言語功能障礙等，嚴重影響患者運動功能及生活自理能力，降低生活質量，故積極尋求改善腦卒中后偏癱的方法勢在必行。康復訓練的反復進行是現代醫(yī)學治療的基礎方案，有研究表明，70%患者在持續(xù)康復鍛煉1年后均能夠恢復基本生活自理能力〔1〕。但大部分腦卒中偏癱患者，尤其是老年患者的遵醫(yī)行為都不甚理想，且多存在焦慮、抑郁、害怕獨處等負性情緒，極大地影響了康復治療效果。近年來，臨床提倡在康復訓練的基礎上加用中醫(yī)藥方合治之，均取得良好療效〔2〕。本研究采用加味芍藥甘草湯結合康復訓練對老年腦卒中偏癱進行治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年12月至2014年11月于秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院就診的86例老年腦卒中偏癱患者，納入標準：①均符合《各類腦血管疾病診斷要點》中關于腦卒中偏癱的診斷標準，且經頭顱 CT 或MRI等影像學確診；②中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則》腦卒中痰瘀阻證：多見半身不遂，感覺功能障礙，不語或言語蹇澀并伴有氣短，頭暈目眩，舌質黯且苔白微膩，脈弦滑；③年齡60～81歲；④意識清醒，即格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≥10分者；⑤患者均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①經檢查證實存在腦腫瘤、腦外傷及代謝障礙等疾病者；②入組前1個月曾接受過其他臨床藥物試驗者；③既往有腦卒中病史并遺留肢體功能障礙者；④合并嚴重心、肺、腎功能不全或者其他腦血管病變者。對象分組方法采用隨機平行分組，分為對照組(43例)和治療組(43例)。對照組男28例，女15例；年齡60～79〔平均(68.49±6.92)〕歲；病程1～4個月，平均病程為(2.43±1.28)年；病灶位置：左側28例，右側15例；疾病分類：腦出血14例，腦梗死29例。治療組男26例，女17例；年齡61～81〔平均(69.01±7.02)〕歲；病程1～5個月，平均病程為(2.56±1.30)年；病灶位置：左側29例，右側14例；疾病分類：腦出血12例，腦梗死31例。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 入組后對照組接受康復訓練，具體內容如下：①上肢訓練：患者仰臥位或坐位，醫(yī)者指導患者進行手屈肘摸頭頂及雙手交叉握手練習肩臂上舉等訓練，范圍由小到大，循序漸進。②下肢訓練：患者取仰臥位，醫(yī)者輔助患者進行踝關節(jié)背屈、外翻訓練，同時訓練患者下肢控制能力，在維持患足背屈、外翻情況下，醫(yī)者協(xié)助患者進行膝部屈曲、伸展，開始治療時給予較大支持，逐漸運動范圍由小變大，控制好力度，反復練習。③其他輔助療法：矯形器、經皮神經電刺激療法、肌電生物反饋等應用，療程為4 w。在對照組基礎上，治療組加施加味芍藥甘草湯(炒白芍30 g、炙甘草10 g、柴胡10 g、白術10 g、茯苓10 g)治療，水煎取汁300 ml，1劑/d，分3次于餐后1 h服用，療程為4 w。

1.3觀察指標及檢測方法 ①對比兩組臨床療效；②分別于治療前，治療4 w，隨訪第8、16周各行1次美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)、Fugl-Meyer評分(FMA)量表、腦卒中專用生活質量表(SS-QOL)和改良Barthel指數(MBI)評分評估，且均由1位5年以上臨床經驗豐富的康復醫(yī)師完成；③兩組在治療前及治療4 w后抽取晨起空腹外周靜脈血10 ml，靜置20 min后，3 000 r/min離心6 min，分離血清，并置于-40℃保存待測，采取放射免疫法分別測定血清血栓素(TX)A2和前列環(huán)素(PG)I2含量，并計算TXA2/PGI2比值(T/P)，試劑盒均由上海恒遠生物科技有限公司提供。

1.4療效標準 參照《中風病診斷與療效評定標準》〔3〕中制定的療效標準進行評估，分為①顯效：治療后，所有感覺障礙、運動功能障礙等臨床癥狀基本消失，且>30分；②有效：治療后所有癥狀有所改善，SS-QOL評分提高10～30分；③無效：治療后所有癥狀無明顯改善或加重，且SS-QOL評分提高<10分，甚至出現降低?？傆行?顯效+有效。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 對照組顯效13例，有效19例，無效11例；治療組顯效22例；有效18例，無效3例，治療組總有效率(93.02%)顯著高于對照組(74.42%，χ2=5.46,P=0.02)。

2.2兩組NIHSS評分比較 治療前，兩組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療4 w及隨訪8、16 w，兩組NIHSS評分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且治療組均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組NIHSS、FMA評分比較分，n=43)

與本組治療前比較：1)P<0.05，下表同

2.3兩組FMA評分比較 治療前，兩組FMA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療4 w及隨訪8、16 w，兩組FMA評分均較治療前出現明顯升高(均P<0.05)，且治療組均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.4兩組SS-QOL評分比較 治療前，兩組SS-QOL評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療4 w及隨訪8、16 w，兩組SS-QOL評分均較治療前出現明顯升高(均P<0.05)，且治療組均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組SS-QOL、MBI評分比較分，n=43)

2.5兩組MBI評分比較 治療前，兩組MBI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療4 w及隨訪8、16 w，兩組MBI評分均較治療前出現明顯升高(均P<0.05)，且治療組均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表2。

2.6兩組血清因子比較 兩組治療前TXA2、PGI2、T/P水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組PGI2水平均較治療前顯著提高(均P<0.05)，而T/P、TXA2水平則顯著下降(P<0.05)，同時治療組PGI2水平顯著高于對照組(均P<0.01)，T/P、TXA2水平顯著低于對照組(P=0.00)。見表3。

表3 兩組血清因子比較

3 討 論

大部分腦卒中患者均會遺留不同程度的肢體偏癱，由此引發(fā)的嚴重活動受限和疼痛可嚴重影響患者的生活自理能力及生活質量。有文獻〔4，5〕報道，以運動療法為主導的現代康復訓練在改善軀體功能、提高生活自理能力、改善生存質量等方面均可起到重大作用。但在康復過程中患者往往會產生心理、認知及生活自理等方面的問題，加之老年人的疾病應激能力相對較差，且多伴有固執(zhí)、敏感等心理特點，易表現出不配合、逃避訓練等消極態(tài)度，從而影響康復治療效果。因此，如何正確面對并解決心理問題已逐漸成為醫(yī)學界最為關注的話題之一。

既往研究表明，腦卒中屬于急性腦血管意外事件，患者多由健康狀態(tài)突然發(fā)展至部分或完全腦循環(huán)功能障礙〔6〕，伴有不同程度地喪失勞動能力，而由該狀態(tài)再次恢復至健康水平是一個長期、緩慢甚至不可逆轉的過程。在康復過程中，大多數存活患者均具有不同程度的功能障礙，以致生活無法自理，進而造成較大的心理壓力與情感沖擊。中醫(yī)學認為，腦卒中偏癱屬“中風”后“痿痹”范疇，病者以老年人居多，多因病者素體稟賦不足，臟腑功能虛弱，加之情志不暢，以致中氣不足、痰瘀內生，與外感風火互結上擾，閉阻腦脈，日久則成痿痹。該病多為本虛標實，故臨床治之須辨明虛實，以益氣活血、息風化痰、補益肝腎為要。芍藥甘草湯為中醫(yī)酸甘化陰、滋陰潤燥的名方，方中芍藥可起到柔肝益脾之功效，使肝藏血功能正常，則陰血得復；甘草可助脾運，補中緩急。二藥相合可酸甘化陰，使筋脈得到陰津濡潤，則攣急諸證皆平?，F代藥理學證實〔7〕，芍藥的主要活性成分芍藥苷，具有降脂、降血栓、抗氧化、增強認知功能及內皮依賴性舒張血管等諸多功能；甘草是一種常用于消化性潰瘍、皮膚疾病治療的傳統(tǒng)中藥，其可起到抑炎、抗菌、抗氧化、抗細胞凋亡，免疫調節(jié)等作用。Xiao等〔8〕通過采用芍藥甘草湯對雙側頸動脈結扎大鼠進行治療，結果顯示該藥方可抑制絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶磷酸化，阻滯缺血再灌注誘發(fā)的核因子-κB核內表達上調，進而抑制缺血所致的神經炎癥反應，對神經細胞損傷具有一定保護作用。

由于本研究所選對象均為老年患者，常表現情緒低落、不欲飲食、睡眠困難等，其中以情緒低落等心理問題為主，歸屬于中醫(yī)氣郁范疇。脾主升清，二者為氣機升降之樞紐；肝主疏泄，其氣升發(fā)，喜條達而惡抑郁，故而治療氣郁病者，不單需疏肝，亦需健脾〔9〕。本研究在芍藥甘草湯基礎上加用了柴胡、白術、茯苓等，其中柴胡疏肝解郁，白術健脾益氣，茯苓健脾和胃，此三味治氣。當情緒改善，飲食可進，氣血各歸其道，肝脾并調，陰陽自和時，疾病可不治而自愈。本研究顯示，加味芍藥甘草湯結合康復訓練具有良好的腦保護協(xié)同作用，且能夠提高患者肢體運動功能、日常生活能力，改善患者生活質量，考慮這可能與加味芍藥甘草湯具有減輕炎性滲出、解除關節(jié)肌肉局部粘連等作用，促進疾病康復有關。腦卒中偏癱患者普遍伴有明顯的血管內皮功能異常特征，而血液微循環(huán)障礙是導致血管內皮功能障礙的始動因子，且有報道稱〔10〕，TXA2和PGI2是一對重要的縮(舒)血管物質，其在調節(jié)血液微循環(huán)方面扮演重要角色。本研究顯示加味芍藥甘草湯結合康復訓練可糾正TXA2和PGI2之間的失衡，起到改善血液微循環(huán)的作用。

1馮 艷.康復訓練聯(lián)合生物反饋治療對腦卒中偏癱患者下肢功能的影響〔J〕.中華物理醫(yī)學與康復雜志,2013;35(4):317-8.

2劉 冰,劉 洋,王文禹.解痙振癱湯聯(lián)合穴位刺絡治療腦卒中偏癱肢體肌痙攣療效觀察〔J〕.河北醫(yī)學,2014;15(7):1184-7.

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4劉鳳杰,劉 磊,周普成.早期踝背屈訓練結合簡易踝足矯形器對腦卒中后偏癱患者下肢功能的影響〔J〕.中華物理醫(yī)學與康復雜志,2013;35(4):335-6.

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7張 穎,柯尊記,楊 堅,等.芍藥甘草湯及其活性成分的腦保護作用機制研究概述〔J〕.現代生物醫(yī)學進展,2014;14(34):6773-7.

8Xiao L,Wang YZ,Liu J,etal.Effects of paeoniflorin on the cerebral infarction,behavioral and cognitive impairments at the chronic stage of transient middle cerebral artery occlusion in rats〔J〕.Life Sci,2005;78(4):413-20.

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10楊 彬,余麗娟,王 佳,等.全腦缺血/再灌注大鼠皮層PGI2和TXA2時程變化特征〔J〕.中國藥理學通報,2013;29(12):1667-71.