淺論抑郁癥煩躁的證治

劉文軍，嚴 芳

（山西中醫(yī)藥大學，山西太原030024）

煩躁指心中煩悶不安，急躁易怒，甚則手足動作及舉止躁動不寧的表現(xiàn)。據(jù)有關調查表明，煩躁是抑郁癥的常見臨床表現(xiàn)，發(fā)生率在90%以上，主要在檢查時有心神不定、小動作多、不能靜坐、檢查中曾起立、搓手、咬手指、扯頭發(fā)、咬嘴唇等表現(xiàn)，這些表現(xiàn)在抑郁癥中是一種高發(fā)性、難治、慢性易復發(fā)的精神疾病，以顯著而持久的心境低落為主要特征的綜合征。隨著現(xiàn)代社會的快速發(fā)展，人際關系的復雜與競爭的加劇，抑郁癥的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢［1］，給個人、家庭和社會帶來了巨大的損失。中醫(yī)在治療抑郁癥中有著獨特的療效，在針對抑郁癥患者煩躁的治療中亦須審證求因，方可取得良效。

1 病因病機

1.1 病 因

引起煩躁的病因較多，有外邪侵襲入人體導致的煩躁，如《傷寒論》中大青龍湯，“太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！币灿袃纫蛞鸬臒┰?，如七情內傷，導致臟腑功能失調而引起煩躁，“少陰病，吐利，煩躁，四逆者死”。此外《傷寒》中還論述了因誤汗、誤下、誤吐、誤火等屬誤治所致的煩躁，如“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”。

1.2 病 機

胸中熱而不安叫“煩”，手足擾動不寧叫“躁”，臨床中煩與躁常并稱。對于煩躁，有寒熱虛實之別。邪氣結滯于表，或結滯于里或半表半里，氣機不得通達，都可引起煩躁，如大青龍湯、小柴胡湯、大承氣湯等條文中皆有煩躁的論述。有氣機郁滯而化火形成的煩躁，亦有痰熱擾動和瘀熱互結而致的煩躁，還有陰虛陽亢而引起的煩躁，也有陽氣虧虛而不安本位妄動引起的煩躁；此外還有心脾兩虛，心無所主而致神志不寧的煩躁等。

2 辨證分型

從臟腑角度分析，抑郁癥煩躁與心脾肝腎4臟的關系最為密切。臨床中抑郁癥煩躁可分為氣郁化火、心腎陰虛、心脾兩虛、腎陽虧虛4型。

2.1 氣郁化火證

抑郁患者肝氣郁結，氣機不暢，日久化熱，因而會出現(xiàn)煩躁的癥狀，臨床可見急躁易怒，心胸煩熱，口苦口干，胸脅脹滿，或頭痛、目赤、耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結，舌質紅，苔黃，脈弦數(shù)。治療上當遵“氣郁達之”“火郁發(fā)之”之旨，選用疏肝理氣、清瀉郁火方藥，方選丹梔逍遙散加減。

2.2 心腎陰虛證

氣郁化火，日久傷及心腎之陰，陰虛而火旺故煩躁，可見情緒不寧，心悸，眩暈，健忘，失眠，多夢，心煩易怒，口干咽燥，婦女則月經(jīng)不調，舌紅少津，脈細數(shù)等陰虛火旺之癥。治宜滋養(yǎng)心腎、瀉火存陰，方選天王補心丹加減。

2.3 心脾兩虛證

抑郁癥患者多思多憂，常常對于某一件事情或自己的身體都會過度關注和思考。思想長期執(zhí)著于一點，而又思之無果難以決斷，久之則思緒紛紜，陷入難以自拔的惡性循環(huán)中。如張景岳所說“思之無已，則系念不解，神留不散，故氣結也”［2］。憂思傷脾，而脾胃為氣血生化之源，子不足而盜母氣以致心脾兩虛。臨床可見多思善疑，心悸膽怯，失眠健忘，頭暈神疲，面色不華，食欲不振，舌質淡，苔薄白，脈細弱。氣血不足，無以養(yǎng)心，心藏神，心無所養(yǎng)而致神志不寧。故心脾兩虛不僅可見上述諸多癥狀，亦可導致煩躁癥狀的發(fā)生。治宜補益心脾、益氣養(yǎng)血，方以歸脾湯合甘麥大棗湯加減。

2.4 腎陽虧虛證

中醫(yī)的陰陽學說認為積極的、運動的、上升的、向外的、光明的、溫暖的等都屬于陽，而消極的、靜止的、下降的、凝聚的、陰暗的、寒冷的等屬于陰。而郁證患者都有共同的表現(xiàn)：長時間的抑郁情緒、自卑、疲乏、食欲減退、性欲低下、嗜睡無度、懶散惡動、無助、甚至厭世自殺等癥狀都符合陽氣虧虛不能主動的特征。因此近年來一些學者提出了從陽虛角度論治抑郁癥，并取得了較好療效［3］。而一些抑郁癥患者出現(xiàn)的煩躁也符合陽虛的病機。陳亮言：“臟中陽虛，神氣不能固守，故浮越而發(fā)為躁煩。躁出于腎，煩出于心，先躁而后至煩者，腎之神亂而又上干于心也……乃神動其形，故知必死。”清代鄭壽全在《醫(yī)法圓通》中說：“由素體陽衰……其人定見萎靡不振，氣短神衰，時多煩躁。法宜交通上下為主，如白通湯、補坎益離丹之類”［4］。根據(jù)劉德桓觀察，陽虛煩躁的癥狀特點是晝日躁擾不寧，夜則安靜，脈沉細，苔滑潤。這與《傷寒論》提出的“晝日煩躁不得眠、夜而安靜”的干姜附子湯證以及少陰病“煩躁癥”相似，也頗似抑郁癥的晨重暮輕現(xiàn)象。因此，抑郁癥煩躁亦可由陽虛引起，陽氣虧虛不能震懾群陰，虛而不安本位，此時患者多有郁郁寡歡，意志消沉，煩躁不安，畏寒肢冷，大便溏薄，小便清長，舌淡苔白脈沉微或沉遲等癥。治宜溫陽補腎、攝納浮陽，方以溫陽解郁湯加減。

3 典型病例

王某，女，46歲，患者近1年多因工作家庭關系原因引起情緒低落，經(jīng)某醫(yī)院診斷為抑郁癥，治療效果差。最近1 w出現(xiàn)情緒低落加重，言語減少，喜獨處，并時伴煩躁不安?；颊咦杂追A賦較弱，常有畏寒肢冷，腰膝酸軟，夜尿清長，神疲乏力，納食尚可。舌淡苔薄白，脈沉微。診斷治以溫補腎陽、解郁除煩，藥用：制附子（先煎）10 g，桂枝15 g，炙甘草8 g，生姜 10 g，海蛤粉 15 g，砂仁 6 g，巴戟天10 g，仙靈脾 10 g，生白芍 10 g，生龍骨 30 g，生牡蠣30 g。7劑，水煎服。藥后患者情緒趨于好轉，煩躁不安消失，其余諸癥均有減輕。

按語：本案患者自幼稟賦較弱，畏寒怕涼，屬中醫(yī)腎陽虧虛。腎陽不足，由乙癸同源知，腎陽虛者，肝陽亦常有不足，而肝主疏泄的功能正是要靠肝陽的推動而發(fā)揮作用，故疏泄不足出現(xiàn)情緒抑郁。而臟中陽虛，神氣不能內守，發(fā)越于外出現(xiàn)煩躁不安的癥狀。治宜溫補腎陽、解郁除煩。方以補坎益離丹加減，制附子、桂枝溫腎散寒，巴戟天、仙靈脾溫補腎陽，取海蛤粉之咸以補腎，使腎陽復而有所依；以白芍之味酸，補陰血以戀陽，以龍骨牡蠣之重鎮(zhèn)，收斂浮越之虛陽，甘草、生姜、砂仁調中。全方以溫補為主，使陽氣復而取效。

4 討 論

由于煩躁一癥在抑郁癥患者中非常常見，或在抑郁癥病程中的某些階段患者的煩躁癥狀會尤為明顯，嚴重影響著自身和家人的生活質量，因此對抑郁癥煩躁一癥的研究很有必要，而通過對抑郁癥煩躁一癥的研究亦可窺探到抑郁癥病機所在和病人病情的變化。臨床中引起煩躁的原因很多，不可單純地歸于陰虛或火熱，抑郁癥中心脾兩虛和腎陽虧虛也可引起煩躁，但關于這方面的論述尚少。臨證時當四診相參，準確辨證論治，提高臨床療效。