1例腎病綜合征合并營養(yǎng)不良性大皰的循證護理體會*

玄燕華

(泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000)

腎病綜合征(NS)簡稱腎病，是一組多種原因所致腎小球基底膜通透性增高，導致血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)自尿丟失引起的臨床綜合征。臨床具有四大特點：大量蛋白尿，低蛋白血癥，高膽固醇血癥及明顯水腫[1]。常見并發(fā)癥有感染、血液高凝狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂及血栓形成。腎病患兒由于蛋白質(zhì)從尿中丟失，導致蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，水腫，免疫功能低下，以及糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑應用等因素極易罹患各種感染。如果發(fā)生皮膚感染，非常不易愈合。本例腎病綜合征患兒雙下肢水腫明顯，被蚊蟲叮咬后導致雙足營養(yǎng)不良性大皰。為了尋求適宜的皮膚護理方法，筆者充分評估了患兒病情及護理風險，采取循證護理方法：提出問題，檢索文獻，并根據(jù)患兒具體情況制定合理的護理方案，取得了很好的臨床效果。經(jīng)過12天的精心治療與護理，患兒足部大皰愈合，腎病好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患兒，男，3歲5個月，主訴因水腫半月余于2017年8月1日入院，發(fā)病以來無發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛，尿液淡黃色，可見泡沫，無肉眼血尿。面部及眼瞼浮腫明顯,雙下肢凹陷性水腫，雙足可見數(shù)個液性大皰，內(nèi)容物稍渾濁，部分基底稍紅，大者直徑約2 cm，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)活動受限。血常規(guī)：WBC10.85×109/L、N57.9%、L20.4%、PLT496×109/L；血沉：62 mm/h；肝功：總蛋白42.6 g/L，白蛋白21.9 g/L；血脂：總膽固醇9.77 mmol/L,甘油三脂2.29 mmol/L；腎功：尿素5.02 mmol/L，肌酐42.1 μmol/L,尿酸437 μmol/L；D-二聚體5.48 mg/L；尿常規(guī)：尿蛋白3+，鏡檢紅細胞120/HP。24 h尿量850 ml,24 h尿蛋白定量3580 mg；入院血壓124/92 mmHg,診斷為“腎病綜合征”。

2 治 療

完善各項輔助檢查，給予靜滴抗生素控制感染，右旋糖苷40氯化鈉擴容、降低血液粘滯性，改善腎功能?？诜渎揉玎?、螺內(nèi)酯利尿，依那普利降壓，阿魏酸哌嗪抗凝，首起潑尼松15 mg bid。請皮膚科會診，建議足部大皰外用莫匹羅星軟膏、丁酸氫化考的松軟膏預防感染。

3 護 理

3.1病情觀察 每日密切觀察患兒雙下肢水腫是否減輕，面部及眼瞼浮腫改善情況，足部大皰有無破潰，全身有無皮疹和出血點，是否有陰囊水腫，觀察尿液的顏色及性狀，每天測量并記錄患兒血壓、體重、腹圍，嚴格記錄24 h尿量。

3.2預防感染 感染是腎病最常見的并發(fā)癥，由于明顯水腫，機體免疫功能低下，所以極易發(fā)生各種感染。因此除針對性地控制感染之外，應給予患兒保護性隔離，盡量與其他病種的患兒分開安置，病室每日空氣消毒，外出時佩戴口罩。護士在治療過程中必須嚴格無菌技術(shù)操作，并認真做好患兒皮膚護理、口腔護理以及加強營養(yǎng)攝入，提高患兒機體抵抗力[2]。及時為患兒加減衣物，適當保暖，預防感冒。

3.3足部皮膚護理 (1) 大皰抽液：患兒足部水皰較大，部分小水皰連合成片，對于未破潰的水皰，用碘伏徹底消毒局部皮膚，用5號無菌針頭自水皰底部刺破，用棉簽適當壓迫，讓水皰內(nèi)的液體全部流出，并保留水皰處的皮膚，涂抹莫匹羅星軟膏預防感染，丁酸氫化考的松軟膏外用，起到保護皮膚的作用。抽出的皰液做細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，結(jié)果顯示，皰液經(jīng)培養(yǎng)無敏感菌生長。

(2)暴露療法：患兒雙足水皰及破損，如用敷料覆蓋，會摩擦水皰引起破潰，造成皮膚破損面積進一步擴大；而且患處皮膚滲出較多，如用敷料覆蓋，更容易造成細菌滋生，引起皮膚感染[3]。因此，采取暴露療法，使患處皮膚完全暴露于空氣中，并保持局部干燥，有利于破損皮膚結(jié)痂，促進創(chuàng)面早日愈合。

3.4避免皮膚再損傷 保持皮膚干燥、清潔，適當限制患兒活動，給患兒穿寬大、棉質(zhì)柔軟的衣服，暫時不穿鞋襪，切勿下地活動?；純弘p下肢水腫，如長期處于臥位，容易造成壓力傷及皮膚再損傷，應每2 h給患兒更換臥位1次，每天更換床單，以保證床單位整潔、干燥、無渣屑。更換臥位時要動作輕柔，由護士將患兒抱起，轉(zhuǎn)換體位后，輕輕放下，以防止擠壓水皰及破損處的皮膚。給患兒勤剪指甲，囑其勿抓傷皮膚。采用靜脈留置針進行靜脈輸液，以減少穿刺的痛苦。留置針穿刺成功后用無菌透明敷貼無張力黏貼固定，外用彈力繃帶纏繞，松緊適宜，密切觀察穿刺部位的皮膚，以免造成壓力傷。

3.5飲食護理 腎病綜合征的患兒，大量血漿蛋白從尿中排出,導致低蛋白血癥。因此在無腎功能衰竭時,應給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食1～1.5 g/kg·d),如魚、蛋、乳類和肉類等，有助于緩解低蛋白血癥。宜選用以動物蛋白為主的優(yōu)質(zhì)蛋白[4]。還應嚴格限制食鹽的攝入量，每日的攝入量不應超過2 g，禁食腌制食品。此外，應補充鐵、鈣、鋅等微量元素及維生素D制劑等。

3.6觀察藥物的治療效果及副作用 (1)治療腎病綜合癥需要大劑量應用糖皮質(zhì)激素。激素的應用可導致患兒滿月臉、肥胖、多毛、痤瘡等現(xiàn)象。在治療前需要向家長及年長的患兒做好解釋與疏導，以取得配合。在激素治療過程中應密切觀察患兒有無嘔血、黑便等消化系統(tǒng)的出血癥狀，注意血壓、體溫有無異常。大量應用激素還會引起骨質(zhì)疏松，要注意患兒安全，避免跌倒造成骨折。

(2)因患兒水腫較嚴重，應用利尿劑時要特別注意患兒的血壓變化。

(3)應用抗凝藥物能改善腎病綜合征的臨床癥狀，本例患兒服用阿魏酸哌嗪抗凝，要觀察有無出血傾向。

3.7健康指導 出院時指導家長給患兒保持皮膚清潔，勤換衣物，勞逸結(jié)合，堅持合理飲食，防止受涼、感冒，避免帶患兒去人員密集場所，以免增加感染的機會。定期門診復查，監(jiān)測血象、肝腎功能變化。指導遵醫(yī)囑用藥的重要性，切勿自行減量或停用，避免副作用發(fā)生。

4 討 論

小兒腎病綜合征病程長、易反復，單純依靠住院治療，很難治愈。多數(shù)患兒需要接受長期、有效的家庭治療，才能顯著提升治療效果[5]。因此，相關(guān)的護理工作尤為重要。本例腎病綜合征患兒合并營養(yǎng)不良性大皰，在護理過程中，護理人員結(jié)合患兒情況，采取循證護理的方法，查閱文獻，咨詢專家，實施了全面護理與局部皮膚護理并行，促進受損皮膚盡早修復，取得了較好的效果。