急性髓系白血病M3型合并腦出血患者的護(hù)理

荊 潔，劉曉紅，葛玲玲，上官秀，荊文慧

［作者單位］266071山東青島，原解放軍401醫(yī)院腦外科（荊潔，劉曉紅，葛玲玲，上官秀），骨二科（荊文慧）

腦出血是白血病患者嚴(yán)重并發(fā)癥，具有病情重、難治愈、死亡率高等特點(diǎn)，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一［1］。臨床上以急性腦血管疾病為首發(fā)表現(xiàn)的急性白血病較為少見(jiàn)［2］，常被臨床醫(yī)師忽視，從而延誤診治。2017－12－27筆者所在科收治1例以急性腦出血為首發(fā)表現(xiàn)的急性髓系白血病M3型患者，通過(guò)對(duì)白血病、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱壓、抗炎、手術(shù)等綜合性治療，患者病情平穩(wěn)，于2018－02－02出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，22歲。因“頭暈1 d，肢體無(wú)力5 h”于2017－12－27，10：12入院。入院后行顱腦 CT 檢查提示右側(cè)頂葉腦出血，懷疑血管畸形出血，為求進(jìn)一步診治，急診行腦血管造影術(shù)，未見(jiàn)明顯異常。給予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抑制胃酸分泌以及成分輸血等治療。住院期間查血常規(guī)示：白細(xì)胞4.80×109/L、單核細(xì)胞百分比42.1%、血紅蛋白59 g/L、血小板8×109/L；查骨穿后考慮骨髓系白血?。∕3）。2017－12－28為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入血液科，接受原發(fā)病、抗炎、脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療。2017－12－29因出血量進(jìn)一步增多導(dǎo)致昏迷?；颊咭庾R(shí)障礙逐漸加重伴有呼吸困難，氧飽和度下降至70%。床邊胸片提示：肺部感染。為求進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療，于2017－12－29轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)進(jìn)行白血病、抗炎、脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療?；颊呱w征逐漸平穩(wěn)，于2018－01－10轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科在全麻下行氣管切開術(shù)+右側(cè)頂枕部開顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)+左側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)，術(shù)后給予消炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱壓、治療白血病等對(duì)癥處理?；颊卟∏橹饾u平穩(wěn)，給予糾正白血病藥物治療后血小板及白細(xì)胞數(shù)值明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)血液科會(huì)診，考慮骨髓系白血病（M3）恢復(fù)?；颊呱w征平穩(wěn)，自主呼吸，骨窗張力中等，痰量較前減少，體溫36.5℃左右，于 2018－02－02出院。

2 護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理白血病病程短、發(fā)病急、死亡率高，加之腦出血這一嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者及家屬帶來(lái)相當(dāng)大的心理壓力。常表現(xiàn)出懷疑、焦慮、悲觀、恐懼、絕望等負(fù)性心理情緒，給疾病的治療帶來(lái)負(fù)面影響［3］。護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解患者及家屬的心理狀態(tài)，針對(duì)性地實(shí)施心理護(hù)理措施，改善患者及家屬心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高治療和護(hù)理效果。

2.2 病情觀察嚴(yán)密觀察患者體溫、心率、呼吸、血壓變化，觀察口腔、鼻腔、皮膚有無(wú)出血，以及肺部等部位有無(wú)感染征象，有無(wú)貧血加重的征象及昏迷等顱內(nèi)出血征象。

2.3 一般護(hù)理保證休息與睡眠，做好保護(hù)性隔離，保持病室空氣清新，注重開窗通風(fēng)，病房紫外線空氣消毒2次/d，地面用1000 mg/L含氯制劑擦拭3次/d，物體表面及各種儀器均用消毒液按要求嚴(yán)格擦拭［4］，減少或避免探視。飲食搭配要合理、衛(wèi)生，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，給予易消化、高蛋白、高維生素、高熱量飲食，維持水、電解質(zhì)平衡，飲食不宜太熱、太硬，以免引起出血。

2.4 原發(fā)疾病治療與護(hù)理根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案?；熎陂g，密切監(jiān)測(cè)患者血象、骨髓象變化。密切觀察有無(wú)出血傾向，在特殊情況下如患者合并有嚴(yán)重感染、體溫＞38.5℃、血小板消耗過(guò)快等癥狀，血小板輸注閾值為15×109/L或更高，此時(shí)應(yīng)及時(shí)輸注血小板［5］。若貧血明顯則給予輸血或血漿，以提高機(jī)體抵抗力。出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)值的變化，應(yīng)及時(shí)查明感染部位，必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇有效抗生素治療?；熎陂g注意觀察尿液、大便及嘔吐物顏色及量的變化，主動(dòng)及時(shí)收集標(biāo)本以備化驗(yàn)，定期檢查尿常規(guī)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿酸性腎病及消化道出血。合理選擇靜脈通路，保持靜脈輸液通暢，避免化療藥物外滲，并觀察藥物的不良反應(yīng)。

2.5 顱腦手術(shù)護(hù)理

2.5.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前向患者家屬講解手術(shù)目的及意義，消除其焦慮、恐懼心理，達(dá)到配合手術(shù)及做好術(shù)后護(hù)理的目的；按手術(shù)常規(guī)做好各項(xiàng)術(shù)前檢查及留置導(dǎo)尿、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、建立靜脈通道等術(shù)前準(zhǔn)備。

2.5.2 術(shù)后護(hù)理 （1）嚴(yán)密觀察病情變化：監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)、瞳孔及肢體活動(dòng)情況的變化，并做好護(hù)理記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血及腦疝先兆；（2）體位護(hù)理：全麻術(shù)后給予去枕平臥6 h，之后抬高床頭15～30°，利于靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；（3）頭部引流管護(hù)理：按無(wú)菌操作原則更換頭部刀口敷料1次/d，密切觀察刀口敷料滲血滲液情況，保持敷料干燥整潔，保持引流管固定通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。翻身及外出檢查搬運(yùn)時(shí)先夾閉引流管并妥善固定，防止引流液倒流，禁止?fàn)坷鞴芑蛟斐煞怯?jì)劃外拔管。引流管外接口操作應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌，防止顱內(nèi)感染。

2.6 并發(fā)癥防治與護(hù)理（1）預(yù)防褥瘡：保持床單位整潔干燥，翻身扣背1次/1 h，側(cè)臥位時(shí)采用30°翻身斜側(cè)位，骨隆突處皮膚給予賽膚潤(rùn)涂抹［6］；（2）防治肺部感染：特別注意呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度的變化，口腔護(hù)理2次/d，動(dòng)作輕柔，嚴(yán)密觀察口腔內(nèi)有無(wú)異常，及時(shí)清除口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)氣道濕化，做好氣管切口及氣管套管護(hù)理；（3）預(yù)防下肢深靜脈血栓：避免下肢靜脈穿刺尤其是反復(fù)穿刺。生命體征平穩(wěn)后可以進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每日家屬幫助患者腿部做折屈、背屈，足踝關(guān)節(jié)做旋轉(zhuǎn)活動(dòng)30次/組，6組/d，由足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動(dòng)按摩比目魚肌、腓腸肌30 min/次，3次/d［7］，人為形成壓力梯度促進(jìn)血液回流。雙下肢還可采用下肢循環(huán)促進(jìn)裝置有效預(yù)防靜脈血栓形成；（4）預(yù)防肛周皮炎：保持大便通暢，避免便秘及肛裂的發(fā)生，每次便后用溫水清洗肛門，柔軟紙巾輕輕擦干。發(fā)現(xiàn)肛周皮膚紅腫可用康樂(lè)保造口護(hù)膚粉和3M液體敷料聯(lián)合應(yīng)用；（5）預(yù)防泌尿系感染：留置導(dǎo)尿須嚴(yán)格無(wú)菌，用0.5%碘附尿道口消毒2次/d，按時(shí)更換引流袋，必要時(shí)給予膀胱沖洗。

綜上所述，臨床上急性白血病以突發(fā)意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)障礙、言語(yǔ)不清等腦血管疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為起病方式的病例較少，出現(xiàn)以上癥狀常被誤診為急性腦血管疾病而入住神經(jīng)科，易誤診而耽誤治療。通過(guò)對(duì)該患者的護(hù)理，首先提醒醫(yī)護(hù)人員對(duì)首發(fā)表現(xiàn)不要掉以輕心，對(duì)疑問(wèn)需要做進(jìn)一步檢查明確診斷。其次，白血病患者及家屬易出現(xiàn)不良心理狀態(tài)，及早發(fā)現(xiàn)并給予心理疏導(dǎo)與護(hù)理，使其保持良好的心態(tài)配合治療。急性白血病合并腦出血病情發(fā)展迅速，早期病死率高，該患者合并肺部感染嚴(yán)重并發(fā)癥，通過(guò)醫(yī)護(hù)密切配合，多學(xué)科通力合作，合理安排手術(shù)時(shí)機(jī)，嚴(yán)密觀察患者的病情變化，做好并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理，及時(shí)提供并落實(shí)好針對(duì)性的治療護(hù)理方案對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸都具有相當(dāng)重要的意義。