留置尿管相關(guān)性尿路感染的易感因素及預(yù)防護(hù)理研究

劉 敏, 吳路遙

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院 江蘇, 無錫, 214023)

導(dǎo)尿管留置引起的尿路感染又稱導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染(CAUTI), 是指患者拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)或留置導(dǎo)尿管后發(fā)生的泌尿系感染[1]。Leone[2]研究指出，尿路感染發(fā)生率占全部院內(nèi)感染的35%～50%。中國尿路感染率為20.8%～31.7%, 僅次于呼吸道感染[3], 成為醫(yī)院感染最常見的類型之一。CAUTI 在美國衛(wèi)生保健相關(guān)感染體系中感染率高達(dá)34%, 其中80%尿路感染是由留置導(dǎo)尿引起[4]。CAUTI的發(fā)生不僅增加患者痛苦，而且延長患者住院時間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并不同程度影響預(yù)后。因此，降低CAUTI發(fā)生率是目前臨床需要解決的問題，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該引起重視。本研究對患者留置尿管CAUTI預(yù)防及護(hù)理進(jìn)行綜述，為降低臨床上CAUTI發(fā)生率提供參考。

1 CAUTI感染途徑

1.1 腔外途徑

腔外途徑主要是指留置尿管時細(xì)菌在尿道口的污染和定植，細(xì)菌由尿道口入侵并粘附于尿路上皮及導(dǎo)尿管表面，與導(dǎo)尿管表面的粘液形成細(xì)菌性生物膜及導(dǎo)尿管包殼，并沿著這種粘液上行，引起膀胱內(nèi)感染[5]。此外，接管處密閉性能不好、引流袋污染、醫(yī)護(hù)人員無菌操作不嚴(yán)或未正確洗手等原因，使細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)尿管腔逆行進(jìn)入膀胱引起腔內(nèi)感染。最后，操作中未經(jīng)徹底消毒或又將污染的導(dǎo)尿管插入膀胱。也是導(dǎo)致CAUTI感染的重要途徑。研究[6]發(fā)現(xiàn)，大約70%的女性是經(jīng)腔外途徑感染CAUTI。

1.2 腔內(nèi)途徑

逆行感染是留置導(dǎo)尿不容忽視的問題。Nickel[7]研究發(fā)現(xiàn), 34%CAUTI與腔內(nèi)感染有關(guān)，實(shí)驗(yàn)證實(shí)細(xì)菌在導(dǎo)尿管腔內(nèi)上行移動速度比腔外快，這提示醫(yī)護(hù)人員要注意和重視腔內(nèi)感染。腔內(nèi)感染多來至于外部[8], 主要由密閉系統(tǒng)遭到破壞以及引流袋污染所致。因此，留置導(dǎo)尿期間盡量避免導(dǎo)尿管末端與集尿袋接頭處分離，放尿時注意無菌操作，保護(hù)引流袋不被污染，盡可能減少腔內(nèi)途徑感染，從而在一定程度上降低CAUTI的發(fā)生率。

2 CAUTI易感因素

2.1 年齡、性別因素

50歲以上患者由于年齡增大，各個器官免疫系統(tǒng)功能逐漸下降[9], 使用導(dǎo)尿管會破壞患者皮膚正常粘膜防御能力，因此容易發(fā)生尿路感染。女性患者由于尿道比男性短，且尿道口臨近陰道口與肛門，易被細(xì)菌污染，容易出現(xiàn)逆行感染，在經(jīng)期、更年期也容易造成逆行感染。此外，女性妊娠時會導(dǎo)致輸尿管口變得松弛，擴(kuò)張更大，尿液排出速度變緩，更容易發(fā)生上行感染[10]。

2.2 操作因素

研究[11]發(fā)現(xiàn)，直接或間接經(jīng)手傳播病原菌導(dǎo)致的感染占醫(yī)院感染的30%, 這就說明手衛(wèi)生對于預(yù)防感染具有重要作用。置管及尿管在護(hù)理過程中手衛(wèi)生落實(shí)不到位、會陰部皮膚消毒不徹底、操作過程中無菌觀念不強(qiáng)導(dǎo)尿用物被污染，可使細(xì)菌沿導(dǎo)尿管和尿道間隙上行并定植膀胱造成尿路感染[12]。導(dǎo)尿管在插入過程中損傷尿道粘膜，尤其是前列腺增生的患者，強(qiáng)行插入極易引起黏膜損傷，導(dǎo)致刺激性炎癥反應(yīng)，增加感染率。

2.3 導(dǎo)尿管及集尿袋材質(zhì)因素

研究[13]發(fā)現(xiàn)，使用硅膠導(dǎo)尿管感染率明顯低于使用乳膠導(dǎo)尿管及橡膠導(dǎo)管患者。橡膠導(dǎo)尿管發(fā)生尿道炎者22%, 而硅膠導(dǎo)尿管僅為2%。康樂?？稻S抗反流尿袋內(nèi)置抗反流閥裝置，可防止尿液反流，有效避免逆行感染?？禈繁？稻S抗反流尿袋與一次性普通集尿袋比較，管徑較大，質(zhì)地較硬，可抗扭結(jié)，確保引流通暢，更換時間7 d, 一次性普通引流袋需要每天更換[14], 不提倡頻繁更換導(dǎo)尿管[15]。在更換過程中不僅增加污染機(jī)會，而且容易增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.4 留置尿管時間

張慧琳[16]研究發(fā)現(xiàn)，留置導(dǎo)尿時間與CAUTI的發(fā)生呈正比。插管當(dāng)日尿路感染率為0, 第3天感染率為26.7%, 第7天感染率為66.7%, 第10天感染率高達(dá)93.3%。結(jié)果顯示，留置時間越長，感染率越高。長期留置導(dǎo)尿管表面會生長生物膜，為微生物、有機(jī)物以及無機(jī)物聚集、繁殖形成的微菌落[17]。細(xì)菌生物膜是導(dǎo)致尿路感染的主要原因，最理想的方法是避免尿管生物膜的形成[18], 患者一旦出現(xiàn)生物膜感染癥狀，應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管，若需要留置尿管，重新更換導(dǎo)尿管。留置導(dǎo)尿管>28 d患者尿管易結(jié)殼，發(fā)生率達(dá)50%, 可導(dǎo)致導(dǎo)尿管堵塞、漏尿、感染、發(fā)熱、拔除困難甚至膀胱結(jié)石等嚴(yán)重并發(fā)癥[19]。

2.5 膀胱沖洗因素

留置導(dǎo)尿管路是一個相對密閉的系統(tǒng)，膀胱沖洗時密閉性被破壞，并損失表面的黏膜，細(xì)菌脫落后容易感染[20]。沖洗時引流管與尿管接頭處分離、消毒不嚴(yán)、無菌觀念不強(qiáng)，接頭處易被污染導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入膀胱。據(jù)報道[21], 沖洗液的選擇、溫度、沖洗速度、頻率對發(fā)生尿路感染均會有顯著影響。

2.6 抗生素不合理使用

徐敏等[22]認(rèn)為，長期預(yù)防性使用抗生素能夠增加真菌性尿路感染率?？股夭缓侠硎褂檬轻t(yī)院感染的主要原因，常導(dǎo)致尿液中大量耐藥菌株的產(chǎn)生[23]。岳素琴等[24]調(diào)查233例尿路感染病例，患者感染前91.4%使用抗生素，真菌感染占院內(nèi)尿路感染的第2位，說明廣譜抗生素的長期應(yīng)用不能預(yù)防尿路感染，可引起二重感染。

2.7 患者自身基礎(chǔ)疾病

伴有基礎(chǔ)疾病患者，如心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、合并腎病、糖尿病等，自身抵抗力差，加之糖尿病患者在高血糖狀態(tài)下，白細(xì)胞吞噬功能下降，而糖尿又是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，所以細(xì)菌感染率增加[25]。

3 CAUTI預(yù)防及護(hù)理

3.1 CAUTI的預(yù)防

3.1.1 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作: 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手清潔及消毒，按七部洗手法。置管時提供最大無菌屏障，并始終保持一個無菌區(qū)域，不慎污染應(yīng)及時更換，切忌將拔出的導(dǎo)尿管重新插入，以免感染。

3.1.2 規(guī)范導(dǎo)尿技術(shù): 導(dǎo)尿前首先徹底清洗患者會陰部，特別是大小便失禁者，反復(fù)沖洗以減少微生物的數(shù)量。嚴(yán)格按照導(dǎo)尿術(shù)操作技術(shù)插入尿管，動作應(yīng)輕柔，避免用力過快或過猛損傷尿道黏膜而增加感染機(jī)率。導(dǎo)管插入深度適宜，男性插入20～22 cm, 女性插入4～6 cm, 插入后，向水囊注入10～15 cm滅菌注射用水。女性患者注意區(qū)分尿道口和陰道口，防止誤插入陰道，增加患者痛苦及感染率。保持尿道口清潔，預(yù)防感染。

3.1.3 選擇合適型號及材質(zhì)的導(dǎo)尿管、集尿袋: 根據(jù)患者性別、年齡選擇合適導(dǎo)尿管，成年男性一般用F14-18, 女性用F16-18 。選擇尿管過細(xì)容易發(fā)生漏尿，尿道口持續(xù)處于潮濕，易滋生細(xì)菌; 尿管過粗，置管過程中容易損傷尿道黏膜。目前，廣泛采用氣囊硅膠導(dǎo)尿管，對皮膚黏膜刺激性小。朱禮坤等[26]提出，應(yīng)用康樂?？稻S抗反流尿袋的泌尿外科患者術(shù)后7 d尿管內(nèi)菌尿率僅為8.06%, 具有良好的預(yù)防尿路感染的效果。

3.1.4 嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，盡量縮短留置導(dǎo)尿管的時間: 每日評估留置導(dǎo)尿的必要性，不需要時盡早拔除導(dǎo)尿管。對于尿失禁患者，重視患者心理護(hù)理，耐心訓(xùn)練患者自行排尿。不能自行排尿時，女性尿失禁患者可用尿不濕，男性患者采用尿袋或保鮮袋接尿，對于已留置導(dǎo)尿患者，盡量縮短留置導(dǎo)尿時間。研究[27]結(jié)果顯示，膀胱充盈時拔管比空虛時拔管有利于患者自行排尿盡早恢復(fù)，可降低尿管的復(fù)插率，對預(yù)防院內(nèi)泌尿系感染有積極作用。

3.1.5 保持導(dǎo)尿管裝置的密閉性: 保持集尿袋密閉性，降低尿管與集尿袋接頭的分離頻率，是預(yù)防腔內(nèi)感染途徑逆行感染的關(guān)鍵。近年來，對于膀胱沖洗有很大爭議，陸彩萍等[28]指出，留置導(dǎo)尿管10 d后膀胱沖洗尿路感染率與每周膀胱沖洗尿路感染率比較，感染率隨沖洗次數(shù)增多而升高。郭春蓮等[29]報道，應(yīng)盡量避免膀胱沖洗，以免破壞管路密閉性。膀胱沖洗可增加膀胱負(fù)擔(dān)，造成損傷，增加感染機(jī)會。研究[29]證實(shí)，用硅膠管導(dǎo)尿，保持通暢的密閉系統(tǒng)且每周更換1次集尿袋，不實(shí)施膀胱沖洗，是預(yù)防尿路感染的有效措施。

3.1.6 避免或減少膀胱沖洗: 現(xiàn)不主張進(jìn)行膀胱沖洗，更不主張使用具有抗菌藥物能力的藥物沖洗膀胱，避免產(chǎn)生耐藥菌并發(fā)生感染[30]。

3.1.7 嚴(yán)格控制用藥: 慎用廣譜抗生素，盡量控制或避免使用預(yù)防性藥物，因抗生素非但不能預(yù)防感染，反而加重醫(yī)院尿路感染。掌握給藥方法和時間，盡量縮短用藥時間，避免造成細(xì)菌耐藥、菌群失調(diào)，增加二重感染的危險。及時進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物，才能降低留置尿管導(dǎo)致的尿路感染率[31]。

3.1.8 護(hù)士注重與患者家庭之間的合作: 國外學(xué)者[32]提出，護(hù)士與患者家庭之間建立伙伴關(guān)系模式，有益于CAUTI的預(yù)防。許婷等[33]對院外留置導(dǎo)尿管患者實(shí)施家庭隨訪指導(dǎo)，導(dǎo)尿管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。故護(hù)理團(tuán)隊?wèi)?yīng)與家庭照顧者成為護(hù)理合作伙伴，開通網(wǎng)絡(luò)居家護(hù)理平臺，架起一座護(hù)理專業(yè)人員與患者及家屬之間的橋梁，共同提高患者護(hù)理質(zhì)量。

3.2 CAUTI護(hù)理

3.2.1 心理護(hù)理: 留置導(dǎo)尿前耐心向患者解釋，讓患者了解操作過程，消除顧慮，積極配合，從而減輕尿管插入的不適感，使操作順利進(jìn)行。

3.2.2 飲水、排尿護(hù)理: 鼓勵患者多飲水，飲水量1 500～2 000 mL/d, 保持尿量>1 500 mL/d, 以達(dá)到生理性沖洗膀胱的目的。協(xié)助患者經(jīng)常更換體位，防止尿液沉淀、結(jié)晶及結(jié)石等形成。

3.2.3 尿道口護(hù)理: 留置導(dǎo)尿患者個人衛(wèi)生對預(yù)防感染的發(fā)生十分重要。黃琨[34]系統(tǒng)評價表明，消毒液消毒尿道口與非消毒液清洗尿道口等日常護(hù)理比較，并不能更有效地預(yù)防CAUTI。桑影[35]研究發(fā)現(xiàn)，采用38～40 ℃溫開水清洗尿道口對尿道無明顯不良反應(yīng)，且不會刺激皮膚，并且能減少尿道感染。但是，大便失禁患者清洗以后還需消毒。男性自尿道口、龜頭向外清洗，注意洗凈包皮及冠狀溝。女性先清洗外陰，從上至下，由內(nèi)向外，然后清洗尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后清洗會陰、肛門。對于體質(zhì)虛弱，全身情況差長期留置導(dǎo)尿的易感患者，女患者可采用PVP碘伏擦拭外陰和尿道口，男患者用PVP碘伏擦拭尿道口、龜頭及包皮，每日2次，保持尿管的清潔無菌。

3.2.4 保持導(dǎo)尿管通暢: 注意觀察尿液顏色、性質(zhì)、尿量，避免導(dǎo)尿管受壓、扭曲、折疊。高舉平臺固定法固定尿管予大腿外側(cè)，預(yù)防局部壓瘡，防止?fàn)坷鹉虻鲤つp傷，增加感染機(jī)會。

3.2.5 保持患者個人和環(huán)境衛(wèi)生: 做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持患者皮膚、會陰部及床單清潔，床單隨臟隨換，減少細(xì)菌繁殖。注意增加營養(yǎng)，提高機(jī)體體抗力。保持病房空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每周用循環(huán)風(fēng)紫外線消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒。

3.2.6 更換留置尿管的護(hù)理: 按尿液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，選擇敏感的抗生素沿著尿管注入膀胱，然后輕輕向外撤除尿管，使藥液在尿管向外撤過程中部分帶入尿道[36]。張張等[37]提出長期留置導(dǎo)尿者2周更換1次導(dǎo)尿管，更換導(dǎo)尿管應(yīng)在拔除尿管3～4 h后行導(dǎo)尿術(shù)。在嚴(yán)格無菌操作下，沾上敏感抗生素，將導(dǎo)尿管輕輕插入膀胱，再次進(jìn)行尿道消毒。

3.2.7 訓(xùn)練自主膀胱功能: 白天每2 h開放1次尿管，可根據(jù)患者飲水量、尿意及膀胱充盈來決定放尿時間，開放時間可彈性固定，放尿時讓患者參與排尿，以訓(xùn)練患者自主排尿功能，以后逐漸延長排尿時間，并訓(xùn)練盆底肌，以促進(jìn)排尿功能的恢復(fù)。夜間睡眠時開放夾管，以免影響患者睡眠質(zhì)量。

3.2.8 引流袋護(hù)理: 康樂?？稻S抗反流集尿袋可防止尿液逆流，每周更換1次，更換時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。

3.2.9 避免醫(yī)源性感染: 醫(yī)務(wù)人員在與患者護(hù)理部位接觸時要戴無菌手套或快速免洗手消毒液洗手，避免交叉感染。

4 小 結(jié)

導(dǎo)尿是引起尿路感染的主要因素，應(yīng)嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征。對于留置導(dǎo)尿患者，減少和防治CAUTI是目前臨床工作的重點(diǎn)，護(hù)理人員應(yīng)針對CAUTI危險因素，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，規(guī)范操作技術(shù)，并在患者留置導(dǎo)尿期間做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。目前，國內(nèi)臨床對于預(yù)防CAUTI已經(jīng)趨于成熟并取得良好的成效，但對于長期留置導(dǎo)尿者，尚未重視護(hù)士與患者家庭之間的合作來預(yù)防CAUTI的發(fā)生。因此，護(hù)理人員不僅應(yīng)做好院內(nèi)感染預(yù)防，還應(yīng)利用微信平臺、居家護(hù)理做好延伸護(hù)理，提高患者自我護(hù)理及家庭護(hù)理能力。

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