2例瑞莫杜林治療結(jié)締組織病合并肺動脈高壓的護(hù)理

丁 金, 王 嬙, 丁 玉

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科, 江蘇 南京, 210029)

肺動脈高壓(PAH)是以肺血管阻力進(jìn)行性增高為主要特征，最終導(dǎo)致右心衰竭和過早死亡的一組疾病[1]。該病是結(jié)締組織疾病并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)非特異性、進(jìn)展快、發(fā)病機(jī)制不明、治療困難、病死率高，PAH的出現(xiàn)往往提示預(yù)后不良[2]。重度PAH合并心功能衰竭患者平均生存時(shí)間為6個(gè)月～2.5年[3]。傳統(tǒng)擴(kuò)張肺血管的靶向藥物雖可改善PAH患者的癥狀，卻不能延緩PAH的發(fā)展進(jìn)展[4-5]。瑞莫杜林作為新型前列環(huán)素類似物，可擴(kuò)張肺血管，抑制血小板聚集和血管平滑肌細(xì)胞增生，改善肺動脈高壓(PAH)患者活動耐量和降低病死率[6]。皮下輸注瑞莫杜林使用專用輸液泵在皮下連續(xù)給藥，攜帶方便且用藥簡單[7]。持續(xù)皮下注射可改善PAH患者運(yùn)動功能、血液動力學(xué)指標(biāo)和癥狀[8]。

1 臨床資料

2015年10—12月，本科收治1例干燥綜合征合并肺動脈高壓和1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺動脈高壓患者，均為女性，年齡分別為29歲和30歲，病程分別為2個(gè)月和4個(gè)月，入院時(shí)均為重度肺動脈高壓(1例85 mmHg、1例112 mmHg), 心功能5級，入院后均接受原發(fā)病的規(guī)范治療方案，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑環(huán)磷酰胺。此外，輔以補(bǔ)鈣，護(hù)胃，前列地爾改善微循環(huán)，低分子肝素鈉、華法令等抗凝，瑞莫杜林、西地那非等降壓擴(kuò)血管; 經(jīng)過約20 d的精心治療與護(hù)理，患者肺動脈壓和心功能均有不同程度的改善，攜帶注射泵出院。

2 護(hù) 理

2.1 一般護(hù)理

給予高熱量、高維生素、富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)低鹽、低糖飲食，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通暢。馬巧英[9]認(rèn)為，護(hù)理人員要著重關(guān)注肺動脈高壓患者用藥后的生活護(hù)理。心功能Ⅲ級需絕對臥床休息，抬高床頭，舒適體位，滿足患者生活需要。心功能Ⅱ級時(shí)逐步進(jìn)行床旁活動，活動強(qiáng)度以患者能夠耐受為限。避免交叉感染，預(yù)防跌倒墜床等安全指導(dǎo)。持續(xù)氧氣吸入，給予低流量吸氧2～3 L/min, 每天12～15 h, 心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征，記錄24 h出入量。及時(shí)發(fā)現(xiàn)暈厥先兆，如頭痛、頭暈、面色蒼白、出汗。一旦出現(xiàn)眩暈、黑矇，應(yīng)立即采用坐位或臥位休息，用藥前后注意監(jiān)測患者血壓。

2.2 持續(xù)皮下注射護(hù)理

研究[10]表明，皮下注射瑞莫杜林的生物利用度為100%, 因此皮下注射是首選給藥途徑。瑞莫杜林均使用美敦力胰島素泵進(jìn)行持續(xù)皮下輸注，輸注泵24 h持續(xù)工作，保證了藥物的生物利用度及藥物在體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)血藥濃度。皮下輸注針使用美敦力紐扣型軟針，操作方便。輸注部位首選腹部，腹部是最便于自行給藥、監(jiān)測及處理問題的部位。也可以考慮大腿正面、北面，上臂背面，下方腰部，上臀。但需避開臍周2.5 cm以內(nèi)的部位、水腫部位、腰帶處、原來的輸注處、瘢痕組織、傷痕處、淤青處、妊娠紋，有腹水的患者避開腹部。為避免感染，1個(gè)月更換輸注針、輸注管道及輸注部位。皮膚出現(xiàn)感染則應(yīng)立即更換注射部位，新注射部位與原注射部位相隔2～3 cm。平日定時(shí)觀察輸注泵內(nèi)藥物剩余劑量及電池電量，保證胰島素泵持續(xù)工作，保證藥物持續(xù)泵入; 每周更換1次貼膜，囑患者保持注射部位清潔、干燥，防止輸注管道扭曲、折疊。儲藥器內(nèi)藥物有效期為72 h, 注意及時(shí)更換新儲藥器及連接導(dǎo)管。切勿將輸注泵暴露在強(qiáng)磁場環(huán)境中，以免引起意外。平時(shí)可以把胰島素泵放在衣服的口袋或佩于腰帶上，睡覺時(shí)放在身旁。如果需要接受MRI或其他能產(chǎn)生強(qiáng)磁場醫(yī)學(xué)檢查時(shí)，一定要把輸注泵暫時(shí)分離，放在檢查室外。輸注泵可以耐受包括飛機(jī)安檢系統(tǒng)在內(nèi)的日常靜電和電磁干擾。

2.3 嚴(yán)密觀察病情與藥物不良反應(yīng)

瑞莫杜林是一種強(qiáng)效的肺部和全身血管擴(kuò)張劑，主要通過直接舒張肺和全身動脈血管床并抑制血小板聚集發(fā)揮作用。開始皮下注射及調(diào)整藥物劑量時(shí)囑患者臥床休息，避免下床活動; 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，定時(shí)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度情況。研究[11]表明，曲前列尼爾常見的不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、皮膚潮紅、頜痛、惡心、嘔吐、腹瀉，皮下注射部位疼痛和皮膚紅、腫、硬結(jié)，導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥。皮下給藥后，注意觀察患者病情變化和藥物不良反應(yīng)，最常見的不良反應(yīng)為輸注部位疼痛和輸注部位反應(yīng)。Barst等[12]觀察到81%患者出現(xiàn)注射部位疼痛反應(yīng)。注射部位反應(yīng)并非呈劑量依賴性，而隨著劑量增加發(fā)生率降低[13]。瑞莫杜林初始輸注速率為1.25 ng/(kg·min), 根據(jù)患者的耐受情況逐漸加量。為安全起見, 2例病例初始輸注速度均為0.2 U/h, 以后根據(jù)醫(yī)囑增加劑量，其中1例在用藥過程中無任何不良反應(yīng)，另1例在藥物加量后，出現(xiàn)頭暈、胸悶，惡心、嘔吐、出汗增多癥狀，予以延緩加量速度并對癥處理后癥狀消失，攜泵出院時(shí)劑量為2.4 U/h。

2.4 心理護(hù)理和健康教育

李寶軍等[14]研究表明，病房環(huán)境，如噪聲、溫度、濕度、光線、氣味、顏色等均是導(dǎo)致患者心理障礙的重要因素。病房環(huán)境安靜舒適，溫濕度適宜。適當(dāng)?shù)男睦斫】到逃?，包括疾病知識、用藥常識、不良反應(yīng)、出院保健等，可使PAH患者進(jìn)一步掌握疾病知識，了解自身病情，消除不良情況，自覺積極地配合治療[15]。瑞莫杜林是國內(nèi)上市治療肺動脈高壓的新藥，費(fèi)用昂貴，給患者及家庭帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)患者缺乏藥物知識，擔(dān)心藥效。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬解釋瑞莫杜林的藥理作用、優(yōu)點(diǎn)、治療的過程、不良反應(yīng)及其對應(yīng)的處理方法，增強(qiáng)患者治療疾病信心。將注射所有相關(guān)知識做成書面材料給患者，告知有任何異常情況及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。

3 討 論

瑞莫杜林目前在風(fēng)濕科臨床中主要用于結(jié)締組織疾病相關(guān)肺動脈高壓心功能Ⅳ級的患者。作為治療肺高壓的新藥，仍處于嘗試階段。護(hù)士用藥前進(jìn)行?？朴盟幹R及給藥途徑方法的學(xué)習(xí)。先與醫(yī)生及時(shí)溝通，加強(qiáng)藥品知識的學(xué)習(xí)，認(rèn)真熟悉藥品的適應(yīng)證和禁忌證，藥物的藥理知識、常規(guī)劑量、不良反應(yīng)、與其他藥物的協(xié)同作用，以及發(fā)生不良反應(yīng)的后續(xù)處理問題。加強(qiáng)護(hù)士科學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)。2例患者均采用了皮下給藥的方式，皮下給藥不需要稀釋，但需要使用特殊的胰島素泵持續(xù)泵入。胰島素泵在風(fēng)濕專科中并不常用。因此在用藥前采用交流學(xué)習(xí)、個(gè)別內(nèi)分泌護(hù)士指導(dǎo)、操作規(guī)范、自學(xué)胰島素泵說明書等方式，了解胰島素泵的工作原理、安裝方法、操作流程、程序設(shè)置以及各種故障報(bào)警的緊急處理流程。

用藥時(shí)關(guān)注常見不良反應(yīng)的發(fā)生做到每小時(shí)巡視，每4 h評估患者病情。將可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)如惡心嘔吐、顏面潮紅、低血壓、頭痛頭暈等及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整藥物用量。因肺高壓患者易出現(xiàn)猝死，同時(shí)注意做好患者安全護(hù)理。一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，嚴(yán)密觀察生命體征變化，若出現(xiàn)嘔吐，觀察記錄患者的量、性質(zhì)及頻率，防止出現(xiàn)誤吸。

參照胰島素泵調(diào)整血糖的方法，設(shè)計(jì)瑞莫杜林使用情況的記錄表，其內(nèi)容包含使用時(shí)間、每次用量、生命體征、注射部位有無紅腫、觸痛、瘙癢等情況，調(diào)整用藥時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間及處理方法，瑞莫杜林每天余量記錄，作為每天護(hù)士交班的常規(guī)項(xiàng)目。

持續(xù)皮下靜脈泵入是目前CTD-PAH患者常用給藥方式，在醫(yī)院經(jīng)過短暫護(hù)理后需要帶泵出院繼續(xù)治療，因此在醫(yī)院期間需要向家屬及患者詳細(xì)交代胰島素泵的規(guī)范化使用流程。協(xié)助患者或家屬能正確使用胰島素泵、更換藥物并根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整用藥劑量，必要時(shí)設(shè)置口訣或準(zhǔn)備備忘錄有助于患者或家屬記憶。同時(shí)建立一對一緊急聯(lián)系方式，有助于患者的長期隨訪及護(hù)理咨詢。詳細(xì)交代常見藥物不良反應(yīng)，如低血壓及輸注部位感覺不適。設(shè)計(jì)患者藥物使用卡，指導(dǎo)患者按時(shí)記錄血壓、局部部位皮膚情況(紅腫、硬結(jié)、觸痛、瘙癢等)。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單的皮膚護(hù)理，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行患者隨訪及評估。

瑞莫杜林作為新的重癥肺動脈高壓搶救藥物，其療效越來越被認(rèn)可，由于患者病情危重程度、給藥方式方便程度以及病情的觀察難易程度，護(hù)士在結(jié)締組織疾病相關(guān)肺高壓中的參與程度也越來越多，因此優(yōu)化瑞莫杜林給藥流程及病情觀察指導(dǎo)流程需要更多的病例積累。

[1] Simonneau G, Galiè N, Rubin L J, et al. Clinical classification of pulmonary hypertension[J]. J Am Coll Cardiol, 2014, 43 (12): 5S-12S

[2] 蘇戴蘭, 李慧敏, 邱云, 等. 先天性心臟病合并肺動脈高壓的臨床研究[J]. 全科護(hù)理, 2009, 7(1): 142-143.

[3] 荊志成. 肺動脈高壓康復(fù)指南[M]. 第3版. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2008: 6-216.

[4] Galiè N, Manes A, Negro L, et al. A meta-analysis of randomized controlled trials in pulmonary arterial hypertension[J]. Eur Heart J, 2009, 30(4): 394-403.

[5] Macchia A, Marchioli R, Maifsi R, et al. A meta-analysis of trials of pulmonary hypertension: a clinical condition looking for drugs and research methodology[J]. Am Heart J, 2007, 153(6): 1037-1047.

[6] 顧智淳, 劉曉琰, 沈節(jié)艷, 等. 新型前列環(huán)素類似物瑞莫杜[J]. 中國新藥雜志, 2014, 23(22): 2585-2588.

[7] 張雪培, 康洪玲, 何競賢, 等. 皮下輸注瑞莫杜林治療肺動脈高壓患者的護(hù)理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2016, 31(4): 375-376.

[8] Galiè N, Humbert M, Vachiery J L, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for diagnosis and treatment of pulmonary hypertension[J]. Eur Heart J, 2016, 37(1): 67-119.

[9] 馬巧英. 霧化吸人萬他維治療結(jié)締組織病并發(fā)重度肺動 脈高壓的護(hù)理體會[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2009, 12(9): 64-64.

[10] Wade M, Baker F J, Roscigno R, et al. Absolute bioavailability and pharmacokinetics of treprostinil sodium administered by acute subcutaneous infusion[J]. J Clin Pharmacol, 2004, 44(1): 83-88.

[11] 高蘭, 孫娜, 荊志成. 肺動脈高壓靶向治療藥物新品種研究進(jìn)展[J]. 世界臨床藥物, 2013, 34(5): 263-265.

[12] Barst R J, Galie N, Naeije R, et al. Long-term outcome in pulmonary arterial hypertension patients treated with subcutaneous treprostinil[J]. Eur Respir J, 2006, 28(6): 1195-1203.

[13] Skoro-Sajer N, Lang I M, Harja E, et al. A clinical comparison of slow-and rapid-escalation treprostinil dosing regimens in patients with pulmonary hypertension[J]. Clin Pharmacokinet, 2008, 47(9): 611-618.

[14] 李寶軍, 關(guān)小宏, 盛薇, 等. 口服西地那非治療重度肺動脈高壓護(hù)理體會[J]. 河北醫(yī)藥, 2012, 34(5): 791-792.

[15] 鄒志英. 原發(fā)性肺動脈高壓的治療及監(jiān)測[J]. 國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊, 2001, 20(9): 399-399.