經(jīng)腹部聯(lián)合陰道超聲檢查早期宮角妊娠的診斷價(jià)值

劉建琴

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

子宮角部接受子宮和卵巢的雙重血液供應(yīng)，宮角妊娠發(fā)生率較低，屬于一種特殊的宮內(nèi)妊娠，臨床上多歸入異位妊娠，發(fā)生率占異位妊娠的2%～4%[1]。近年來多種因素包括盆腔炎癥、多次刮宮術(shù)、輔助生育技術(shù)的應(yīng)用等，使得受精卵著床異常，或者胚胎種植于宮角的病例增多，超聲檢查作為診斷首選。常規(guī)超聲檢查方法經(jīng)腹部或經(jīng)陰道二維成像，診斷宮角妊娠正確率不理想，宮角與輸卵管間質(zhì)部位置相鄰，妊娠后臨床采取的治療方案不同，超聲準(zhǔn)確定位診斷尤為重要。王銀等人[2]研究經(jīng)腹部或經(jīng)陰道二維超聲診斷早期宮角妊娠準(zhǔn)確度為72.2%，假陽性率為27.8%。本次研究選擇60例經(jīng)腹部或經(jīng)陰道二維檢查診斷為早期宮角妊娠的病例，再聯(lián)合采用經(jīng)陰道三維多普勒超聲檢查，檢查子宮角的妊娠狀態(tài)，旨在提高超聲對早期宮角妊娠的確診率，為臨床醫(yī)師針對性的診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇60例2015年7月至2017年12月我院住院患者，年齡在18～46歲，初次經(jīng)腹部或經(jīng)陰道二維超聲診斷懷疑宮角妊娠。其中有明顯停經(jīng)史52例，無明顯停經(jīng)史8例。停經(jīng)時(shí)間為 40～60天。血 β?hCG 升高 （483.2IU∕L～10000IU∕L），尿妊娠試驗(yàn)為陽性或弱陽性，45例伴有陰道不規(guī)則流血，34例伴有下腹部痛，4例無明顯不適。60例病例超聲檢查孕囊或孕囊樣包塊直徑均小于45mm，均經(jīng)臨床、手術(shù)和病理證實(shí)。

1.2 儀器與方法 采用SonoScape SSI-8000、Min?dray DC-70彩色超聲診斷儀，MEDISON或GE Voluson E8實(shí)時(shí)三維超聲診斷儀，經(jīng)腹部探頭頻率3.5～5.0MHz，經(jīng)陰道二維超聲探頭，頻率7.5~10.0 MHz，經(jīng)陰道三維超聲探頭頻率為9MHZ。

1.3 超聲檢查方法 經(jīng)腹部超聲檢查，適量充盈膀胱，多切面、多方位檢查子宮及雙側(cè)卵巢周邊情況，著重觀察宮角部有無膨出性包塊，了解包塊與宮腔內(nèi)膜的關(guān)系；經(jīng)陰道檢查時(shí)患者需排空膀胱。陰道常規(guī)超聲體位，要求患者的雙腿抬高，手抱膝蓋，露出外陰，將套有避孕套的經(jīng)陰道探頭緩慢放入陰道內(nèi)，緊貼穹隆，獲得縱切面和橫切面的超聲圖像，經(jīng)陰道檢查子宮、雙側(cè)卵巢及卵巢旁。經(jīng)陰道三維模式進(jìn)行掃描時(shí)，重點(diǎn)將宮腔、左右宮角及宮角周圍肌層厚度及想要觀察的部位包繞進(jìn)三維容積框，進(jìn)行三維成像，旋轉(zhuǎn)X、Y、Z軸，在冠狀面上顯示孕囊、宮角、宮腔。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷與病理結(jié)果比較 60例疑似宮角妊娠中宮角妊娠53例，4例為輸卵管間質(zhì)部妊娠，3例誤診為輸卵管間質(zhì)部妊娠，超聲診斷符合57例，符合率為95%。其中2例宮角妊娠的患者因?yàn)橛猩?，?jīng)保守治療，在多次隨訪后觀察到妊娠囊遷移至宮腔中上段，直至安全分娩。

2.2 將60例早期宮角妊娠分型 一種為孕囊型，有時(shí)可見內(nèi)部卵黃囊及心芽搏動(dòng)，另一種為混合包塊型。

2.3 聲像圖特征 經(jīng)腹部或陰道二維超聲檢查宮角妊娠：橫切面，子宮增大，子宮外形不對等，孕囊所在的宮角部稍向外突出、膨?。豢v切面，孕囊與宮腔內(nèi)膜線出現(xiàn)、消失一致，接近宮底，孕囊周邊肌層回聲完整。（圖1A和圖1B）

圖1 經(jīng)腹部或陰道二維超聲

彩色多普勒超聲檢測妊娠部位的血流信號和阻力指數(shù)，宮角妊娠時(shí)妊娠囊周邊顯示星點(diǎn)狀、線條狀血流信號，RI值顯著上升，可達(dá)0.57±0.13[3]。

經(jīng)陰道三維超聲檢查：三維成像時(shí)，正常宮腔在冠狀面呈三角形。宮角妊娠時(shí)，在冠狀面上三維顯示一側(cè)宮角膨隆、宮角內(nèi)的孕囊，明確顯示孕囊與宮角部的位置關(guān)系（圖2）。

圖2 經(jīng)陰道三維超聲

鄧鳳蓮等人認(rèn)為妊娠囊周圍環(huán)繞的肌層厚度＜8mm[4]。本組研究判定妊娠囊周圍環(huán)繞的肌層厚度為5~10mm。間質(zhì)部妊娠超聲表現(xiàn)（圖3A和圖3B）

圖3 間質(zhì)部妊娠超聲

3 討論

宮角妊娠是指孕卵種植在近子宮與輸卵管口交界處的子宮角部的宮腔內(nèi)，宮角部的子宮肌層相對較厚，在宮角部位妊娠的孕周也相對更長，導(dǎo)致其破裂時(shí)間晚，極少數(shù)患者甚至在妊娠的第3～5個(gè)月才發(fā)生破裂[5]。因此對早期宮角妊娠作出正確的診斷尤其重要，早期干預(yù)可以避免臨床貽誤最佳治療時(shí)機(jī)，減少對患者的損害。而超聲檢查是唯一無創(chuàng)傷、快速、安全、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)的檢查手段。

宮角妊娠時(shí)，孕囊的發(fā)育可以有三種趨勢，可以胚胎停止生長發(fā)育；也可以在宮角處向外部生長、擴(kuò)展，宮角處出現(xiàn)膨隆，最終造成宮角破裂；還可以向?qū)m腔內(nèi)生長、擴(kuò)展，甚至到妊娠晚期，直至自然分娩[6]。當(dāng)早期超聲檢查偏左或右側(cè)宮角發(fā)現(xiàn)孕囊，如果患者表示有生育的意愿，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察1～2周[4]，同時(shí)交代注意事項(xiàng)，復(fù)查時(shí)觀察孕囊在宮腔內(nèi)生長的部位；本組有2例不易懷孕的患者，通過科學(xué)手段懷孕后，其中1例孕50天時(shí)經(jīng)陰道二維及三維診斷為宮角妊娠，在孕9周時(shí)，妊娠囊遷移至正常宮腔位置。另1例孕40天左右診斷妊娠囊偏宮角，妊娠囊直徑10mm左右，通過觀察隨訪，妊娠囊也達(dá)到宮腔中上段。

宮角妊娠主要和輸卵管間質(zhì)部妊娠鑒別。輸卵管間質(zhì)部與宮角毗鄰，有研究認(rèn)為根據(jù)解剖位置子宮角分為子宮腔角部及子宮肌層角部，子宮肌層角部妊娠實(shí)質(zhì)上等同于輸卵管間質(zhì)部妊娠，此類異位妊娠由于常規(guī)清宮術(shù)很難清除所有包塊，可歸于子宮肌層角部妊娠，即輸卵管間質(zhì)部妊娠[7]。而輸卵管間質(zhì)部妊娠發(fā)生率更是低于前者，兇險(xiǎn)程度更大。臨床上以圓韌帶的內(nèi)側(cè)、外側(cè)區(qū)分兩者的關(guān)系，腹腔鏡檢查可以顯示圓韌帶，而超聲檢查不能顯示出圓韌帶，因此通過超聲鑒別宮角和輸卵管間質(zhì)部有一定困難[8]。近年來，隨著科技的進(jìn)步，醫(yī)療儀器的不斷升級，宮角和輸卵管間質(zhì)部妊娠的超聲鑒別診斷途徑增多，本組病例通過聯(lián)合經(jīng)陰道三維超聲的檢查，更加直觀顯示孕囊與子宮內(nèi)膜有無相通性、延續(xù)性；孕囊與宮底的關(guān)系，以及其與周圍肌層的厚度關(guān)系。經(jīng)陰道檢查輸卵管間質(zhì)部妊娠超聲顯示橫切面，子宮增大，不對等，宮角外出現(xiàn)孕囊，與子宮內(nèi)膜線不同步出現(xiàn)；縱切面時(shí)在宮底外側(cè)出現(xiàn)孕囊，宮腔內(nèi)部不出現(xiàn)孕囊，其外側(cè)緣無明顯肌層或斷斷續(xù)續(xù)的肌層回聲，在冠狀面上三維顯示孕囊或孕囊樣包塊向?qū)m腔角部外側(cè)突出，其輪廓和海獅頭部非常相似[9]，偏向輸卵管方向，可以明顯觀察到輸卵管間質(zhì)部妊娠孕囊或包塊與宮腔之間可見1～9mm的間質(zhì)線[10]。

當(dāng)孕囊直徑＜20mm，對超聲判斷宮角妊娠有優(yōu)勢，對直徑＞30mm的混合性包塊，有時(shí)難以區(qū)分此特殊妊娠部位，本組3例超聲診斷為輸卵管間質(zhì)部妊娠，分析原因主要因?yàn)樵心覟榛旌闲园鼔K，直徑在＞30mm，患者測血β-hCG水平483.20 IU∕L～1000IU∕L左右，妊娠時(shí)間50～60天，包塊較大，向外膨出；當(dāng)包塊周圍的蛻膜反應(yīng)表現(xiàn)在超聲圖像上顯示回聲逐漸減弱，其與周圍肌層的關(guān)系很難鑒別，雖然經(jīng)過陰道三維超聲的應(yīng)用檢查，但空間關(guān)系顯示還是有局限性，判斷有難度，因?yàn)槿S顯像的優(yōu)質(zhì)度也要依賴二維圖像的清晰程度，遇到此種情況，作者建議統(tǒng)稱為宮角區(qū)妊娠。

對于肥胖患者或腹腔氣體增多的患者，可以采用適當(dāng)加壓下腹部的辦法，讓探頭接近妊娠部位；對于有剖宮產(chǎn)史的患者，有的因?yàn)樽訉m改變正常位置，子宮偏高，宮底平臍，陰超探頭難以顯示清楚宮體，此時(shí)必須使用腹部檢查。對停經(jīng)40天左右及尿妊娠試驗(yàn)陽性或血HCG上升不高的患者，初次超聲檢查宮腔內(nèi)、外均未能明確顯示妊娠囊時(shí)，應(yīng)密切隨訪，監(jiān)測血HCG，有必要3天內(nèi)再次經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查。檢查手法也很重要，探頭掃查的幅度不宜太大，重點(diǎn)檢查宮角部位、宮底附近、卵巢周圍的結(jié)構(gòu)。

綜上所述，在二維超聲的基礎(chǔ)上，結(jié)合三維超聲技術(shù)，很大地提高了宮角妊娠的診斷率。特別是近年來發(fā)生宮角妊娠的低齡化，作為醫(yī)者對年輕的、沒有過生育經(jīng)歷的患者，需要將損傷降到最低，保留患者的生育功能，超聲正確診斷早期宮角妊娠，有助于減少患者痛苦，為臨床診治方案提供有價(jià)值的信息。