關節(jié)鏡下微創(chuàng)治療SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折

許 兵，劉 祥，吳善強

脛骨平臺骨折是較為常見的膝關節(jié)創(chuàng)傷骨折，包括劈裂、塌陷及劈裂合并塌陷等，治療不及時或治療不當往往易造成創(chuàng)傷性關節(jié)炎、膝關節(jié)僵硬等并發(fā)證［1］。該研究在關節(jié)鏡輔助下治療24例SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月—2016年3月筆者所在醫(yī)院收治的24例脛骨平臺骨折，分型均為Schatzker分型Ⅲ型，即外側平臺局部塌陷型骨折，塌陷超過5 mm，其中男15例，女9例；右側14例，左側10例；年齡25～55歲，平均36歲。24例患者術前均常規(guī)X線、CT、MR檢查以確診。

1.2 手術方法（1）患者平臥位，采用腰麻或全身麻醉，大腿上段綁扎氣囊止血帶，常規(guī)膝、小腿、足手術消毒，鋪一次性防水無菌長單，以便小腿下垂手術床沿后處于無菌區(qū)，采用施樂輝膝關節(jié)鏡設備，采用膝關節(jié)前內、前外標準入路行膝關節(jié)鏡檢查，明確關節(jié)腔內結構，滑膜、關節(jié)軟骨、半月板、前后交叉韌帶、塌陷關節(jié)面部位及程度。清理關節(jié)腔內瘀血、清理增生的滑膜、修整破碎的半月板，合并韌帶斷裂者二期予以重建韌帶。（2）利用后交叉韌帶定位器或克氏針平移法定位塌陷骨折塊，盡量位于塌陷骨折塊中部，以2.0 mm直徑克氏針經(jīng)皮打入關節(jié)腔定位，進針深度以克氏針針尖正好平軟骨平面，克氏針與皮膚接觸處切開長約2 cm切口，采用7 mm直徑空心鉆沿克氏針建立骨道止于關節(jié)軟骨下方2 cm，拔除克氏針，應用直徑6 mm鈦金屬棒經(jīng)骨道將塌陷的骨折塊向關節(jié)腔方向輕輕敲擊實現(xiàn)塌陷骨折塊初步復位，不應完全恢復塌陷關節(jié)面，將適量的同種異體骨粒或取自體髂骨松質骨修剪成2～3 mm直徑的骨粒經(jīng)骨道植入塌陷的關節(jié)骨塊下方，應用鈦棒適度打壓植骨實現(xiàn)二次復位，再次探查塌陷的關節(jié)面是否完全復位，警惕打壓過度至關節(jié)面上移。繼續(xù)沿骨隧道植骨直至殘留2 cm或2.5 cm或3 cm，應用直徑8 mm可吸收擠壓螺釘長度匹配的擰入骨道內，再次在關節(jié)鏡下探查塌陷關節(jié)面情況。留置一根引流管于關節(jié)腔，關閉切口，厚敷料予以加壓包扎傷口。術后抬高患肢30°，局部物理降溫冷療減少出血、膝關節(jié)腫脹、減輕疼痛，術前0.5～2 h、術后24 h內各應用一次頭孢呋辛（1.5 g）抗生素預防感染。術后第1天拔除引流管，術后麻醉完全清醒即開始肌肉等長舒縮鍛煉，1周后開始膝關節(jié)不負重屈曲活動鍛煉，下肢肌肉不負重肌力鍛煉，術后2個月部分負重活動，3個月后根據(jù)愈合情況完全負重活動。

2 結果

24例均得到隨訪，隨訪0.5～2.0年，平均11個月，所有患者3～4個月達到骨性愈合，采用Rasmussen膝關節(jié)功能分級系統(tǒng)［2］評價臨床療效，優(yōu)23例，良1例，優(yōu)良率100%；均未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷、感染及骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。

3 討論

脛骨平臺骨折是負重的關節(jié)內骨折，SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折即單純的外側平臺塌陷型骨折。其損傷機制為屈膝或伸膝狀態(tài)下軸向暴力結合瞬時外翻暴力，股骨外踝對脛骨外側平臺造成壓縮導致關節(jié)面塌陷［3］。手術目的在于復位塌陷關節(jié)面，預防術后關節(jié)面二次塌陷。AO教材對于塌陷骨折處理是，在脛骨髁前外側皮質上開窗，抬起壓縮關節(jié)面骨折塊，缺損區(qū)予以植骨，植入鋼板螺釘固定防止關節(jié)面再次塌陷。內植物目前選用脛骨近端外側解剖鎖定鋼板，結合角穩(wěn)定的特點，能夠與脛骨干骺端、外側平臺解剖貼合頭部鎖定，允許“排釘”支撐關節(jié)面［4］。然而傳統(tǒng)切開復位植骨內固定術存在以下三個缺點：一是復位器械可能進入關節(jié)腔風險，二是額外造成塌陷的關節(jié)面粉碎，且有形成關節(jié)腔游離體風險；三是對于后外側塌陷骨折塊，前外側皮質開窗損傷大且不易定位。隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，關節(jié)鏡下以克氏針定位塌陷骨折塊，指導關節(jié)面復位及螺釘進針方向和深度可避免上述問題。張希峰等［5］報道對12例閉合性脛骨平臺骨折經(jīng)膝關節(jié)鏡監(jiān)視下骨折復位，小切口切開行鋼板螺釘固定骨折端，必要時做缺損區(qū)植骨，隨訪12個月顯示膝關節(jié)功能優(yōu)良率91.67%。劉旭東等［6］報道對9例閉合性SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折，采用關節(jié)鏡下關節(jié)腔探查，直視下塌陷骨折復位，注射美國Wright公司提供的手術級可注射a半硫酸鈣人工骨成形治療脛骨平臺骨折，平均隨訪45個月，術后關節(jié)功能評價參照Rasmussen評分標準，優(yōu)8例，良1例。近年來關節(jié)鏡輔助下球囊成形術治療脛骨平臺關節(jié)面塌陷有報道，Mauffrey等［7］報道采用球囊技術治療20例脛骨平臺關節(jié)面塌陷骨折患者，術中并發(fā)癥發(fā)生率高達65%。該研究也是采用關節(jié)鏡輔助下定位塌陷骨折塊，優(yōu)點有：（1）關節(jié)鏡下可直視下引導定位塌陷骨折塊，評估塌陷骨折塊復位情況；（2）手術過程中實行兩次復位，初次復位為金屬棒輕度敲擊復位，二次復位為植骨填充擠壓復位；（3）在植骨充分的條件下可吸收擠壓螺釘固定封堵骨隧道可達到堅強內固定，可實現(xiàn)早期不負重屈曲功能鍛煉；（4）遠期無須二次手術取出的內植物，且手術創(chuàng)口小，適用于前外側局部軟組織條件差的患者。因本研究病例數(shù)較少，仍需大樣本隨訪研究以證實療效性，但為脛骨平臺塌陷骨折另辟一種治療思路。

參考文獻

［1］CHAN YS，CHIU CH，LO YP.Arthroscopy-assisted surgery for tibial plateau fractures：2 to 10-year folloe-up results［J］.Arthroscopy，2008，24（7）：760-768.

［2］張世民，李海豐，黃軼剛.骨折分類與功能評定［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：332.

［3］KENETH AE.Split depression posterolateral tibial plateau fracture：direct open reduction and internal fixation［J］.Tech Knee Surg，2005，4（4）：257-263.

［4］王馭愷，羅從鳳，翟啟麟.脛骨平臺骨折關節(jié)面塌陷治療研究進展［J］. 國際骨科學雜志，2014，35（3）：147-150.

［5］張希峰，李強，李萌.關節(jié)鏡下復位內固定治療脛骨平臺骨折［J］. 國際骨科學雜志，2011，32（5）：336-337.

［6］劉旭東，蔣勝波，那建，等.關節(jié)鏡下輔助復位注射人工骨治療脛骨平臺SchatzkerⅢ型骨折［J］.中國矯形外科雜志，2011，19（22）：1917-1918.

［7］MAUFFREY C，F(xiàn)ADER R，HAMMERBERG EM，et al.Incidence and pattern of technical complications in balloon-guided osteoplasty for depressed tibial plateau fractures：a pilot study in 20 consecutive patients［J］.Patient Saf Surg，2013，7（1）：8.