頭孢曲松鈉致小兒急性溶血性貧血1例

(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東 臨沂 270002)

頭孢曲松鈉屬于第三代頭孢類抗生素，臨床主要用于對大腸桿菌、肺炎桿菌、吲哚陽性變形桿菌、流感桿菌、沙雷桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌等感染疾病的治療，對肺炎球菌、鏈球菌及金黃色葡萄球菌也有較好的療效。因此，廣泛應(yīng)用于臨床。其導(dǎo)致免疫性溶血性貧血較少見[1]。近期本院發(fā)生1例小兒應(yīng)用頭孢曲松鈉產(chǎn)生急性溶血性貧血的個案，現(xiàn)給予報(bào)道，以期提高臨床醫(yī)師在應(yīng)用此類藥物時(shí)的警惕性，避免此類不良反應(yīng)事件的發(fā)生以及采取正確的搶救措施。

1 臨床資料

患兒，女，5歲，2017年5月3日因“咳嗽1月余，發(fā)熱、胸痛2 d”收入本院小兒科治療。入院查體：T 38.4 ℃，P 112次/min，R 26次/min，WT 18 kg，神志清，精神一般，營養(yǎng)中等，查體合作?？人?，呈陣發(fā)性連聲咳，伴喘息。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖降t，無紫紺，咽部充血，頸軟，無抵抗，甲狀腺無腫大。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音，心律齊，心音有力，未聞及雜音。腹軟，肝脾未及。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 13.2×109/L，N% 72.5%，N 9.60×109/L，L% 17.7%，L 2.34×109/L，RBC 4.24×1012/L，HGB 131g/L，PLT 236×109/L。MP-IgM弱陽性。胸部CT示：1.雙肺感染；2.左側(cè)胸膜肥厚。初步診斷為支氣管哮喘、支氣管肺炎。既往哮喘病史，否認(rèn)食物藥物過敏史。診療上給予注射用頭孢曲松鈉(臺灣泛生制藥廠股份有限公司HC20150030，批號1611008) 1.4 g+0.9% NS 100 ml，ivgtt，qd；注射用利福霉素0.25 g+5% GS 100 ml，ivgtt，bid；熱毒寧注射液10 ml+5%GS 100 ml，ivgtt，qd；溴己新葡萄糖100 ml，ivgtt，qd，以祛痰止咳；維生素C、硫酸鎂靜滴清除自由基，布地奈德、特布他林霧化吸入抗炎解痙平喘。5月7日，患兒咳喘明顯減輕，體溫正常，基本不咳，無喘息，予停用熱毒寧注射液，霧化吸入降階梯，q8h改為q12h，其余治療方案不變。5月8日，患兒在輸注頭孢曲松時(shí)出現(xiàn)腰骶疼痛，輸注完畢后疼痛自行緩解，患兒家屬誤認(rèn)為臥床所致，未予重視。5月9日11:00患兒在輸注頭孢曲松時(shí)患兒突然出現(xiàn)腰骶部疼痛，后逐漸出現(xiàn)面色、口唇及甲床蒼白，四肢末端濕冷，額頭冷汗淋漓，陣發(fā)性譫語哭鬧，非噴射狀嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，發(fā)熱，測量T 38.5 ℃，查體見咽喉紅腫充血，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音，心率150次/min，心律齊，未聞及雜音。遂立即停用注射用頭孢曲松鈉，更換輸液器，給予生理鹽水靜滴擴(kuò)容，參附注射液靜滴回陽救逆，益氣固脫。急查血常規(guī)、外周血形態(tài)檢查、大生化、血漿D-二聚體。血常規(guī)顯示：WBC 22.29×109/L，N% 60.7%，N 13.52×109/L，L%34.9%，L7.78×109/L，M 0.71×109/L，RBC 1.06×1012g/L，HGB44 g/L，HCT 13.0%，MCV 122.7fl，PLT 347×109/L。外周血形態(tài)檢查顯示：紅細(xì)胞體積不規(guī)則，大小不一，可見大量球形紅細(xì)胞成團(tuán)出現(xiàn)，可見部分粒細(xì)胞胞漿含有空泡，可見大血小板。患兒病情危重，高度懷疑頭孢曲松引起溶血反應(yīng)。12：15轉(zhuǎn)急診重癥監(jiān)護(hù)治療，予以重癥監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧，甲潑尼龍36 mg入液靜滴抗過敏，人免疫球蛋白7.5 g靜滴抗炎、抗免疫，封閉抗體減輕溶血，擬行交叉配血輸注紅細(xì)胞，因配血不成功，未予輸注。13：03血漿D-二聚體測定結(jié)果：575.0 ng/L。大生化檢查結(jié)果如下：TIBL 21.4 μmol/L，DBIL5.9μmol/L，IBIL 15.5μmol/L，TAB 162.0μmol/L，TP 66.7g/L，ALB 35.7 g/L，AMY 31 U/L，ALT 12 U/L，AST 33 U/L，ALP 245 U/L，PA 144.9 mg/L，BUN 3 mmol/L，Cr 33μmol/L，UA 256μmol/L，GLU 7.6 mmol/L，Na+138 mmol/L，K+4.46 mmol/L，Cl-101 mmol/L，Ca2+2.31 mmol/L，P3+1.61 mmol/L，LDH452 U/L，HBDH 295 U/L，CKMB 19 U/L，CO2CP 21 mmol/L，HCY 7.0μmol/L。此時(shí)患兒血液存在高凝狀態(tài)，有彌散性血管內(nèi)凝血( DIC)的危險(xiǎn)，急予低分子肝素鈣1800 U皮下注射抗凝治療，臨時(shí)給予維生素C靜滴清除自由基。14：00，患兒小便，尿液醬油色。經(jīng)搶救治療后患兒病情逐漸穩(wěn)定，意識清晰、無譫語哭鬧、體溫正常、面色紅潤、無腰骶部疼痛。15：51復(fù)查血細(xì)胞+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：WBC41.84×109、L，N% 92.1%，N 38.53×109/L，L% 5.1%，L2.11×109/L，RBC 3.43×1012g/L，HGB98 g/L，HCT28.1%，MCV82.1fl，MCH28.7 pg，MCHC350 g/L，PLT400×109/L，IRF9.7%，LFR90.3%，MFR9.3%，HFR0.4%，Ret%1.51%。5月10日，患兒病情穩(wěn)定，體溫正常，尿色逐漸清亮，轉(zhuǎn)至普通病房，囑復(fù)查血常規(guī)、外周血形態(tài)檢查、肝功能、腎功能，同前治療。5月11日，予停甲潑尼龍，余治療方案不變。5月13日，予停低分子肝素鈣，余治療方案不變。5月16日，患兒體溫正常，偶咳，少痰，小便外觀正常，血常規(guī)顯示：WBC8.98×109、L，N6.29×109/L，L2.19×109/L，M0.42×109/L，RBC3.08×1012g/L，HGB89 g/L，PLT311×109/L?；純翰∏楹棉D(zhuǎn)出院，并囑其家屬以后禁止使用頭孢曲松，避免使用其他同類的頭孢菌素類藥物。

2 討論

頭孢曲松鈉為第三代半合成頭孢菌素類抗生素，對大多數(shù)革蘭陽性菌和陰性菌都有較強(qiáng)抗菌活性，且由于其具有抗菌譜廣且每日只使用1次的優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床上兒科最為常用的抗菌藥物之一。近年來，國內(nèi)報(bào)道頭孢曲松鈉不良反應(yīng)較多，但急性溶血性貧血比較少見[2]。頭孢曲松鈉作為半抗原，可與 RBC 膜及血清內(nèi)蛋白質(zhì)形成全抗原，所產(chǎn)生的抗體與吸附在 RBC 膜上的藥物發(fā)生反應(yīng)，可導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞，引起溶血，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者突然死亡。藥物引起的溶血性貧血常起病急驟，溶血嚴(yán)重，多為血管內(nèi)溶血，常有全身癥狀如頭痛、發(fā)熱、腰背部及四肢酸痛，血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿。溶血產(chǎn)物引起腎小管細(xì)胞壞死和管腔阻塞，最終導(dǎo)致急性腎功能衰竭，更嚴(yán)重的可有周圍循環(huán)衰竭[3-4]。頭孢曲松鈉誘發(fā)溶血性貧血的機(jī)制復(fù)雜，以免疫性溶血為主，且發(fā)生的主要人群為免疫功能低下或罹患血液疾病的未成年及老年患者[3-6]。

本例患兒入院診斷為支氣管肺炎，有使用頭孢曲松鈉的用藥指征；予頭孢曲松鈉1.4g，符合說明書兒童用量20～80 mg/kg的要求，不合理用藥可以排除。值得注意的是，該患兒體重偏低，并且既往有哮喘病史，此次咳嗽久病不愈，說明其免疫功能低下。患兒在發(fā)生溶血反應(yīng)前，曾應(yīng)用頭孢曲松鈉6 d、利福霉素6 d、熱毒寧注射液5 d、溴己新葡萄糖6 d。在使用熱毒寧時(shí)無任何不適，并且發(fā)生溶血前2 d就已停用；使用利福霉素、溴己新葡萄糖時(shí)亦無任何不適，且發(fā)生溶血后也沒有停藥，仍然繼續(xù)使用至出院，說明溶血與該3種藥物無明顯關(guān)聯(lián)?；純涸诘?天應(yīng)用頭孢曲松鈉后出現(xiàn)輕微腰骶部疼痛，第7天使用該藥時(shí)再次出現(xiàn)腰骶部劇烈疼痛，并且臨床癥狀更加嚴(yán)重，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(紅細(xì)胞、血紅蛋白減少，球形細(xì)胞、白細(xì)胞總數(shù)增多等)支持急性溶血性貧血，且停用頭孢曲松鈉后病情快速恢復(fù)，可以確定急性溶血系由頭孢曲松鈉引起。該患兒發(fā)生嚴(yán)重溶血后，本院醫(yī)師診斷正確，救治得當(dāng)，予甲潑尼龍抗過敏，人免疫球蛋白封閉抗體減輕溶血，低分子肝素鈣抗凝等一系列治療，使患兒溶血病情得到及時(shí)控制，防止了DIC及溶血性腎功能衰竭，成功避免了更嚴(yán)重藥害事件的發(fā)生。可見早期診斷、早期治療，是提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。

該例不良反應(yīng)提示：患者使用頭孢曲松鈉一段時(shí)間，血常規(guī)化驗(yàn)有輕度貧血，應(yīng)想到是否已引起輕微的溶血反應(yīng)，如突然發(fā)生面色蒼白、腰背疼痛，外周血檢查可見紅細(xì)胞、血紅蛋白減少，球形紅細(xì)胞、白細(xì)胞總數(shù)增多，雖未發(fā)現(xiàn)醬油尿，首先應(yīng)想到頭飽曲松鈉引起的溶血反應(yīng)。一旦發(fā)生藥物溶血反應(yīng)，應(yīng)快速給予腎上腺皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白，防止紅細(xì)胞繼續(xù)破壞，同時(shí)輸注洗滌紅細(xì)胞以糾正貧血。

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