1例高齡全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄事件分析及圍術(shù)期護(hù)理

沈 琨, 殷 峰

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 泰興, 225400)

高齡住院患者在骨科病房的數(shù)量逐年增多，術(shù)后譫妄在高齡患者圍術(shù)期引發(fā)的不良事件越來越引起護(hù)理人員的重視。術(shù)后譫妄被是老年人常見術(shù)后并發(fā)癥之一[1]。譫妄診斷特點(diǎn)為急性發(fā)作呈波動(dòng)性的臨床癥狀，意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、定向力下降、記憶力下降和語言錯(cuò)亂[2]。如果未給予及時(shí)有效的安全護(hù)理措施，會(huì)導(dǎo)致一系列如跌倒、墜床、導(dǎo)管滑脫、走失等護(hù)理不良事件的發(fā)生，危及患者的生命[3]。2016年1月本科發(fā)生1例高齡患者在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后因譫妄走失的不良事件，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，87歲。因“外傷致左髖部疼痛、活動(dòng)受限2 h”收治入院, X片提示“左股骨頸骨折”?；颊呒韧裰厩宄?，有冠心病病史多年，入院后予?？谱o(hù)理，完善術(shù)前檢查，經(jīng)科內(nèi)討論評(píng)估并排除手術(shù)禁忌，于入院3 d后在硬麻下行左全髖置換術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)畢安返病房，給予心電監(jiān)護(hù)、止痛、護(hù)胃、消腫。為減輕患者術(shù)后疼痛，醫(yī)囑予地佐辛5 mg肌注2次/d預(yù)防疼痛。管床護(hù)士囑患者絕對(duì)臥床休息，并在其床頭放置“絕對(duì)臥床”的警示標(biāo)識(shí)，告知患者及家屬相關(guān)安全注意事項(xiàng)。患者術(shù)后神志清楚，精神一般，生命體征平穩(wěn)。手術(shù)后23 h時(shí)遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，繼續(xù)加強(qiáng)病情觀察。術(shù)后約36 h時(shí)晚班護(hù)士接到其他科室電話，得知患者正坐在他科走廊上。當(dāng)班護(hù)士立即趕去病房查看核實(shí)，協(xié)同家屬將患者接回科室并妥善安置?；颊邔?duì)走失情景回憶不清，家屬在床尾的陪護(hù)床休息，對(duì)患者走失情況一無所知，當(dāng)班護(hù)士對(duì)患者走失的情節(jié)描述不清。第2天通過調(diào)取監(jiān)控錄像得知，患者在沒有陪護(hù)的情況下于半夜緩慢由病房行至走廊，并扶著走廊的扶手慢慢走向電梯處的樓梯口, 7 min后離開本科走廊，順著樓梯移行至別科, 20 min后被他科晚班護(hù)士發(fā)現(xiàn)，通過查看手腕帶的信息而通知本科。

2 術(shù)后譫妄原因

關(guān)于患者因素，高齡是譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，據(jù)流行病學(xué)研究, 15%～18%的老年患者(65歲以上)會(huì)發(fā)生譫妄，髖骨骨折手術(shù)的譫妄率為40%[4]。關(guān)于疾病因素，患者有冠心病病史多年，冠狀動(dòng)脈狹窄會(huì)引起心肌缺血、缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織供血不足，血氧流量減少，產(chǎn)生精神癥狀[5]。關(guān)于藥物因素，地佐辛是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，本品對(duì)老年患者有可能產(chǎn)生顯著的呼吸抑制，減少供氧量，也有可能改變老年人的精神狀態(tài)或誘發(fā)譫妄[6]。關(guān)于手術(shù)因素，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)刺激機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，高齡患者易敏感，應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，使異常興奮傳導(dǎo)，增加了術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于疼痛，嚴(yán)重的疼痛也是術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素之一[7], 疼痛可引起焦慮、緊張、恐懼等不良情緒反應(yīng)，繼而影響睡眠質(zhì)量和時(shí)間，譫妄的發(fā)生率與睡眠功能紊亂相關(guān)。

3 問題與改進(jìn)措施

3.1 存在問題

科室對(duì)此不良事件采取頭腦風(fēng)暴法，從“人、法、料、機(jī)、環(huán)、測” 諸方面分析事件中存在的問題。晚班護(hù)士對(duì)高?；颊卟∏樵u(píng)估不到位，安全意識(shí)差，對(duì)高危患者的安全防范措施宣教欠缺; 患者高齡，手術(shù)后意識(shí)狀態(tài)可能會(huì)改變; 患者家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的缺乏，未做到有效的安全防 范、陪護(hù)，警惕意識(shí)差?？剖覍?duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者(80歲以上高齡患者、小兒、意識(shí)有改變且無家屬陪護(hù)的患者)無專用的巡視記錄單或巡視記錄儀。晚班護(hù)士未嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理原則巡視病房。科室對(duì)年輕護(hù)士在高齡患者風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估上培訓(xùn)、演練不到位，對(duì)年輕護(hù)士夜班工作質(zhì)量(高危患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見性評(píng)估、規(guī)范巡視病房)培訓(xùn)、督查力度不夠，以及年輕護(hù)士對(duì)高?；颊叩膰g(shù)期護(hù)理培訓(xùn)不到位。這些因素導(dǎo)致了患者譫妄狀態(tài)下走失而無人知曉的不良事件發(fā)生。

3.2 圍術(shù)期護(hù)理

將高齡患者視為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，科室白板上有登記，備忘錄中重點(diǎn)標(biāo)注，患者床頭牌上使用溫馨提示卡及統(tǒng)一設(shè)置的警示牌[8], 使晚間巡視病房的護(hù)士一目了然，重點(diǎn)給予關(guān)注?；颊呒覍僖矔?huì)加強(qiáng)責(zé)任心，增強(qiáng)了患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)宣教內(nèi)容的依從性。病房巡視時(shí)嚴(yán)格按分級(jí)護(hù)理制度巡視[9], 登記病房巡視記錄卡或使用PDA掃描，使每位護(hù)士的工作軌跡有跡可循。PDA的使用優(yōu)化了工作流程，提高了護(hù)理工作質(zhì)量及效率，在一定程度上避免了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[10], 同時(shí)推動(dòng)了護(hù)理管理的發(fā)展與創(chuàng)新[11], 提高了對(duì)護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制。巡視病房時(shí)，做到重點(diǎn)對(duì)象，重點(diǎn)時(shí)刻，重點(diǎn)關(guān)注，有效落實(shí)病情巡視、專科巡視、補(bǔ)液巡視、環(huán)境巡視[12], 使病情變化或有需求的患者能得到及時(shí)處理，從而減少了醫(yī)療差錯(cuò)及不良事件的發(fā)生，提高患者的滿意度?？剖壹訌?qiáng)年輕護(hù)士的高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、圍術(shù)期規(guī)范化護(hù)理培訓(xùn)，定期或不定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行床邊實(shí)踐能力考核; 利用晨會(huì)、微信群學(xué)習(xí)術(shù)后譫妄的相關(guān)知識(shí)，組織患者走失的情景演練，同時(shí)科室針對(duì)此不良事件，根據(jù)整改措施制定成追蹤表并持續(xù)追蹤3個(gè)月[13]。夜班護(hù)士是工作倦怠的高發(fā)群體，應(yīng)引起護(hù)理管理者的重視，改革護(hù)理人員的排班模式，按照患者的需求進(jìn)行彈性排班[14], 可安排幫班、晚夜班護(hù)士互為備班、固定白班人員在規(guī)定時(shí)段為備班等多種模式; 加強(qiáng)護(hù)士的思想教育，提高慎獨(dú)精神，科室定期或不定期督查夜班護(hù)士的工作質(zhì)量，重點(diǎn)人員，重點(diǎn)關(guān)注。

3.3 術(shù)前護(hù)理

全面評(píng)估入院時(shí)高齡患者的一般狀況，詳細(xì)了解患者既往神志狀況及病史、服藥情況、遇突發(fā)事件的應(yīng)急情況，日常睡眠質(zhì)量，關(guān)注其疼痛程度及心理狀態(tài)等，完善術(shù)前各項(xiàng)檢查。對(duì)擇期手術(shù)者，做好術(shù)前宣教，讓患者及家屬盡可能了解疾病的相關(guān)知識(shí)，如手術(shù)目的、方法、預(yù)后及麻醉的方式，術(shù)前用藥的作用; 針對(duì)不同文化層次的患者及家屬采取個(gè)性化宣教，面對(duì)理解力欠缺的患者及家屬使用圖文并茂、通俗易懂的宣教單，使他們加深對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，消除緊張及恐懼心里。創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，給予有效鎮(zhèn)痛，保障患者有充足的睡眠時(shí)間，睡眠質(zhì)量能得到改善。同時(shí)告知患者家屬，高齡是術(shù)后譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，常發(fā)生于術(shù)后7 d內(nèi)[15], 使患者家屬充分認(rèn)識(shí)到術(shù)后譫妄的嚴(yán)重性，有足夠的心里準(zhǔn)備，提高其安全防范意識(shí)，同時(shí)評(píng)估患者的家屬陪護(hù)人數(shù)，各自的文化背景及對(duì)患者的重視程度，綜合評(píng)價(jià)他們是否能做到有效陪護(hù)及對(duì)宣教知識(shí)的掌握程度，必要時(shí)重點(diǎn)加強(qiáng)宣教，使用溫馨提示卡進(jìn)行特別提醒，當(dāng)家屬陪護(hù)更換輪班后應(yīng)再次給予全面評(píng)估及宣教。

3.4 術(shù)后護(hù)理

3.4.1 心理疏導(dǎo): 主動(dòng)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，患者術(shù)畢從手術(shù)室安返病房時(shí)，可以通過溫柔地拍肩、握手等小動(dòng)作拉近與患者之間的距離，使患者產(chǎn)生親近感，消除緊張、恐懼等負(fù)面情緒; 加強(qiáng)與患者家屬的溝通，使其積極配合圍術(shù)期的護(hù)理，做到有效陪護(hù)，讓患者心情開朗，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.4.2 護(hù)理措施: 密切觀察患者的病情變化，尤其是患者的生命體征，觀察其神志、意識(shí)、語言、運(yùn)動(dòng)等行為是否異常。常規(guī)給予吸氧1～3 d, 監(jiān)測血氧飽和度，盡量維持在95%以上。保持病室安靜、適宜溫度、充足光線，所有的治療和護(hù)理盡量集中進(jìn)行，減少對(duì)患者的不良刺激。選擇合適的鎮(zhèn)痛藥減輕患者疼痛，采取聊天、按摩、聽?wèi)虻确绞睫D(zhuǎn)移患者注意力。加強(qiáng)病房巡視，了解患者所需，關(guān)注其睡眠狀況，對(duì)于睡眠障礙的患者，可根據(jù)醫(yī)囑給予藥物改善睡眠。對(duì)于既往有術(shù)后譫妄病史的患者應(yīng)合理地使用約束帶，防止患者在活動(dòng)受限制后無形增加了恐懼和誤解，誘發(fā)或加重譫妄發(fā)生?？芍笇?dǎo)家屬和陪護(hù)者輕握、撫摸患者手，耐心交流、安慰，既減輕了患者的抵觸情緒和恐懼心理，又可間接約束患者，防止患者亂動(dòng)。

綜上所述，術(shù)后譫妄是骨科高齡患者常見現(xiàn)象之一，術(shù)前詳盡詢問病史，積極治療患者的基礎(chǔ)疾病; 通過培訓(xùn)提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力，采取 有效的護(hù)理措施及安全防范措施，提高護(hù)士的安全意識(shí); 通過科學(xué)規(guī)范的護(hù)理管理，鼓勵(lì)、幫助患者參與醫(yī)療安全，可減少術(shù)后譫妄導(dǎo)致的不良事件的發(fā)生。