Konno術(shù)和改良Konno術(shù)在治療嚴(yán)重左室流出道狹窄中的應(yīng)用研究

李曉濤,孫國成,雷軍榮,王 華,陳衛(wèi)國

1.西安高新醫(yī)院心血管外科(西安710075),2.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管外科(西安710032)

主題詞 主動脈瓣狹窄 室性流出道阻塞 @Konno術(shù)

左室流出道狹窄(LVOTO)一直都是外科手術(shù)較為棘手的問題。臨床主要多見于先天性左室流出道狹窄及成人主動脈瓣膜病變中，出現(xiàn)嚴(yán)重主動脈瓣環(huán)狹窄及主動脈瓣下狹窄。因此，疏通左室流出道，獲得滿意的血流動力學(xué)成為手術(shù)治療的關(guān)鍵。自2010年4月至2016年10月，我們對10例嚴(yán)重主動脈瓣下狹窄(SubAVS)及8例肥厚梗阻型心肌病(HOCM)患者施行了Konno術(shù)及改良Konno術(shù)，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組共18例：男性10例，女性8例，年齡11～60歲，平均34.35歲，體重22～80 kg，其中10例嚴(yán)重主動脈瓣下狹窄，均為女性，平均年齡34.35歲，平均體重49.25 kg，包括風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病7例和先天性主動脈瓣下狹窄3例(合并室間隔缺損、二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全、右室流出道狹窄)。8例肥厚梗阻型心肌病，均為男性，均合并右室流出道狹窄，合并主動脈竇瘤1例)。心功能II級10例，III級8例，其中心電圖結(jié)果未見異常2例，余16例心電圖結(jié)果均提示左室肥大，ST-T下移>0.25 mV。1例同時有竇性心動過緩、I度房室傳導(dǎo)阻滯，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。心胸比0.57～0.78，心臟超聲結(jié)果提示EF40%～53%。主動脈瓣下狹窄患者均為重度，測主動脈瓣環(huán)在17～19 mm之間，肥厚梗阻型心肌病患者均存在不同程度左、右心室肥厚及流出道狹窄，左心室與主動脈壓差在51～89 mmHg之間，右室跨瓣壓差在39～60 mmHg，室間隔厚度在2.4～4.0 cm之間。1例行左室造影，予以異丙腎上腺素靜脈注射增加心率后，左心室與主動脈壓差增至120 mmHg，EF30%～49%之間，X線示心胸比0.50～0.67。人工瓣膜大小:19號2例，21號6例，23號2例。

2 手術(shù)方法 本組均在全麻低溫體外循環(huán)下手術(shù)，對于主動脈瓣下狹窄，均行主動脈縱行切口，并順沿左、右冠脈開口之間切開室間隔(Konno法)，主動脈瓣環(huán)及主動脈前壁加寬采用心包補片和滌綸補片重疊使用，補片大小取決于要置入的人工瓣膜大小。采用滌綸線間斷褥式縫合和prolene線連續(xù)縫合，主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大在1.5～2.0 cm之間，同期行二尖瓣置換或二尖瓣成形術(shù)，室間隔缺損修補，三尖瓣成形術(shù)。對于肥厚梗阻型心肌病患者均行主動脈及右室流出道切口，切開室間隔，剪除室間隔左室面肥厚肌束，用滌綸補片或牛心包補片，加寬室間隔切口(改良Konno術(shù))，加寬后左室流出道均可通過2.0～2.5 cm探子。手術(shù)同期行主動脈竇瘤加固術(shù)、右室流出道狹窄解除(剪除肥厚肌束)或牛心包補片加寬右室流出道,Konno法術(shù)中均通過主動脈切開，左、右冠脈開口HTK液灌注保護(hù)心肌。

結(jié) 果

本組10例主動脈瓣下狹窄患者均行Konno+主動脈瓣置換術(shù)，均為機(jī)械瓣膜。其中3例先天性主動脈瓣下狹窄中，1例同時行室間隔缺損修補及右室流出道狹窄矯治術(shù)，1例同時行二尖瓣成形、三尖瓣成形術(shù)。8例肥厚梗阻型心肌病均行改良Konno術(shù)。主動脈阻閉時間98～128 min，平均(103.2±23.5)min，總轉(zhuǎn)流時間142～156 min，平均(128.3±33.6)min。呼吸及輔助呼吸時間10～52 h，平均( 23.3±24.8)h，監(jiān)護(hù)室治療時間為2～4 d，平均(3.6±2.3)d。住院天數(shù)12～22 d，平均(11.2±5.6)d。術(shù)后復(fù)查心臟超聲均未見室水平殘余分流，左室流出道血流通暢，主動脈跨瓣壓差下降至5～27 mmHg, 平均(15±9)mmHg，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.48～0.66，平均(0.54±0.08)，心功能NYHA等級均較術(shù)前明顯改善。手術(shù)均取得良好效果，術(shù)后患者癥狀均明顯減輕或消除，日?；顒幽芰γ黠@提高。18例患者住院無手術(shù)死亡。隨訪3～20個月無晚期死亡，無再次手術(shù)。部分患者仍在跟蹤隨訪中。

討 論

左室流出道狹窄(LVOTO)手術(shù)治療原則是疏通流出道狹窄，減輕左心負(fù)荷，以達(dá)到有效緩解臨床癥狀，盡量避免再狹窄。臨床多見于主動脈病變，包括先天性和繼發(fā)性病變，對于單純主動脈瓣狹窄和小主動脈瓣環(huán)可行主動脈瓣置換或傳統(tǒng)術(shù)式行主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)后行主動脈瓣置換，即可疏通左室流出道狹窄。此類手術(shù)不勝枚舉。

自1975年Konno首次提出主動脈前壁心室間隔切開擴(kuò)大成形術(shù)。經(jīng)典Konno手術(shù)行右室流出道前壁橫切口，距離肺動脈瓣環(huán)1cm左右，切至主動脈根部左側(cè)，再切開主動脈壁，從主動脈瓣下確定要切開的室間隔部位，有利于避免損傷肺動脈瓣和傳導(dǎo)束。Konno手術(shù)因其手術(shù)操作復(fù)雜、難度大、創(chuàng)傷大，廣泛實施受到限制。對于主動脈瓣環(huán)窄小的患者而言，如果置換過小的人工瓣膜或強(qiáng)行置換與其體表面積相當(dāng)?shù)娜斯ぐ昴?，都會引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡[1]。人工瓣膜的局限性使得擴(kuò)大瓣環(huán)成為臨床醫(yī)生的理想選擇，以期置換較匹配的人工瓣膜[2]。擴(kuò)大主動脈瓣環(huán)的方法有Nicks法、Manonguian法和Konno法[3]。與其它主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)相比，Konno手術(shù)能顯著擴(kuò)大主動脈瓣環(huán)，并同時擴(kuò)大左、右室流出道，以減輕心室負(fù)荷。本組主要針對嚴(yán)重主動脈瓣下狹窄和肥厚梗阻型心肌病開展Konno術(shù)和改良Konno術(shù)，主動脈瓣下狹窄約占全部主動脈狹窄的20%。肥厚梗阻型心肌病又稱肌性主動脈瓣下狹窄，發(fā)病率0.02%～0.20%。主動脈瓣下狹窄的手術(shù)方法主要有單純隔膜切除術(shù)、左室肥厚心肌切除術(shù)、Konno術(shù)和改良Konno術(shù)等。對于嚴(yán)重主動脈瓣下狹窄，解除左流出道狹窄(LVOTO)后，左室收縮和舒張功能即可得到改善，有利于左心室的重塑。尤其對兒童主動脈瓣置換可選擇成人機(jī)械瓣，可避免二次換瓣。選用理想人工瓣膜應(yīng)該是術(shù)后人工瓣膜開口的有效開口面積>0.85cm2/m2[4]。有研究認(rèn)為，小主動脈瓣環(huán)主動脈瓣病變在瓣膜置換術(shù)的同時需行瓣環(huán)擴(kuò)大成形術(shù)，才能植入與體表面積相匹配的人工心臟瓣膜，臨床效果確切[5]。對青少年患者擴(kuò)大瓣環(huán)的預(yù)期壽命還未有定論，并且采用何種方式仍存在爭議[6]。本組10例嚴(yán)重主動脈瓣下狹窄均采用了Konno術(shù)，置入了與患者相匹配的人工瓣膜(生物瓣2例)，臨床取得滿意療效。在選擇人工瓣膜的大小時參照的標(biāo)準(zhǔn)為，體表面積小于1.5 m2應(yīng)用21號瓣；1.5～1.7 m2應(yīng)用23號瓣；1.7～1.9 m2應(yīng)用25號瓣；大于1.9 m2應(yīng)用27號瓣[7]。8例肥厚梗阻型心肌病均采用改良Konno術(shù)，術(shù)后患者癥狀均消除或明顯減輕。心動超聲復(fù)查左心室與主動脈壓差明顯下降至正常，左室流出道血流通暢，左室收縮和舒張功能改善，或二尖瓣收縮期前運動(SAM征)消失。左室流出道梗阻的解除，避免了突發(fā)性心源性死亡。其主要死亡原因包括嚴(yán)重低心排綜合癥和心律失常，應(yīng)注意及時采取相應(yīng)治療。手術(shù)適應(yīng)證：①主動脈瓣下管型狹窄合并主動脈瓣環(huán)或主動脈狹窄，需同時行主動脈瓣置換術(shù)，均行Konno術(shù)；無瓣環(huán)狹窄者行改良Konno術(shù)。②肥厚梗阻型心肌病臨床癥狀明顯，經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療無效，左室流出道收縮壓差>50 mmHg，或選擇性左室造影顯示室間隔明顯突入心腔者，均可考慮手術(shù)治療。對伴有房顫、暈厥和心臟驟停等高危病人，應(yīng)及早手術(shù)。

由于Konno手術(shù)從主動脈的切口一直延伸到室間隔，室間隔的切口一定要平行于肺動脈瓣環(huán)，這點對于維持左心功能和避免傳導(dǎo)束都很重要[8]。在良好的心肌保護(hù)前提下，Konno術(shù)中切開主動脈瓣環(huán)和人工瓣膜置入時，注意保護(hù)冠狀動脈及其開口，防止損傷或壓迫阻塞冠狀動脈開口。如瓣環(huán)加寬不夠充分，可略傾斜人工瓣膜，置入時密切注意冠狀動脈開口不受壓迫。肥厚心肌切除時不宜過左，防止切穿左室側(cè)壁。嚴(yán)密閉合擴(kuò)大的室間隔，縫合補片時應(yīng)注意針距和補片平整，特別重視主動脈與肺動脈交界的縫合，防止出現(xiàn)出血和殘余分流等并發(fā)癥。

Konno術(shù)和改良Konno術(shù)手術(shù)方式復(fù)雜，難度及創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長。主要面對的是較為復(fù)雜的主動脈瓣下狹窄，因此手術(shù)死亡率比單純切除瓣下局限性狹窄高，主要死亡原因是低心排出綜合征[9-10]。還有研究認(rèn)為，主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)是安全、有效的方法[11-12]。對于各種原因所致的嚴(yán)重左室流出道狹窄只有在傳統(tǒng)術(shù)式不能足夠擴(kuò)大主動脈根部時，可使用Konno術(shù)。改良Konno手術(shù)主要應(yīng)用于未累及主動脈瓣及主動脈瓣環(huán)的彌漫性左室流出道梗阻，可以避免置換人工瓣膜的多種并發(fā)癥[13]。對于主動脈瓣環(huán)及主動脈瓣葉正常的病例，采用改良Konno術(shù)，手術(shù)安全且效果滿意[14]。對于肥厚梗阻型心肌病，無論年齡大小，手術(shù)效果一樣[15]。手術(shù)患者整個生存率優(yōu)于非手術(shù)患者，而且能降低遠(yuǎn)期心臟猝死的風(fēng)險，甚至是患者可以獲得與正常人幾乎一致的生活質(zhì)量[16]。改良Konno術(shù)則不失為最佳選擇。