糖尿病腎病與血小板相關(guān)參數(shù)的研究進(jìn)展

吳甜甜，王文娟 綜述，胡志堅 審校

(九江學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗科，江西 九江 332000)

糖尿?。―iabetes Mellitus，DM）是一種由于胰島β細(xì)胞分泌胰島素不足或存在胰島素抵抗以及由環(huán)境和遺傳等多種因素的相互作用引起的內(nèi)分泌性代謝紊亂綜合征。在當(dāng)前飛速發(fā)展的經(jīng)濟條件下，人們的生活水平越來越高，糖尿病的發(fā)病率也逐年上升，成為嚴(yán)重威脅人們健康的慢性、非傳染性疾病，WHO預(yù)測，至2030年世界糖尿病人數(shù)將增長到3.8億，而中國將以驚人的速度增長成為糖尿病的第二大國[1]。糖尿病可引起全身微血管病變和大血管病變等多種并發(fā)癥[2-4]。其中糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy，DN）是糖尿病最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，在許多發(fā)達(dá)國家也是導(dǎo)致終末期腎?。‥SRD）最大的單一原因，但DN產(chǎn)生的確切機制目前尚不清楚。腎損傷指標(biāo)異?；蛘吣I小球濾過率（GFR）下降持續(xù)超過3個月即可診斷慢性腎臟病[5]。國內(nèi)外多份研究報告均指出，若未在最佳治療時期對糖尿病患者采取有效的治療措施，將有高達(dá)40%的糖尿病患者可能并發(fā)DN[6]。有研究[7]認(rèn)為血小板功能異常情況與糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。糖尿病病人的血小板活性明顯上升，而將血糖控制在一定水平能使血小板活性有效降低[8]。近年的研究認(rèn)為糖尿病患者血小板可自發(fā)聚集，使得患者血液呈高凝狀態(tài)，并改變腎臟血流動力學(xué)，造成微循環(huán)障礙，導(dǎo)致微血栓形成，引起彌漫性腎小球硬化[9]。因此，對于糖尿病病人，除了關(guān)注傳統(tǒng)的危險因素血壓、血糖、血脂等外，為了有助于指導(dǎo)臨床診療、預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，在糖尿病早期階段監(jiān)測血小板相關(guān)參數(shù)顯得尤為重要[10]。

1 血小板相關(guān)參數(shù)的意義

外周血中的血小板是從產(chǎn)血小板巨核細(xì)胞胞質(zhì)裂解脫落下來，由骨髓分泌到外周血中的具有生物活性的物質(zhì)。在血栓與止血等多種生理和病理過程中均有重要作用。在正常生理條件下，血小板內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的前列腺素I2（PGI2）等物質(zhì)可抑制血小板聚集。當(dāng)機體受到刺激時，血小板被迅速激活，引起血小板產(chǎn)生聚集、變形、分泌相關(guān)顆粒及產(chǎn)生花生四烯酸等一系列反應(yīng)，從而發(fā)揮其生理或病理功能。臨床常用的血小板系列參數(shù)有血小板計數(shù) （platelet count，PLT）、平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）、 血小板 分布 寬 度（platelet distribution width，PDW） 及血小板比積（plateletocrit，PCT）等。PLT 是通過電阻抗法計數(shù)單位體積血液內(nèi)所含的血小板數(shù)量，反映血小板生成和衰亡的動態(tài)平衡，計數(shù)血小板變化有助于臨床上血栓及止血性疾病的診斷和鑒別診斷，可以間接反應(yīng)骨髓增生、生成血小板障礙及生成后消耗與破壞等方面的情況；MPV表示所測單位血液中每個血小板的平均體積，主要反映在骨髓中生成血小板的過程中增生的骨髓巨核細(xì)胞情況及最后代謝和最終血小板生成多少。血小板超微結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)在一定的程度上也與MPV密切相關(guān)。同時MPV也反映血小板功能和活化情況，體積大的血小板比體積小的血小板更容易被活化，黏附、聚集能力更強。因為它們含有更多的致密顆粒，能分泌更多凝血物質(zhì)，使血液處于高凝狀態(tài)，更容易引起并發(fā)癥[11]；并且有報道顯示，MPV可以作為慢性腎病潛在的生物學(xué)標(biāo)志物[12]。PDW反映外周血中不同體積大小的血小板情況，以其變異系數(shù)表示。測得的PDW值在正常范圍內(nèi)或較正常減低均表明血小板體積變異系數(shù)小，均一性高。PDW增高表明外周血中的血小板體積大小不一，具有對血小板體積有無異質(zhì)性情況進(jìn)行準(zhǔn)確反映的功能。PCT指的是血小板體積在單位體積的血液中所占的百分比，參考值為 0.11－0.28%，在一些血小板減少引起的疾病中，PCT常常偏低，例如TP、AA、MF等。

2 血小板相關(guān)參數(shù)與糖尿病腎病的相關(guān)關(guān)系

2.1 PLT與DN的關(guān)系 王德浩[13]通過收集22例糖尿病無腎病組 （單純DM組）、16例早期糖尿病腎病組 （早期DN）、8例臨床糖尿病腎病組 （臨床DN）及35例健康體檢人員血小板計數(shù)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，單純DM組及DN組患者測得的PLT水平較健康對照組均顯著下降（P＜0.05），其中臨床 DN 組下降極顯著（P＜0.01）。 王凱[14]通過研究 76 例 DN 患者、T2DM患者及健康人員發(fā)現(xiàn)，與T2DM組及健康人員比較，DN患者具有顯著降低的PLT檢測值 （P＜0.05）。劉穎[15]研究的50例DN患者和50例健康對照也得出同樣的結(jié)論。

上述研究結(jié)果提示，糖尿病腎病組的血小板總數(shù)比單純糖尿病組和健康體檢組顯著降低，可能是由于糖尿病合并腎病患者消耗了更多的血小板，或者破壞了過多的血小板使其數(shù)量明顯減少。各組研究數(shù)據(jù)雖然血小板計數(shù)均＞100×109/L，但比正常健康對照組有明顯降低，說明對于糖尿病病人而言即使測得的血小板計數(shù)在正常值范圍內(nèi)，還應(yīng)檢測MPV、PDW等，以綜合判定其體內(nèi)的高凝狀態(tài)，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)微血管病變引起的多種并發(fā)癥，以及并發(fā)DN后定期監(jiān)測其進(jìn)展情況，以便達(dá)到早期預(yù)防、診斷及治療的目的。

2.2 MPV與DN的關(guān)系 李金密[16]等研究了235例2型糖尿病患者與235例健康體檢者，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者 MPV 較健康人群明顯升高（P＜0.01），有并發(fā)癥的糖尿病患者M(jìn)PV明顯較無并發(fā)癥患者高（P＜0.05）。黃王瑩芝[10]等研究發(fā)現(xiàn)糖尿病組MPV顯著高于健康對照組，且隨著MPV升高，DN越來越嚴(yán)重。說明隨著病情的進(jìn)一步惡化發(fā)展，糖尿病腎病患者的血小板異常變化情況更為嚴(yán)峻。S Dindar等研究顯示MPV升高與血糖控制不良有密切關(guān)系，可能是糖尿病微血管病變的危險因素。盡管如此，還需要進(jìn)一步的前瞻性研究來評估MPV，血糖指數(shù)和微血管并發(fā)癥之間的關(guān)系[17]。另外也有有報道顯示，MPV與急、慢性腎損傷有關(guān)[18]，但MPV水平是否能預(yù)示DN患者腎損傷進(jìn)展還不清楚。而楊國燦等的研究表明MPV可以較早的反映2型糖尿病腎損傷，其水平高低與損傷的嚴(yán)重程度成正比[19]。

由上可知，DN組和DM組的MPV水平均較健康體檢組增高，并且DN組增高較為明顯，結(jié)合以往在缺血性心腦血管系統(tǒng)疾病方向的研究成果，可以進(jìn)一步證實MPV增高是血小板功能亢進(jìn)的表現(xiàn)。同時上述研究也表明MPV升高與DN嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，提示定期對MPV變化情況進(jìn)行監(jiān)測，能夠?qū)N病癥的診斷與進(jìn)展起到監(jiān)測作用。有研究發(fā)現(xiàn)，MPV與高脂血癥、高血壓、肥胖和代謝綜合征等多種心血管危險因素密切相關(guān)，可以作為一個獨立的心血管危險因素[20，21]。從前驅(qū)糖尿病到糖尿病，MPV不斷穩(wěn)步上升，與患者年齡、性別和病程無關(guān)[22]。在糖尿病引發(fā)多種并發(fā)癥如微血管炎癥、腎病、動脈硬化等后測得MPV明顯上升[23]。MPV越高的糖尿病患者發(fā)生血管病變的概率也明顯升高[24]。所以MPV作為血管病變的獨立危險因素，受到越來越多研究者的關(guān)注。因此，對糖尿病患者而言，在關(guān)注原來的危險因素的同時，更應(yīng)該在糖尿病早期監(jiān)測MPV水平，從而指導(dǎo)治療、預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 PDW與DN的關(guān)系 梁紅英等選取2型糖尿病患者84例 (其中分有血管病變組、無血管病變組)和健康對照組90例[25]，同時測定其PLT、PDW，了解到所有T2DM組中PDW水平顯著高于健康人群對照組，PLT較對照組低但在正常范圍；但是T2DM無血管病變組與健康人群對照組比較，各參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究表明PDW對T2DM患者發(fā)生血管病變的早期診斷和病情分析有較高的臨床參考價值。杜海濤[26]將90例糖尿病患者分為無血管并發(fā)癥T2DM組及有血管并發(fā)癥組，另選30例健康對照組，研究發(fā)現(xiàn)T2DM組與健康對照組比較，PDW 明顯增大(P＜0.01)；有血管并發(fā)癥組較無血管并發(fā)癥組PDW顯著增高(P＜0.01)。本研究表明血小板參數(shù)的變化影響血小板功能，而血小板功能的改變對糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展有重要作用，其檢查對發(fā)現(xiàn)T2DM有無血管并發(fā)癥及指導(dǎo)臨床治療有一定的臨床意義。顧冉[27]檢測60例無糖尿病腎病、50例DN患者及35例正常健康人也得出相同結(jié)論。另外有研究表明，血小板參數(shù)的改變與糖尿病微血管病變的形成關(guān)系密切，有微血管病變組的糖尿病患者PLT、PDW明顯高于無微血管病變組[28]。

2.4 PCT與DN的關(guān)系 梁淑連[29]檢測68例DN患者、68例T2DM患者及68例健康體檢者血小板參數(shù)，發(fā)現(xiàn)DN組PCT顯著高于對照組及T2DM組 （P＜0.01），說明血小板參與了DN的發(fā)生及進(jìn)展。張曼紅對90例糖尿病患者及50例健康正常人進(jìn)行了同樣的實驗[30]，發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者血小板參數(shù)中PLT和PCT與正常對照組無顯著性差異(P＞0.05)。與梁淑蓮研究結(jié)果不同可能是收集的樣本量太少引起的，具體原因還有待以后進(jìn)一步研究。

3 總結(jié)

綜上所述，DN患者與T2DM患者及健康體檢者相比，PLT水平降低，可能與DN患者的血液流變學(xué)發(fā)生改變有關(guān)，由于血漿黏度上升，血小板易于黏附、堆積，破壞增多，使得血小板數(shù)量減低；但是MPV、PDW、PCT等水平均升高，這是由于血小板數(shù)量減少刺激了骨髓中巨核細(xì)胞增生，從而釋放出大體積的血小板，使得外周血中出現(xiàn)體積大小不等血小板，使MPV增大，PDW增加，PCT升高。因此，只有同時監(jiān)測上述血小板系列參數(shù)的變化，才能更有效的監(jiān)測患者有無并發(fā)微血管病變，從而對糖尿病并發(fā)癥起到一定的監(jiān)測作用并應(yīng)用于臨床。

隨著物質(zhì)生活逐漸豐富，人們吃出來的疾病也越來越多，糖尿病是其中的一種。糖尿病患病人數(shù)日益增多，已躍遷成為發(fā)達(dá)國家中第3大非傳染性疾病，僅次于腫瘤和心血管疾病，嚴(yán)重威脅著人類健康[31]。據(jù)許多國家的研究資料，DN已成為ESRD首位病因，我國DN發(fā)病率亦在不斷上升[32，33]。DN的控制至關(guān)重要，而有效控制DN的關(guān)鍵是加強早期防治。有多種因素可以影響DN發(fā)生發(fā)展，如血小板大量活化、功能亢進(jìn)，釋放大量凝血物質(zhì)，從而誘發(fā)高凝狀態(tài)，促進(jìn)DN的發(fā)生發(fā)展[34]。同時糖尿病腎病患者血小板形態(tài)指標(biāo)升高[35，36]，也提示相較于未合并腎功能不全的糖尿患者群及健康人群，糖尿病腎病患者體內(nèi)存在高血栓形成傾向或高凝狀態(tài)。故在糖尿病早期通過監(jiān)測血小板系列參數(shù)的變化，同時根據(jù)變化在監(jiān)測過程中給予針對性治療，如抗凝等，可延緩糖尿病腎病發(fā)生與進(jìn)展。由于在DN的早期即存在血小板參數(shù)的變化，且隨著腎臟損害程度的加重而加重。因此定期檢測血小板系列參數(shù)對引導(dǎo)臨床合理用藥、保護(hù)血管內(nèi)皮、抗凝尤其是預(yù)測糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展具有重要的臨床意義。

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