肝門部膽管癌的治療現(xiàn)狀

黃柏淵，武 紅

(甘肅省人民醫(yī)院腫瘤外科，蘭州 730000)

膽管癌是起源于膽管上皮細胞的惡性腫瘤，發(fā)病率占全部惡性腫瘤的1%，而肝門部膽管癌(HCC)主要是指發(fā)生在膽囊管開口以上的肝總管和左右肝管的黏膜上皮癌。在臨床上，根治性切除術被認為是提高HCC患者生存期的唯一途徑[1]。但是，由于HCC解剖位置的特殊性、復雜性，此處又被認為是外科手術的禁忌區(qū)[2]，僅有少數(shù)患者可以行膽管癌根治性切除術，且預后效果差，容易再次復發(fā)。另外，部分患者發(fā)病早期臨床癥狀缺乏特異性，確診時已經(jīng)是中、晚期。因此，對錯過最佳手術治療期或者無法進行手術治療的患者常采用非手術治療。非手術治療方案主要包括膽汁的引流、放化療、光動力學等[3]。筆者就HCC的治療現(xiàn)狀作一綜述。

1 HCC分期、分型

根據(jù)國際抗癌協(xié)會(UICC)對HCC提出的TNM分期標準，將其膽管癌分為0—Ⅳ期。0期：HCC原位癌，但無淋巴結或遠處轉移；Ⅰ期：HCC原位癌，腫瘤侵入黏膜、肌層，但未見淋巴結轉移；Ⅱ期：HCC原位癌，腫瘤侵襲、肌層周圍產(chǎn)生結締組織，但無淋巴結轉移；Ⅲ期：HCC原位癌，伴有淋巴結轉移；Ⅳa期：腫瘤侵犯臨近組織，伴有不同程度的淋巴結轉移；Ⅳb期：伴有淋巴結轉移。根據(jù)病理組織學分期，將HCC分為四種類型：1)乳頭型。臨床表現(xiàn)為管內多發(fā)病灶，且伴有大小不等的乳頭狀結構，排列相對整齊，病灶組織之間伴有正常組織；2)硬化型。質硬，伴有灰白色環(huán)狀組織增厚，能引起大量纖維組織增生，向外生長；3)結節(jié)型。管腔內結節(jié)狀腫瘤，多位于膽管一側，質地相對堅硬；4)浸潤型。病灶組織發(fā)生浸潤，并且能沿著膽管壁廣泛浸潤，并且結締組織周圍伴有明顯的炎癥反應。有研究[1]認為，對于低中分化腺癌占HCC的50.0%左右，并且能行手術治療的患者分化程度較高。

2 HCC的治療

2.1 外科治療

對HCC的外科治療包括引流和手術等，而手術又包括局部切除術、擴大根治術、姑息手術等，不同的手術治療方法各有優(yōu)缺點，均有助于改善患者的癥狀。

2.1.1 引流術

由于HCC發(fā)病機制復雜，患者發(fā)病早期臨床癥狀缺乏特異性，多數(shù)患者確診時已經(jīng)是中、晚期，再加上患者伴有多種合并癥、轉移或局部疾病等，而錯過了最佳手術時機。為了延長患者的壽命，多數(shù)患者可以行引流治療，常用引流方法主要包括鼻膽管引流術、內鏡下膽汁內引流術及手術引流等，而引流術包括外引流、內引流以及內、外引流等。有研究[4]表明，引流用于HCC患者，不宜在治愈性手術切除后，因該法不能提高患者的生存率，但該法對于梗阻性黃疸患者有助于保護肝功能。

2.1.2 手術治療

目前，在臨床上對HCC還是以手術治療為主。通過手術治療能切除病灶組織，延緩病情發(fā)展，提高患者的5年存活率[5]。常用的手術方法有局部切除術、擴大根治術、姑息手術治療等。局部切除術是HCC患者中最為常用的治療方法，在手術過程中僅切除腫瘤組織。有研究[6]顯示，HCC行局部切除術的患者，其3年生存率為30.7%，而姑息手術治療的患者，其3年生存率僅為10.5%，提示局部切除術能夠提高患者的生存率。有研究[6]表明，局部切除術僅局限于未侵犯到膽管匯合部的小乳頭狀HCC，而對于手術過程中是否需要擴大，則應根據(jù)每位患者實際情況進行確定。有研究[7]顯示，對HCC行廣泛的淋巴結清掃術，有助于提高臨床效果，但HCC患者行該手術時應權衡利弊，根據(jù)患者的情況來選擇合適的手術方法。姑息手術適用范圍相對較窄，多用于無法行根治性切除術及根治性切除術風險相對較高的患者，通過手術治療能夠切除腫瘤組織，解除梗阻，提高患者的生存質量。有文獻[8]報道，姑息切除術有助于提高患者的生存率，能夠促進患者的恢復。除了上述手術治療方法外，肝移植術在臨床上應用也相對較多，患者能夠獲得更高的生存率[9]，但肝移植術在臨床上應用時，必須嚴格遵循其適應證。有研究[10]表明，對HCC患者采用肝移植術，術后5年存活率為30.0%～45.0%，但該術是否適用于中、晚期患者需要進一步研究。

2.1.3 手術并發(fā)癥的處理

HCC患者在手術過程中由于會消耗大量的凝血物質。在術后，患者容易發(fā)生腹腔出血和消化道出血，因此一定要及時使用抗纖溶藥物或者補充相應的凝血物質，并要時刻觀察患者的出血情況，在引流瓶的對應位置標明具體的量以及時間，還要動態(tài)掌握出血的情況。當患者出現(xiàn)出血時，經(jīng)積極治療后，患者的血流動力學仍然不穩(wěn)定，要做好再次剖腹手術的準備，進行止血。對于消化道出血的患者，要對其胃管進行密切觀察，主要包括胃液的顏色、量和性質，并可以經(jīng)胃管注入止血藥、新鮮血漿或者凝血酶粉。在條件允許的情況下，要對患者進行胃鏡檢查，明確出血的具體部位以及性質，并在胃鏡下對出血部位進行有效的止血治療。術后出現(xiàn)膽瘺的患者，應重點對患者的腹脹情況進行觀察，同時觀察在引流中有無膽汁流出、腹膜刺激征陽性體征、手術切口滲出膽汁等情況。如果存在以上情況，要加強對患者腹腔的沖洗，防止發(fā)生感染，同時要及時檢查患者腹腔內積液的情況，必要時進行引流或穿刺等處理[11]。針對腎衰竭的患者，要進行保腎藥物治療，而對于術后腎功能指標出現(xiàn)異常的患者，要根據(jù)患者的實際病情應用適量的甘露醇以及對腎影響較小的抗生素，必要時聯(lián)合使用呋塞米。

2.2 放化療

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，放化療在HCC患者中得到應用，該方法能夠改善患者術后肝功能指標，提高患者的生活質量及生存率。有研究[12]表明，采用膽管支架置入聯(lián)合三維適形放療有助于提高HCC患者的中位生存期。然而，HCC患者術后進行放化療患者相對較少，多數(shù)HCC患者行放化療后癥狀并沒有改善，難以提高患者的生存率及生活質量[13]。

2.3 射頻消融術

對HCC患者常用的治療方法是射頻消融術。射頻消融術是通過電極發(fā)出射波，激發(fā)組織細胞等離子振蕩撞擊，使組織氣化腫瘤組織壞死，能夠切斷腫瘤血供，防止腫瘤轉移、生長。該術是通過B超或CT引導下多極射頻針直接刺入腫瘤內部，并對局部加熱至60 ℃，使腫瘤細胞組織在高溫、高熱下發(fā)生凋亡，從而延緩病情的發(fā)展，延長患者的壽命，避免腫瘤的持續(xù)增大和轉移。另外，在射頻后，用膽道擴張?zhí)綏l擴張狹窄處，放置8 cm自膨式金屬支架，其兩端均超過梗阻段至少1 cm。再造影見膽道通暢，根據(jù)具體情況觀察是否留置膽道外引流管，以防支架閉塞。有文獻[14]報道，對HCC患者采用射頻消融術，能夠有助于縮小瘤體體積，但多適用于Ⅲ、Ⅳ期腫瘤患者。此外，該術屬于一種微創(chuàng)治療方法，能夠解除膽管梗阻，有助于改善患者的肝功能指標[15]。

2.4 其他治療

HCC患者除了上述治療方法外，還有光動力治療、支架置入術等治療。光動力治療主要通過靜脈注射光敏劑，使其選擇性地集中在腫瘤組織中，破壞腫瘤微血管，誘導腫瘤細胞凋亡、細胞膜的損傷，從而引起免疫反應。該法多用于無法行手術治療及HCC治療適應證相對較窄的患者，僅適用于腫瘤遠處轉移或瘤體體積相對較小的患者。支架置入術是利用穿刺、導管、球囊導管擴張形成和金屬內支架置入等技術，使狹窄、閉塞的血管或腔道擴張、再通，解決傳統(tǒng)手術盲區(qū)的一種技術。有學者[8]對1例HCC患者采用經(jīng)皮肝穿刺膽管射頻消融術聯(lián)合支架置入術治療，結論是能夠有效解除梗阻，緩解患者的臨床癥狀。有研究[16]表明，采用膽管支架置入術聯(lián)合γ刀治療HCC，有助于解除膽管梗阻，減少膽汁丟失，改善患者的肝功能指標，但該法的臨床效果尚需要進一步研究。

3 小結

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，HCC的治療方法也在不斷更新和改進，目前手術仍然是HCC最主要的治療手段，但應權衡利弊，選擇最有效的外科手術切除方式，以期達到最佳的治療效果。HCC根治性手術是一種風險高、并發(fā)癥多的手術方式，是唯一能對患者進行治愈的治療手段。對于無法進行根治性手術治療的患者，可行姑息性非手術治療，可以緩解臨床癥狀，降低并發(fā)癥，甚至可以為手術治療進行前期準備。非手術治療還能夠提高患者的生存質量，減少并發(fā)癥，延長生存時間。

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