多模式影像指導(dǎo)下的急性缺血性腦卒中處理

徐志鵬 ，王秀霞 ，李新華 ，石海成 ，劉樹東 ，張瑜

1.無棣縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，山東無棣 251900；2.無棣縣人民醫(yī)院影像科，山東無棣 251900

急性缺血性腦卒中目前已成為我國(guó)發(fā)病率、致死致殘率最高的疾病之一[1-2]。由于腦組織具有不可再生的特點(diǎn)，病人每次罹患該病根據(jù)梗死腦組織面積大小、部位重要性等因素均會(huì)遺留有或大或小的后遺癥，如治療不當(dāng)會(huì)加大后遺癥的程度，給病人及家庭帶來極重的負(fù)擔(dān)。

1 當(dāng)前急性缺血性腦卒中的治療手段

根據(jù)時(shí)間先后，急性缺血性腦卒中的處理大體分為以抗血小板聚集、調(diào)控血脂、腦保護(hù)劑為代表的藥物治療階段，以阿替普酶為代表的靜脈溶栓階段，以動(dòng)脈取栓為代表的血管內(nèi)治療階段。

1.1 藥物治療急性缺血性腦卒中

目前來講還是主要手段之一，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單易行，沒有過多設(shè)備及時(shí)間限制，缺點(diǎn)是效果欠佳，尤其對(duì)于大面積急性缺血性卒中效果往往更差，有研究表明，對(duì)于大面積腦梗死，即使早期及時(shí)給予抗血小板聚集、腦保護(hù)劑藥物治療；后期根據(jù)病情需要，及時(shí)給予氣管插管或切開、呼吸機(jī)輔助呼吸；如有腦疝發(fā)生，及時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)，該類疾病致死致殘率仍超過80%[3]。

1.2 動(dòng)脈溶栓作用機(jī)制

靜脈溶栓治療作用機(jī)制是應(yīng)用促進(jìn)纖溶酶原活化為纖溶酶的藥物，降解堵塞動(dòng)脈的血栓，達(dá)到血管再通的目的。該類治療代表藥物為阿替普酶。該治療方式不足之處在于有著嚴(yán)格的時(shí)間限制，要求在發(fā)病3～4.5 h之內(nèi)；此外血管開通率偏低僅30%左右；同時(shí)還有約1/3的幾率會(huì)出現(xiàn)開通血管再閉塞[4]，并且在血管閉塞長(zhǎng)度超過5 mm時(shí)再通幾率會(huì)明顯下降，血管閉塞長(zhǎng)度超過8 mm后基本無效[5]。

1.3 動(dòng)脈取栓

以動(dòng)脈取栓為代表的血管內(nèi)治療是一項(xiàng)新技術(shù)，該治療方式是在X線實(shí)時(shí)成像下，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管置于血管堵塞處，應(yīng)用特制取栓支架將堵塞動(dòng)脈的血栓取出，達(dá)到血管再通的目的[6]。該方式具有血管再通率較高、時(shí)間限制較靜脈溶栓更為寬松的優(yōu)點(diǎn)，但整體獲益率仍然偏低僅有54%左右，最大的缺點(diǎn)為無效再通或有害再通，后者可導(dǎo)致致死的高灌注腦出血這一并發(fā)癥[7]。

2 在多模式影像指導(dǎo)下處理急性缺血性腦卒中可以顯著提高獲益率

2.1 急性缺血性腦卒中治療的理論基礎(chǔ)

急性缺血性腦卒中治療的關(guān)鍵在于控制核心梗死區(qū)進(jìn)一步擴(kuò)大，及時(shí)改善缺血半暗帶區(qū)域的血供。根據(jù)急性缺血性腦卒中的病理特征，在發(fā)病急性期，首先為堵塞血管核心供血區(qū)腦組織出現(xiàn)缺血壞死，該過程可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生。隨后是周邊處于缺血半暗帶區(qū)域的腦組織逐步壞死，該過程持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短取決于側(cè)枝代償能力[8]。所以由于側(cè)枝代償能力不同導(dǎo)致的缺血半暗帶范圍及其向梗死轉(zhuǎn)變的時(shí)間差異是導(dǎo)致急性缺血性腦卒中不同預(yù)后的根本原因。

2.2 多模式影像可以迅速有效的確定核心梗死區(qū)體積，判斷責(zé)任血管、分析發(fā)病原因，評(píng)估缺血半暗帶體積及預(yù)估缺血半暗帶存在時(shí)間

多模式影像指的是借助CT或MRI檢查明確腦組織病變范圍、腦血管堵塞位置、腦組織血流灌注缺失范圍及程度。 主要手段有 CT、CTA、CTP/MRI、MRA、PWI。 以核磁共振MRI為例，針對(duì)急性缺血性腦卒中患者完善DWI、MRA、PWI檢查，DWI可以迅速確定核心梗死區(qū)，MRA檢查可以迅速確定責(zé)任血管并輔助判斷血管病變類型，PWI檢查可以迅速確定缺血半暗帶范圍 （CBF、CBV較正常側(cè)下降30%以上為缺血半暗帶）[9]。

2.3 多模式影像指導(dǎo)下處理急性缺血性腦卒中示例

以核磁共振檢查MRI為例，對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行多模式影像檢查后，可得出以下幾種結(jié)論。

①M(fèi)RA 顯示頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）、大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、椎動(dòng)脈（VA）、基底動(dòng)脈（BA）等主干動(dòng)脈閉塞；DWI顯示相應(yīng)供血區(qū)域高場(chǎng)強(qiáng)信號(hào)且體積小于70 mL同時(shí)與患者臨床體征定位相符；CBF下降超過30%區(qū)域/DWI異常區(qū)域＞1.8[10]。上述影像提示該類患者系由大動(dòng)脈原位閉塞或栓塞導(dǎo)致的急性大面積腦梗死，存在明顯缺血半暗帶區(qū)域且核心梗死區(qū)體積較小，如該類患者在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)且無房顫等栓塞危險(xiǎn)因素，可考慮進(jìn)行靜脈溶栓+動(dòng)脈取栓橋接治療，如患者雖超出靜脈溶栓時(shí)間窗但尚在動(dòng)脈取栓時(shí)間窗內(nèi)、或有明確導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞高危因素，可考慮直接行動(dòng)脈取栓治療[11]。

②MRA顯示主干動(dòng)脈未堵塞，DWI、PWI顯示核心梗死區(qū)與低灌注區(qū)域相符，提示為小動(dòng)脈堵塞導(dǎo)致急性腦梗死[12]，如患者在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)且無禁忌征，可考慮靜脈溶栓治療。

③MRA顯示主干動(dòng)脈存在中度以上狹窄，DWI顯示相應(yīng)供血區(qū)域散在高場(chǎng)強(qiáng)信號(hào)，PWI顯示低灌注區(qū)域等于或略高于梗死區(qū)域，提示腦梗死系由于大動(dòng)脈狹窄使得遠(yuǎn)端低灌注導(dǎo)致。該類型患者急性期內(nèi)可考慮采用靜脈應(yīng)用替羅非班橋接口服抗血小板藥物并輔以強(qiáng)化降脂藥物以維持狹窄動(dòng)脈血流[13]，及時(shí)應(yīng)用腦保護(hù)劑，避免低灌注區(qū)域進(jìn)一步增加；后期根據(jù)影像及臨床癥狀評(píng)估決定是否行支架置入治療[14]。關(guān)于強(qiáng)化降脂，有研究表明以魯南貝特制藥為代表的國(guó)產(chǎn)瑞舒伐他?。ㄈ鹬迹┰诏熜?duì)比上并不弱于進(jìn)口同類藥品。

上述示例表明，針對(duì)急性缺血性腦卒中患者完善多模式影像檢查，可以迅速、準(zhǔn)確的制定個(gè)體化治療方案，有研究表明，在多模式影像指導(dǎo)下治療急性缺血性腦卒中，整體獲益率最高可達(dá)78%[15]。

3 討論

隨著對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病機(jī)制研究的深入和針對(duì)性治療藥物以及器材的研發(fā)，急性缺血性腦卒中的有效獲益率在逐步提高。尤其是針對(duì)急性大面積腦梗死，其獲益率已從單純抗血小板聚集、腦保護(hù)劑治療的不足20%，逐步提高到靜脈溶栓的30%、動(dòng)脈取栓的54%。而在多模式影像指導(dǎo)下急性缺血性腦卒中的整體獲益率可達(dá)78%。該技術(shù)具有快速、無創(chuàng)、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，但需要有相應(yīng)CT或MRI檢測(cè)儀器，并要求醫(yī)務(wù)人員具備扎實(shí)的神經(jīng)內(nèi)科定位定性基本功、準(zhǔn)確的讀片分析功底、以及熟練完成動(dòng)脈取栓的技術(shù)儲(chǔ)備。相比較單純藥物治療或靜脈溶栓治療來講要求更高。另外該技術(shù)在提高獲益率的同時(shí)增加了靜脈溶栓和動(dòng)脈取栓的排除率，針對(duì)排除在外的患者如何使其有效獲益是一個(gè)值得深入研究的課題。