腦卒中后阻塞性睡眠呼吸暫停的研究進(jìn)展

朱金妹，何俊，錢雪，焦素芹

阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）是指因上氣道狹窄或阻塞引起睡眠呼吸暫停和低通氣反復(fù)發(fā)作，患者易出現(xiàn)間斷性低氧血癥﹑高碳酸血癥及睡眠障礙，表現(xiàn)為夜間易覺醒﹑白天困倦乏力［1］。既往研究表明，OSA是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，約50%的腦卒中患者并發(fā)OSA［2-3］。多導(dǎo)睡眠圖（PSG）是目前診斷OSA的“金標(biāo)準(zhǔn)”，主要診斷依據(jù)是呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥15次/h或AHI≥5次/h且伴有OSA癥狀［4-5］。近年來有研究證實(shí)，OSA是心腦血管疾病患者夜間猝死的首位病因［6］，故其與腦卒中的關(guān)系已受到臨床廣泛關(guān)注。筆者通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，旨在綜述腦卒中后OSA的研究進(jìn)展，以期為腦卒中后OSA的有效防治提供參考。

1 腦卒中與OSA的關(guān)系

《2014年AHA/ASA卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南》指出，OSA是腦卒中復(fù)發(fā)的潛在危險(xiǎn)因素，且其與腦卒中密切相關(guān)［7］。既往研究表明，OSA與腦卒中存在多個(gè)共同危險(xiǎn)因素，如高齡﹑肥胖﹑血脂異常﹑高血壓﹑冠心病﹑不良生活方式等，腦卒中和OSA患者均存在腦血流動(dòng)力學(xué)改變，表現(xiàn)為腦血管儲(chǔ)備功能減退，且其減退程度與患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；而腦血管儲(chǔ)備功能減退反過來又會(huì)導(dǎo)致腦組織低灌注，進(jìn)而促進(jìn)腦卒中發(fā)生［8-9］。鄒瓊［10］研究結(jié)果顯示，OSA患者血液流變學(xué)改變﹑血液循環(huán)減慢，進(jìn)而增加血栓形成及腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，OSA與腦卒中相互影響。

2 腦卒中后OSA的流行病學(xué)

據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，腦卒中的發(fā)病高峰在覺醒后清晨，其中13%～44%的腦卒中發(fā)生于睡眠過程中［11］，但大部分患者在覺醒后才發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率為50%～70%［12］。OSA是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，國外有研究表明，腦卒中患者OSA發(fā)病率為44%～72%，正常人OSA發(fā)病率僅為4%［13］。YOUNG等［14］通過對(duì)1 522例腦卒中患者隨訪18年發(fā)現(xiàn)，腦卒中后長期病死率隨OSA嚴(yán)重程度加重而升高，腦卒中后重度OSA患者病死率是腦卒中后無OSA患者的3.8倍，提示腦卒中后OSA可增加患者病死率。OSA是腦卒中患者的常見睡眠障礙類型，BROOKS等［15］研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中住院患者AHI＞10次/h者所占比例為91%；CHAN等［16］通過分析66例短暫性腦缺血發(fā)作和小卒中患者發(fā)現(xiàn)，AHI＞5次/h者所占比例為62%，其中44%為中重度OSA。上述研究提示，腦卒中后OSA發(fā)生率較高，尤其是中重度OSA。CADILHAC等［17］研究結(jié)果顯示，腦卒中男性和女性患者OSA患病率分別為77%﹑64%；李俊等［18］研究結(jié)果顯示，腦卒中后OSA患者男女比例為3.7:1.0［19］。上述研究均提示腦卒中后OSA發(fā)生率存在性別差異。

綜上所述，腦卒中后OSA發(fā)生率較高，病死率較高，男性腦卒中患者并發(fā)OSA的風(fēng)險(xiǎn)高于女性，應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視。

3 腦卒中后OSA的發(fā)病機(jī)制

腦卒中后OSA的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，主流醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為腦卒中引起中樞神經(jīng)功能障礙可導(dǎo)致呼吸驅(qū)動(dòng)依賴的化學(xué)感受器和支配上氣道的神經(jīng)反射活動(dòng)減弱，舌根松弛﹑后墜，咽喉﹑軟腭肌肉功能失調(diào)，導(dǎo)致不同程度肌張力松弛及肌肉塌陷，腦干是咽喉部及呼吸的調(diào)節(jié)中樞，而腦卒中可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)失控，進(jìn)而引發(fā)OSA［10］。此外，還有研究表明，腦卒中后腦細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷后釋放神經(jīng)毒性物質(zhì)，損傷與睡眠有關(guān)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦等，進(jìn)而引起不同程度睡眠障礙［20］。目前，腦卒中后OSA的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。蔡艷麗等［21］認(rèn)為，OSA可能會(huì)加重腦梗死患者糖脂代謝異常﹑炎性反應(yīng)及斑塊水解程度，降低斑塊穩(wěn)定性，進(jìn)而增加腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。總之，腦卒中與OSA相互影響，腦卒中患者易并發(fā)OSA；而長期反復(fù)低氧血癥又可進(jìn)一步加重腦組織缺血，進(jìn)而加重腦卒中，形成惡性循環(huán)。

4 腦卒中后OSA的診斷

4.1 PSG 美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)（AASM）提出的OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)是AHI≥15 次/min或AHI＞5次/min并伴有OSA癥狀（如白天嗜睡﹑大聲打鼾等）［22］。PSG是目前診斷OSA的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其主要是監(jiān)測(cè)并記錄患者睡眠時(shí)呼吸紊亂及缺氧狀況，提供與呼吸紊亂有關(guān)的睡眠結(jié)構(gòu)圖﹑血氧飽和度﹑AHI﹑微覺醒﹑睡眠體位等，具有監(jiān)測(cè)指標(biāo)較全面﹑檢查時(shí)間較長等特點(diǎn)。但PSG監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和原始數(shù)據(jù)的采集受到多種因素的影響，如睡眠裝置安裝不恰當(dāng)﹑患者不能有效配合﹑監(jiān)測(cè)過程中胸腰帶過松﹑口鼻信號(hào)探頭脫落﹑電極導(dǎo)聯(lián)不良﹑不能較好甄別數(shù)據(jù)偽差等［23］。既往研究表明，PSG監(jiān)測(cè)失敗率為10%～14%［24］；且PSG監(jiān)測(cè)的AHI存在夜間差異，考慮可能與患者“首夜效應(yīng)”有關(guān)［25-26］。此外，患者睡眠體位及對(duì)睡眠環(huán)境不適應(yīng)引起入睡困難也是影響PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果的可能原因。目前，PSG監(jiān)測(cè)的AHI及其相關(guān)指標(biāo)是診斷OSA的主要依據(jù)，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)AHI與嗜睡程度﹑生活質(zhì)量無明顯關(guān)系［27］。因此，綜合分析PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果才能提高OSA診斷準(zhǔn)確率。

4.2 阻塞部位 PSG不能診斷OSA的阻塞部位，目前國內(nèi)將阻塞部位由鼻腔到會(huì)厭分為4型：Ⅰ～Ⅲ型阻塞部位分別為鼻咽﹑口咽﹑下咽，Ⅳ型阻塞部位為復(fù)合型（即上述兩處以上部位狹窄）；國外分型偏重于以懸雍垂為中心的解剖區(qū)域，包括軟腭后型﹑舌后型和會(huì)厭型［28］。內(nèi)鏡聯(lián)合Muller試驗(yàn)是目前觀察咽部（軟腭后及舌根后）解剖結(jié)構(gòu)和塌陷程度的主要檢查手段。近年來隨著新技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，PSG結(jié)合上氣道阻塞定位系統(tǒng)可動(dòng)態(tài)觀察氣道阻塞塌陷的具體位置﹑程度及累及范圍，但目前該檢查方案尚未在臨床廣泛應(yīng)用［22，28-29］。

4.3 睡眠障礙 澳大利亞Epworth睡眠研究中心設(shè)計(jì)的艾普沃斯嗜睡量表（ESS）是目前評(píng)估睡眠障礙的主流工具，涵蓋面較廣且受試者可自行評(píng)估，可較好地反映OSA患者睡眠狀況，該量表簡(jiǎn)便易行，但個(gè)別選項(xiàng)需與受試者溝通解釋［30］。重復(fù)睡眠潛伏期試驗(yàn)（MSLT）是臨床常用的反映睡眠狀況的客觀檢查方法，主要評(píng)估受試者白天不同時(shí)間段嗜睡和驚醒程度，可利用PSG測(cè)定受試者白天若干時(shí)間段（每隔2 h）入睡時(shí)間，重復(fù)4～5次取平均值。以入睡時(shí)間10 min為正常，入睡時(shí)間越短提示白天嗜睡程度越重，但其監(jiān)測(cè)過程較繁瑣復(fù)雜，故其臨床應(yīng)用受限［31］。

5 腦卒中后OSA的并發(fā)癥

目前，臨床上有關(guān)腦卒中后OSA并發(fā)癥的研究報(bào)道較少，主要圍繞腦卒中后OSA并抑郁﹑焦慮﹑吞咽障礙﹑認(rèn)知障礙﹑肺部感染﹑心律失常等［32-36，10］。腦卒中后OSA患者易并發(fā)抑郁﹑焦慮等心理問題［32］。王寧群等［33］研究結(jié)果顯示，腦卒中后OSA亞急性期患者抑郁程度較輕，患者生存質(zhì)量較差，故對(duì)腦卒中后OSA患者應(yīng)予以心理疏導(dǎo)﹑藥物治療等，以減輕患者心理問題。張麗霞等［34］發(fā)現(xiàn)，腦卒中并OSA患者吞咽障礙發(fā)生率為40.7%，明顯高于腦卒中未并發(fā)OSA患者（8.3%），且腦卒中并OSA患者舌后距離較短﹑軟腭長度較長，故推測(cè)腦卒中后OSA并吞咽障礙可能與患者口咽部形態(tài)學(xué)改變有關(guān)。既往研究結(jié)果顯示，腦卒中后OSA患者P300異常率約為75%，提示腦卒中后OSA患者存在認(rèn)知功能下降，且認(rèn)知障礙也是患者并發(fā)焦慮的一個(gè)重要原因［35-36］。鄒瓊［10］研究結(jié)果顯示，腦卒中后OSA并肺部感染﹑心律失常者所占比例分別為18.6%﹑16.3%，分別高于腦卒中后未并發(fā)OSA患者的5.6%﹑3.7%，究其原因主要為OSA患者氣道狹窄﹑軟組織松弛致肺部堵塞﹑肺部分泌物堆積，進(jìn)而引發(fā)感染；同時(shí)OSA可影響機(jī)體交感神經(jīng)活性﹑激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起血管收縮物質(zhì)分泌增加，血管收縮而引發(fā)心律失常。但目前腦卒中后OSA并發(fā)癥的機(jī)制尚未完全明確，尚有待臨床研究進(jìn)一步探究。

6 腦卒中后OSA的治療

6.1 生活方式干預(yù) 生活方式干預(yù)包括控制體質(zhì)量﹑戒煙﹑戒酒﹑調(diào)整睡眠體位等，其中控制體質(zhì)量對(duì)腦卒中后OSA的預(yù)防效果較明顯。NAM等［31］研究結(jié)果顯示，體質(zhì)指數(shù)每增長10%則腦卒中后OSA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，體質(zhì)量每下降3 kg則鼻咽峽至?xí)捑嚯x平均增加1～2 mm，故控制體質(zhì)量可有效預(yù)防腦卒中后OSA。此外，控制體質(zhì)量還可降低使用持續(xù)正壓通氣（CPAP）治療者壓力，提高治療順應(yīng)性［37］。

6.2 CPAP CPAP是目前治療腦卒中后OSA的首選方法，可有效改善患者睡眠呼吸紊亂及缺血半暗帶缺氧程度，挽救缺血半暗帶神經(jīng)元，進(jìn)而緩解腦卒中所致的功能障礙。長期CPAP治療可提高中重度腦卒中后OSA患者生存率，降低病死率，是目前腦卒中后OSA的一線治療方案，且效果較好，但必須長期嚴(yán)格按要求帶機(jī)睡眠，故患者依從性較差，且價(jià)錢較昂貴，脫機(jī)后病情易反復(fù)。據(jù)調(diào)查，腦卒中患者接受CPAP治療者僅占20%［37］。

6.3 體位干預(yù) 腦卒中后OSA發(fā)生率較高，體位特征明顯，體位干預(yù)能有效減輕腦卒中后睡眠呼吸紊亂，改善患者預(yù)后，且體位干預(yù)方法簡(jiǎn)單﹑易行﹑有效，患者依從性較高。鄒學(xué)良等［38］認(rèn)為，體位干預(yù)應(yīng)與CPAP并列作為腦卒中后OSA患者的一線治療方案。

6.4 中醫(yī)藥治療 中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，腦卒中屬“中風(fēng)”范疇，主要病因?yàn)椤帮L(fēng)﹑火﹑痰﹑瘀﹑虛”等［39］，主要采用通腑泄熱﹑活血化瘀﹑平肝熄風(fēng)﹑清熱解毒﹑祛風(fēng)散邪等方法辨證施治［40］。國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組將中風(fēng)分為風(fēng)痰火亢﹑風(fēng)火上擾﹑痰熱腑實(shí)﹑風(fēng)痰瘀阻﹑痰濕蒙神﹑氣虛血瘀﹑陰虛風(fēng)動(dòng)等7個(gè)證型，診斷標(biāo)準(zhǔn)趨于統(tǒng)一［41］。而OSA在中醫(yī)學(xué)理論中無專門病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸為“嗜臥”“鼾眠”“嗜睡”等范疇，其病因病機(jī)主要為虛實(shí)夾雜﹑本虛標(biāo)實(shí)，虛多為肺﹑脾﹑腎三臟氣虛或陽虛，實(shí)多為痰濁﹑瘀血﹑氣滯等［42］。王松齡教授認(rèn)為“痰”“瘀”“虛”是OSA的主要病理機(jī)制，并提出“泄?jié)峄旦p活瘀通竅”的治則及擬定了滌濁通竅方［43］。痰濕是OSA的基礎(chǔ)病理機(jī)制，故臨床多以健脾化痰濕﹑開竅醒神治療OSA。陳韞煒［44］采用化痰消瘀方治療OSA效果較好。宮劍鳴等［43］研究結(jié)果顯示，滌濁通竅方能有效改善痰濁夾瘀型OSA患者睡眠呼吸紊亂程度﹑睡眠質(zhì)量和血氧飽和度等。目前，中醫(yī)藥治療腦卒中后OSA的研究報(bào)道較少，目前多以“化痰﹑祛瘀兼補(bǔ)益”為治則，其中常用的幾味中藥是甘草﹑陳皮﹑茯苓﹑石菖蒲﹑半夏﹑川芎﹑桔梗等［45］，可見中藥治療腦卒中后OSA以健脾化痰﹑理氣活血通竅為主?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，中醫(yī)藥治療OSA的作用機(jī)制主要為抗炎﹑抗氧化﹑改善血液黏稠度﹑提高免疫功能﹑降低血管內(nèi)皮生長因子等［46-47］。王春娥等［48］研究結(jié)果顯示，中藥能有效提高OSA患者超氧化物歧化酶﹑總抗氧化力﹑谷胱甘肽過氧化物酶水平，降低血清丙二醛水平，提示中藥具有降低氧化應(yīng)激反應(yīng)等作用；黃樹敏等［47］研究結(jié)果顯示，加味滌痰湯能有效降低OSA患者氧化應(yīng)激及減輕炎性反應(yīng)。中醫(yī)藥治療腦卒中后OSA的前景較好，但尚缺乏系統(tǒng)的﹑大樣本量臨床研究進(jìn)一步探究［49］。

7 小結(jié)

腦卒中是發(fā)病率較高的腦血管疾病，可發(fā)生于任何年齡段，致殘率及病死率均較高，可嚴(yán)重威脅人們的生活質(zhì)量及生命健康。OSA是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，可嚴(yán)重影響患者功能恢復(fù)，導(dǎo)致早期神經(jīng)功能惡化﹑認(rèn)知功能損傷﹑抑郁等，進(jìn)而增加腦卒中患者復(fù)發(fā)率及病死率［50］。因此，對(duì)腦卒中患者應(yīng)常規(guī)詢問打鼾史，行PSG監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療OSA，以改善患者的預(yù)后。