自體移植外耳道后壁重建聯合鼓室成形術治療中耳膽脂瘤的效果觀察

劉 勇，李 娜

中耳膽脂瘤是中耳較常見的疾病之一，主要由上皮細胞異常移行、種植侵入或上皮化生、基底細胞過度增生所致，即角蛋白的鱗狀上皮異常積聚，多發(fā)生于上、中鼓室及乳突等部位[1]。由于其特殊解剖學結構，異常增生的膽脂瘤瘤體可對中耳重要的聽力結構產生嚴重損傷和破壞，導致患者聽力減弱甚至喪失[2]。此外，隨著膽脂瘤侵襲的加重，可導致面神經性或前庭神經性面癱、眩暈，甚至誘發(fā)顱內感染和膿腫，嚴重可危及患者生命安全[3]。因此，中耳膽脂瘤需盡早給予針對性治療。本研究探討自體移植外耳道后壁重建聯合鼓室成形術在中耳膽脂瘤治療中的臨床效果及對聽力評價指標的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉—頭頸外科2013年4月—2016年3月收治的中耳膽脂瘤169例。納入標準：①根據臨床表現、CT等影像學檢查和術后病理組織檢查確診中耳膽脂瘤；②符合自體移植外耳道后壁重建、鼓室成形術治療適應證；③患者了解研究內容、明確手術治療潛在風險及不良反應事件，簽署知情同意協議，愿意接受治療和研究。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：①存在外耳道骨質損傷、鼓膜穿孔、中耳炎等疾??；②近期服用耳毒性藥物，可影響中耳膽脂瘤療效及功能的準確評定。根據手術方式不同分為觀察組85例和對照組84例。觀察組男50例，女35例；年齡25～70(52.9±12.5)歲；左側31例，右側32例，雙側22例；腫瘤大小1.5～4.2 (2.55±1.83)cm；病史1～6(3.35±2.18)年。對照組男48例，女36例；年齡25～70(52.3±12.9)歲；左側33例，右側31例，雙側20例；腫瘤大小1.5～4.2 (2.63±1.81)cm；病史1～6(3.68±2.13)年。兩組年齡、性別、腫瘤部位、大小和病史比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法 兩組入院后完善耳部及相關心肺肝腎等功能檢查，評估治療風險并確定手術入路。觀察組行自體移植外耳道后壁重建聯合鼓室成形術，對照組給予經典完壁式乳突切除鼓室成形術。兩組均采用氣管插管全麻，選擇常規(guī)鼓竇入路切開乳突直至上鼓室，切除鼓室內膽脂瘤病灶。對照組通過切取適當顳筋膜覆蓋聽骨和中下鼓室，完成鼓室成形，常規(guī)縫合、術閉。觀察組治療前首先選擇耳后切開入路，提前留取適量顳筋膜作為自體移植材料，同時取2塊乳突區(qū)皮質骨，通過自體皮質骨重建外耳道上鼓室，并以骨粉填塞乳突。兩組術后均給予抗生素控制感染等常規(guī)對癥治療和重癥護理，結合。

1.3觀察指標 觀察兩組治療效果、聽力情況，連續(xù)隨訪1年后統計兩組耳內鏡下的外耳道和鼓膜情況、干耳情況，及復發(fā)率、并發(fā)癥(術區(qū)出血、感染、眩暈、相關神經損傷等)發(fā)生情況。

1.4評價標準 中耳膽脂瘤的臨床療效評價包括治療總有效率和聽力評價指標。 出院后3個月復查時，結合《聽力改善判定根據WHO標準(1987年制定)》[4]進行評估，顯效：中耳膽脂瘤患者相關臨床癥狀完全消失，氣導水平≤40 dB或氣導聽力提高≥10 dB，治療后無復發(fā)和并發(fā)癥；緩解：中耳膽脂瘤的相關臨床癥狀明顯緩解，氣導聽力提高≥10 dB但氣導水平仍然>40 dB，治療后無復發(fā)但伴有輕度并發(fā)癥；無效：中耳膽脂瘤患者相關臨床癥狀持續(xù)存在甚至加重，或治療后復發(fā)并伴有嚴重并發(fā)癥，氣導水平>40 dB，氣導聽力提高<10 dB?？傆行?(顯效+緩解)/總例數×100%。聽力評價指標包括氣導、骨導、氣骨導差[5]。

2 結果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組(χ2=7.918，P<0.05)。見表1。

表1 兩組中耳膽脂瘤術后臨床效果比較

注：觀察組行自體移植外耳道后壁重建聯合鼓室成形術，對照組給予經典完壁式乳突切除鼓室成形術；aP<0.05

2.2兩組術后外耳道和鼓膜情況比較 兩組術后均隨訪1年，對照組鼓膜Ⅰ期愈合83例，1例鼓膜殘留穿孔，經處理后1月愈合；觀察組85例均Ⅰ期愈合；兩組鼓膜Ⅰ期愈合率、外耳道后壁重建成功率比較差異均無統計學意義(χ2=1.017、0.352，P>0.05)。見表2。

表2 兩組中耳膽脂瘤術后外耳道和鼓膜情況比較

注：觀察組行自體移植外耳道后壁重建聯合鼓室成形術，對照組給予經典完壁式乳突切除鼓室成形術

2.3兩組術后干耳情況 兩組術后均出現干耳，觀察組干耳持續(xù)時間(27.91±3.64)d，短于對照組(32.58±3.89)d，差異有統計學意義(t=8.059，P<0.05)。

2.4治療前后聽力評價指標 兩組治療前氣導、骨導、氣骨導差比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組氣導、骨導和氣骨導差治療后均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組中耳膽脂瘤治療前后聽力評價指標比較

注：觀察組行自體移植外耳道后壁重建聯合鼓室成形術，對照組給予經典完壁式乳突切除鼓室成形術；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.5兩組復發(fā)率和并發(fā)癥比較 觀察組治療后復發(fā)6例(7.06%)，發(fā)生并發(fā)癥4例(4.72%)；對照組復發(fā)19例(22.62%)，發(fā)生并發(fā)癥13例(14.48%)。觀察組復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(χ2=8.115、5.417，P<0.05)

3 討論

盡管中耳膽脂瘤作為良性病變，發(fā)展緩慢，但由于中耳毗鄰聽骨及面神經、前庭神經等重要神經功能，可致患者聽力喪失、耳聾、面癱等嚴重并發(fā)癥，因此臨床治療主張該類疾病應盡早積極干預[6-7]。手術切除是治療中耳膽脂瘤的主要措施，主要包括開放術腔鼓室乳突根治術、完壁式鼓室成型乳突根治術、保留骨橋的乳突根治術、重建外耳道的乳突根治術及中耳乳突內鏡手術等[8]。

盡管以上術式可能維持并改善患者聽力功能，但均存在一定的缺陷[9]。開放式手術所致外耳道后壁缺失可嚴重影響美觀和患者生活質量，而完璧式切除術切除范圍相對受限，并存在一定的感染風險[10]。因此，本研究基于二者缺點，選擇重建外耳道乳突根治術聯合鼓室成形術治療，即利用骨瓣成形修復外耳道后壁，重建外耳道后上壁、上鼓室外側壁，恢復中耳、乳突原有的正常結構和功能，實現外一體化修復耳道和鼓室形態(tài)[11]。盡管外耳道后壁重建聯合鼓室成形術治療具有良好的效果和治療優(yōu)越性，但乳突填塞材料成為制約其臨床治療和應用的重要因素[12]。研究發(fā)現選擇單純的骨粉填塞和乳突塑形缺乏穩(wěn)定性，術后骨粉極易流失，導致鼓室塌陷，修復失敗并影響正常聽力功能。因此，本研究選擇自體乳突皮質骨粉及顳筋膜自體移植修復外耳道后壁治療[13]。相較于人工骨粉，自體移植具有操作簡單、取材易得、經濟實用、治療無排斥反應的優(yōu)勢[14]。此外，自體骨粉及筋膜移植具有塑形牢固、親和性強、骨化迅速的優(yōu)勢，從而有效降低了骨粉流失率和外耳道后上壁塌陷現象發(fā)生率[15]。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，干耳持續(xù)時間短于對照組，提示與經典的乳突根治術相比，外耳道后壁重建聯合鼓室成形術治療中耳膽脂瘤效果更佳。

本研究結果顯示，兩組氣導、骨導和氣骨導差治療后均較治療前降低，且觀察組低于對照組，提示采用外耳道后壁重建聯合鼓室成形術改善患者聽力的效果優(yōu)于經典的乳突根治術。分析其原因可能與外耳道后壁重建聯合鼓室成形術后對耳道正常形態(tài)破壞較小有關，而經典的乳突根治術因病灶清除遺留有明顯腔隙對耳道正常結構破壞較大。本研究結果顯示，觀察組復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，符合預期結果，但并發(fā)癥及復發(fā)情況仍無法完全避免，提示兩種手術方案均有待進一步改善。

綜上所述，自體移植外耳道后壁重建聯合鼓室成形術，治療中耳膽脂瘤具有塑型穩(wěn)定、骨粉流失率低、外耳道后上壁塌陷發(fā)生現象較少等優(yōu)點，且手術操作較為簡單快捷，故術區(qū)出血、感染、相關神經功能損傷的發(fā)生風險低。筆者認為自體移植外耳道后壁重建聯合鼓室成形術治療中耳膽脂瘤具有良好的臨床效果，可有效提高聽力神經功能，改善患者生活質量，降低復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應用和推廣。

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