醫(yī)院患者安全管理體系構(gòu)建

王 婷，呂 晶△

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部，四川 成都 610072；2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，個體化藥物治療四川省重點實驗室，四川 成都 610072)

醫(yī)療風(fēng)險無處不在，患者安全已然成為一個嚴肅的全球公共衛(wèi)生問題。在發(fā)達國家，每10名患者即有1名患者在接受醫(yī)院治療時受到傷害[1，2]。在我國，近年來相繼爆發(fā)了“齊二藥”事件、“甲氨蝶呤” 事件、“刺五加”事件、“雙黃連”及“雙糖”事件，造成多名患者傷殘甚至死亡。第三屆全球患者安全峰會中，提出《患者安全東京宣言》，重申致力于改善患者安全，要減少一切可避免的傷害，以及所有患者和人員受傷害的風(fēng)險。中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布了2017年患者安全十大目標(biāo)：①正確識別患者身份；②強化手術(shù)安全核查；③確保用藥安全；④減少醫(yī)院相關(guān)性感染；⑤落實臨床“危急值”管理制度；⑥加強醫(yī)務(wù)人員有效溝通；⑦防范與減少意外傷害；⑧ 鼓勵患者參與患者安全；⑨ 主動報告患者安全事件；⑩加強醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理。

我院作為一家大型三甲綜合醫(yī)院，相當(dāng)重視患者安全。針對醫(yī)院門診人員流量大，就診環(huán)境擁擠，醫(yī)療服務(wù)項目多等現(xiàn)狀，按照“預(yù)防為主，系統(tǒng)優(yōu)化、全院參與、持續(xù)改進”的原則，優(yōu)先改善患者身份識別、藥物使用、圍手術(shù)期管理等重點領(lǐng)域的安全管理工作，最大程度減少不良事件的發(fā)生?，F(xiàn)將我院近年來采取的措施及實施情況作出分析和探討。

1 優(yōu)化醫(yī)院制度體系，流程設(shè)計

圍繞醫(yī)院在患者安全領(lǐng)域的訴求，結(jié)合中國醫(yī)院協(xié)會2017年十大患者安全目標(biāo)，優(yōu)化醫(yī)院制度體系及流程設(shè)計。在醫(yī)院全面系統(tǒng)開展了“患者安全文化”調(diào)研，了解醫(yī)院薄弱環(huán)節(jié)，建立了《患者安全實踐規(guī)范(SOP)》，更新了臨床科室和醫(yī)技科室的《查對制度》、《患者身份識別制度》、《圍手術(shù)期環(huán)節(jié)管理制度》、《抗菌藥物管理制度》、《醫(yī)療安全(不良)事件報告制度》、《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定實施細則》等一系列制度，促進患者安全目標(biāo)的落地。

2 加強藥品相關(guān)管理

安全用藥是保障患者安全的關(guān)鍵，臨床上藥品應(yīng)用主要涉及正確識別患者、高危及相似藥品管理、藥品安全(不良)事件報告、抗菌藥品分級管理、鼓勵患者參與患者安全。

2.1患者身份識別“國際患者安全目標(biāo)”第一就要求能正確識別患者，患者識別涉及在院就診流程中所有環(huán)節(jié)[3]。首先，我院實行實名制就診，依托信息化建設(shè)，建立門診患者身份信息庫。來院患者需持本人有效證件建立醫(yī)院診療卡，辦理個人信息注冊手續(xù)。通過標(biāo)有與患者身份信息一致的條形碼，貫穿門診就診所有環(huán)節(jié)。第二，住院、急診搶救和留觀患者必須佩帶身份識別腕帶，確保腕帶佩帶完好。腕帶信息填寫字跡清晰，準(zhǔn)確無誤，項目包括：姓名、年齡、病歷號、藥物過敏等信息，填入式腕帶的識別信息必須經(jīng)兩人核對無誤后佩帶。第三，為患者進行診療操作前，至少同時使用兩種患者身份識別方式(姓名和病歷號)進行核對，不得僅以床號作為識別的唯一依據(jù)。第四，昏迷、語言障礙等無法溝通的患者請其近親屬陳述患者姓名，確?；颊呱矸菡_。

2.2高危及相似藥品管理高危藥品指使用錯誤時，可能對患者造成嚴重傷害或死亡的藥品[4]。美國醫(yī)療安全協(xié)會將使用不當(dāng)易對患者造成嚴重傷害或死亡的藥品成為高危藥品。我院結(jié)合三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求，制定了《高危藥品管理制度》，對全院高濃度電解質(zhì)、易混淆(聽似、看似)藥品進行嚴格的存儲與使用。將全院各科室的高危藥品進行清理，重新制定適合各科室的《高危藥品管理目錄》。

同時，我院藥房為了減少高危藥品的出錯率，從進貨源頭上將高危藥品氯化鉀由容易與氯化鈉、葡萄糖針混淆的玻璃安瓿瓶廠家換成了生產(chǎn)塑料瓶的廠家，大大減少了臨床上差錯的發(fā)生。在我院門診藥房，將高危藥品、聽似、看似藥品實物與標(biāo)識進行了張貼警示。并且對藥品擺放位置進行了區(qū)分。據(jù)我院藥房統(tǒng)計，采取一系列措施后，藥房調(diào)配差錯(包括未出門差錯)下降了24.6 %。在我院臨床科室，建立了高危藥品檢查制度及應(yīng)急預(yù)案。由質(zhì)控員遴選科內(nèi)高危藥品備存品種和數(shù)量，護士長審核報護理部，在藥學(xué)部備案?？剖医⒏呶Ｋ幤返怯洷?，嚴格交接。同時質(zhì)控員每周檢查一次，遇到問題及時督促整改并如實記錄。每月由護理部牽頭進行科室月質(zhì)控檢查，并對質(zhì)控員提出的問題予以解決，持續(xù)改進。

2.3加強抗菌藥物管理全球在藥品使用過程中，大量抗生素的不合理使用造成了非常多的藥品產(chǎn)生耐藥性，也滋生了一些超級細菌的誕生。世界衛(wèi)生組織(WHO)在《遏制抗生素耐藥現(xiàn)象的全球戰(zhàn)略》中指出大量細菌產(chǎn)生對抗生素耐藥現(xiàn)象關(guān)鍵在于以下三點：①全球普遍過度使用抗生素，尤其對并不嚴重的感染使用大量抗生素；② 多種繼發(fā)的感染性疾病，對原發(fā)病的治療不積極、不合理，導(dǎo)致濫用抗生素來抑制感染；③許多國家和地區(qū)因為資金的缺乏，無法完成整個抗感染療程，從而導(dǎo)致抗生素用量不足，產(chǎn)生耐藥。

2.3.1配備專職臨床藥師指導(dǎo)用藥 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，我院在兒科、腎內(nèi)、腫瘤、ICU、呼吸、消化等9個臨床科室配備專業(yè)臨床藥師，積極參與查房、用藥宣傳、藥物咨詢、會診、醫(yī)囑點評、處方點評、Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用等，促進患者安全用藥。

2.3.2每月處方點評 隨機抽樣門診、急診藥房抗菌藥品處方，15%住院藥房抗菌藥物處方，使用pass合理用藥支持系統(tǒng)進行處方點評，每月集合醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控部、院感、主要臨床科室等職能專家定時召開處方點評會議，針對問題處方分析原因，扣除直接醫(yī)生相應(yīng)分數(shù)，直至分數(shù)扣完取消處方權(quán)，重新學(xué)習(xí)。自從實行處方點評“駕照”式扣分后，我院2017年1月處方合格率從85.3%提高到了12月份的96.6%。

2.3.3處方前置審核試點 我院依托東軟信息系統(tǒng)，在門診建立處方(醫(yī)囑)前置審核管理模式，定期將評價指標(biāo)完成值反饋科室，督促科室持續(xù)改進；醫(yī)院定期召開醫(yī)療質(zhì)量例會，分析存在問題；對開具不合格處方和病歷的醫(yī)師進行公示；制定科室合理績效指標(biāo)；對問題醫(yī)師和科室進行誡勉談話。

3 藥品安全(不良)反應(yīng)事件報告

我國實行藥品不良反應(yīng)報告制度，2011年發(fā)布的《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》對藥品不良反應(yīng)及其報告與監(jiān)測，嚴重的、新的藥品不良反應(yīng)，藥品群體不良事件作出了界定。2016年我院藥品不良反應(yīng)上報數(shù)量396例，鼓勵臨床醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注藥品的安全性，包括藥品管理不當(dāng)、用藥過失等。我院倡導(dǎo)藥品安全(不良)反應(yīng)事件主動報告，注重安全管理，防范于未然。

4 保護患者合法權(quán)益，鼓勵患者參與醫(yī)療過程

4.1尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)我院應(yīng)告知患者及其近親屬、授權(quán)委托人有關(guān)診斷、醫(yī)療措施、醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險以及提供不同的診療方案供患者自行選擇。對于需要手術(shù)或特殊治療的病人，醫(yī)院應(yīng)履行相關(guān)的告知義務(wù)，及時向患者或其近親屬說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。

4.2保護患者隱私醫(yī)護人員不得未經(jīng)患者同意用任何方式泄露患者醫(yī)療上的秘密，也不可以和無關(guān)人員討論患者的病情和治療。利用信息技術(shù)，通過患者就診時取得的條碼實現(xiàn)患者檢驗報告的查詢和自助打印。

4.3支持患者參與醫(yī)療過程①主動邀請患者參與手術(shù)部位的確認，避免錯誤的部位、錯誤的患者及實施錯誤的手術(shù)。②向患者宣傳院感知識，使其積極投入到個人及環(huán)境衛(wèi)生的維護和管理中，患者有保持和恢復(fù)健康的義務(wù)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣以促進健康；③輸液時執(zhí)行對輸液患者最高滴數(shù)限定告知程序，讓患者及家屬積極參與輸液治療全過程監(jiān)測，預(yù)防輸液不良反應(yīng)發(fā)生。④為患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的指導(dǎo)。告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，告知患者及家屬主動提供有無藥物過敏信息，有疑問須及時澄清方可接受相關(guān)治療措施。

5 醫(yī)療服務(wù)的拓展

率先引進全自動發(fā)藥機，極大的提高了藥學(xué)人員調(diào)配藥品的效率和準(zhǔn)確率，通過信息化手段，將藥品信息、用法用量及用藥禁忌、用藥提示均標(biāo)識于藥盒上；引進全自動擺藥機，實現(xiàn)住院患者口服藥品單劑量擺藥，藥品信息及用藥指導(dǎo)均標(biāo)識于藥袋上，提高的患者的用藥安全。我院引進了幾十余臺自動掛

號機和自助取報告機，極大緩解了廣大患者掛號難、取報告擁擠的現(xiàn)象。依托信息化手段，推送了醫(yī)院公眾號，實現(xiàn)網(wǎng)上掛號及微信、支付寶繳費，給患者帶來了實實在在的方便。在我省內(nèi)率先開展聯(lián)合門診，藥師和醫(yī)師共同坐診，為患者提供多學(xué)科綜合管理服務(wù)，這一舉措可以在保障藥品療效的同時，減少患者用藥安全隱患。

6 討論

醫(yī)護工作的難度和風(fēng)險增高，醫(yī)護人員出錯的概率相對增加，建立患者安全文化體系減少醫(yī)療過程中不良事件的發(fā)生，患者安全文化體系是醫(yī)院管理人員需要迫切解決的問題。醫(yī)院必須建立起一個科學(xué)、完整、高質(zhì)量的患者安全文化管理體系，使之能夠有效規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量。從而避免醫(yī)療錯誤、減少醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)院醫(yī)療工作的健康、穩(wěn)步、可持續(xù)性發(fā)展。這就要求我們運用PDCA循環(huán)等質(zhì)量管理方法，定期分析評價患者安全隱患，尋找問題根源。樹立理念、構(gòu)建全員參與的文化氛圍；嚴格遵守醫(yī)院規(guī)章制度和操作流程；鼓勵患者參與，增強醫(yī)患互信，做實以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)理念。