社區(qū)醫(yī)生應(yīng)積極參與心臟疾病的康復(fù)工作

北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（100025）張桂云 秦海 王冬

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院（100020）那開憲

1 我國心臟康復(fù)的現(xiàn)狀

心臟康復(fù)發(fā)展在一些發(fā)達國家已有50多年歷史，經(jīng)歷了由否定、質(zhì)疑到普遍接受的過程。目前在歐美發(fā)達國家已經(jīng)建立了較完善，而且系統(tǒng)的心臟康復(fù)體系，據(jù)文獻報道，在歐美國家心臟病患者出院后，幾乎一多半的心臟病患者都會在臨床康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下參加心臟康復(fù)治療。近30年來，我國心血管疾病患病率及其死亡率明顯升高，但是歐美等發(fā)達國家心血管疾病發(fā)病率及其死亡率明顯下降，均得益于這些國家的冠心病康復(fù)與二級預(yù)防。我們國家心臟康復(fù)盡管起步于20世紀(jì)80年代，但是面臨諸多問題，例如：康復(fù)僅局限于肢體康復(fù)，并未開展真正的心臟康復(fù)；心臟康復(fù)無醫(yī)保政策支持；學(xué)術(shù)界對心臟康復(fù)的理論和實踐缺乏了解，也不重視；沒有系統(tǒng)的心臟康復(fù)人才培訓(xùn)和準(zhǔn)入體系，人才匱乏、康復(fù)知識、技能和設(shè)備缺乏等等問題，導(dǎo)致我國心臟康復(fù)舉步維艱，進展緩慢 。相信隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進一步推進，我國的心臟康復(fù)將會蓬勃發(fā)展。

2 冠心病心臟康復(fù)的重要性

冠心病是嚴(yán)重危害人類身心健康的心血管常見疾病，對于冠心病的治療大體上可以分為藥物治療及心臟血運重建手術(shù)治療，如果冠狀動脈病變較為嚴(yán)重，患者缺血癥狀明顯，藥物治療效果不滿意，不得不采用心臟血運重建術(shù)治療。臨床實踐表明心臟血運重建術(shù)方法僅僅是針對血管狹窄病變局部進行處理，并未對血管狹窄的根本機制進行干預(yù)，僅僅是針對患者當(dāng)時的臨床情況所采取的應(yīng)對措施。當(dāng)患者出院后，很難從醫(yī)院獲得足夠的術(shù)后康復(fù)相關(guān)教育及指導(dǎo)。鑒于患者年齡、受教育程度及對疾病的認(rèn)識等諸多原因在出院后對醫(yī)囑的服從性差，不能有效控制疾病的危險因素，各種渠道接觸的“保健常識”“偽科學(xué)”及不良生活方式導(dǎo)致心血管疾病的治療達不到理想的效果，甚至?xí)黾有难懿涣际录陌l(fā)生率。臨床實踐表明冠心病患者不論是做支架患者，還是心臟搭橋手術(shù)的患者，其中有近30%的患者不敢進行正常活動，近30%的患者不能夠正常工作，近40%的患者存在焦慮、抑郁。因此，患者出院后如何對患者進行后續(xù)的治療是十分必要的。大量研究證明血運重建術(shù)后（PCI/冠狀動脈旁路移植術(shù)）、心力衰竭患者及心臟瓣膜置換或修補術(shù)后的患者進行心臟康復(fù)均可獲益，心臟康復(fù)治療可以明顯改善穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后，降低PCI術(shù)后死亡率，改善急性心肌梗死患者心臟功能，改善慢性心衰患者心率變異性，并有效改善患者焦慮、抑郁癥狀。臨床研究表明心臟康復(fù)使心肌梗死后患者全因死亡率降低8%～37%、心血管死亡率降低7%～38%，使急性心肌梗死患者1年內(nèi)猝死風(fēng)險降低45%；心臟康復(fù)使老年住院冠心病患者5年病死率較非心臟康復(fù)老年住院冠心病患者減少21%～34%。同時，通過冠心病的二級預(yù)防改善生活方式，控制心血管疾病的各種危險因素，延緩動脈粥樣硬化進程，大大地降低了冠心病缺血事件的發(fā)生率、住院率及其死亡率。加拿大的注冊研究提示患者進行心臟康復(fù)后可以顯著降低血壓、血脂、肥胖等危險因素，改善患者的抑郁狀態(tài)，提高患者的運動耐量，提高生活質(zhì)量。2014年歐洲冠狀動脈血運重建治療指南明確指出，所有冠心病患者均應(yīng)改善形成良好的生活方式（包括：戒煙、規(guī)律的運動、健康飲食），所有住院或急性缺血事件后血運重建治療后患者應(yīng)在日常生活中注意心臟康復(fù)治療，并提高對治療的依從性。

3 冠心病心臟康復(fù)的內(nèi)涵

2013年中國康復(fù)學(xué)會心血管病康復(fù)委員會頒布《冠心病康復(fù)/二級預(yù)防中國專家共識》，明確心臟康復(fù)的具體內(nèi)容包括：①生活方式的改變：主要包括指導(dǎo)患者戒煙、 合理飲食、科學(xué)的運動以及睡眠管理。②雙心健康：注重患者心臟功能康復(fù)和心理健康的恢復(fù)。③循證用藥：冠心病的康復(fù)必須建立在藥物治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)指南規(guī)范用藥是心臟康復(fù)的重要組成部分。④生活質(zhì)量的評估：生活質(zhì)量的評估也是心臟康復(fù)的組成部分。冠心病康復(fù)的目的是提高患者生活質(zhì)量，使患者盡可能恢復(fù)到正?；蛘呓咏５纳钯|(zhì)量水平。⑤職業(yè)康復(fù)。這五項內(nèi)容簡言之指的是心臟康復(fù)康復(fù)五大處方，即藥物處方（改善冠心病患者預(yù)后的重要措施是充分使用有循證證據(jù)的藥物）、運動處方（安全有效的運動能更加顯著提高患者的運動能力、改善癥狀和心功能）、營養(yǎng)處方（醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、治療性生活方式改變經(jīng)濟、簡單、有效、無副作用）、心理處方（含睡眠管理，重視精神心理因素，會使患者的治療依從性、臨床預(yù)后和生活質(zhì)量明顯提高）、戒煙處方（戒煙可降低心血管疾病發(fā)病和死亡風(fēng)險，具有優(yōu)良的成本-效益比），實踐表明心臟康復(fù)五大處方能夠幫助患者身心達到最佳狀態(tài)，減少心臟事件再發(fā)和死亡風(fēng)險，提高生活質(zhì)量，早日回歸家庭和社會。這是心臟康復(fù)的最終目的，也是心臟康復(fù)的內(nèi)涵。

4 社區(qū)醫(yī)院是心臟康復(fù)的主戰(zhàn)場

冠心病的治療決不能夠僅僅停留在臨床治療階段，重點應(yīng)放在整個冠心病的病程上。目前冠心病心臟康復(fù)分3期：第I期(院內(nèi)康復(fù)期)：為住院期的冠心病患者提供康復(fù)和預(yù)防服務(wù)。包括：患者早期病情評估、教育、運動康復(fù)及日常生活指導(dǎo)、出院計劃。此期時間較短，一般為7天左右。第Ⅱ期（院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期）：一般在出院后1～6個月進行。Ⅱ期康復(fù)為冠心病康復(fù)的核心階段，既是Ⅰ期康復(fù)的延續(xù)，也是Ⅲ期康復(fù)的基礎(chǔ)。Ⅱ期康復(fù)在患者評估、患者教育、日常活動指導(dǎo)等負面均有所進展，并增加了每周3～5次的中等強度運動。第Ⅲ期（院外長期康復(fù)）：此期關(guān)鍵是維持已形成的健康生活方式和運動習(xí)慣。值得指出的是，循證藥物的應(yīng)用應(yīng)貫徹I期～Ⅲ期的始終。不難發(fā)現(xiàn)冠心病患者出院后康復(fù)治療均應(yīng)在患者生活的所在地進行，也就是說在社區(qū)醫(yī)院進行，故社區(qū)醫(yī)院是心臟康復(fù)的主戰(zhàn)場。在社區(qū)醫(yī)院開展心臟康復(fù)治療，不僅可以大大減輕大醫(yī)院的醫(yī)療壓力，而且可以充分利用社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源為患者服務(wù)。社區(qū)醫(yī)院能夠更便捷地為心臟疾病患者開展心臟康復(fù)治療。

社區(qū)醫(yī)院不僅僅是心臟冠心病患者康復(fù)的主戰(zhàn)場，也是腦血管疾病患者、骨科患者術(shù)后康復(fù)的主戰(zhàn)場。從2008年開始，我們社區(qū)中心醫(yī)院在北京朝陽醫(yī)院骨科、神經(jīng)內(nèi)科、心臟內(nèi)科專家指導(dǎo)下對骨科術(shù)后的患者、腦血管疾病急性期后患者進行康復(fù)治療，共收治2300余例。應(yīng)用康復(fù)5大處方對這些患者進行康復(fù)治療，由于應(yīng)用了這種綜合性的多靶點的治療給患者帶來了很多的受益，生活質(zhì)量得到了較大提高。在這過程中我們也體會到康復(fù)治療的效果。

5 社區(qū)醫(yī)院心臟康復(fù)應(yīng)具備的條件

社區(qū)醫(yī)院心臟康復(fù)的開展應(yīng)由心臟康復(fù)團隊來完成，其團隊成員由心臟科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、心理醫(yī)生及護理人員等共同組成。作為社區(qū)醫(yī)院要找專職的心臟科醫(yī)生比較困難，但是找去大醫(yī)院進修學(xué)習(xí)過的醫(yī)生還是較容易的，因為凡是去大醫(yī)院進修的醫(yī)生都要被安排到心臟內(nèi)科學(xué)習(xí)。心臟康復(fù)設(shè)備應(yīng)包括配備常規(guī)急救藥物的搶救車及輸液設(shè)備、心臟除顫儀、心臟遙測運動心電監(jiān)護系統(tǒng)及運動訓(xùn)練設(shè)備。由于條件及其資金的限制，我們以6分鐘步行試驗代替運動心肺儀，應(yīng)用彈力帶代替抗阻運動設(shè)備。我們體會只要積極參與心臟康復(fù)的工作中去，邊學(xué)習(xí)邊實踐，從創(chuàng)造條件起步，一邊工作一邊完善康復(fù)設(shè)施，如果等待一切條件都到位再開展心臟康復(fù)工作，那么要開展心臟康復(fù)工作只能是紙上談兵。

6 我們在社區(qū)醫(yī)院進行冠心病心臟康復(fù)的初步體會

2015年8月～2016年12月我們在“安全”的前提下從低?；颊唛_始選擇8例社區(qū)住院的心肌梗塞患者，完成心臟的第II、第III期康復(fù)。首先對這些患者進行心臟康復(fù)評估：包括危險因素，心臟及其心功能檢測；采用6分鐘步行試驗進行心肺功能評估；嚴(yán)格應(yīng)用心臟康復(fù)5個處方對患者進行康復(fù)治療。根據(jù)6分鐘步行試驗確定患者心率范圍85～100次/分，建議運動強度由小到大逐步增加，最終維持運動時心率在85～100次/分?？祻?fù)訓(xùn)練2次/周，每次60分鐘；熱身10分鐘，運動時給患者佩戴心電血氧監(jiān)護設(shè)備，有氧鍛煉25分鐘，徒手力量訓(xùn)練10分鐘，柔韌性練習(xí)等整理活動15分鐘?？祻?fù)訓(xùn)練期間，訓(xùn)練師教會患者安全有效的運動程序，了解安全運動度及自我感覺，學(xué)會熱身和放松技巧，了解及出現(xiàn)心血管意外事件的處理方法，養(yǎng)成規(guī)律的運動習(xí)慣，提高運動能力，減少心臟癥狀，方便患者回家安全地執(zhí)行居家運動處方。通過康復(fù)訓(xùn)練，這8個患者感受到了成效，體力及耐力增強了，對戰(zhàn)勝疾病的信心增強了，重新找回了自我，生活質(zhì)量也得到了較大的提高。