新形勢(shì)下做好病案信息管理的新舉措

天津市第四中心醫(yī)院（300140）張瑩

病案是醫(yī)院診療信息的主要參考，也是衛(wèi)生管理的主要來源，是醫(yī)院工作的最大信息資源。隨著醫(yī)院管理的不斷發(fā)展，現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量已成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的新亮點(diǎn)。這就使得病案信息的管理愈加受到重視。

1 加強(qiáng)病案信息質(zhì)量管理

病案信息是醫(yī)院各項(xiàng)工作開展的基礎(chǔ)和出發(fā)點(diǎn)，病案信息數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性直接影響了病案信息的科學(xué)利用。為能使病案信息得到合理、科學(xué)開發(fā)和利用，就必須保證病案信息的質(zhì)量。相關(guān)研究認(rèn)為，病案信息的質(zhì)量是做好病案開發(fā)與利用的基礎(chǔ)。病案信息是醫(yī)院管理工作的原始信息源，信息的質(zhì)量影響著科室工作指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)及各項(xiàng)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)告數(shù)據(jù)的質(zhì)量，同時(shí)也影響著醫(yī)療科研的成果和質(zhì)量，關(guān)系著整個(gè)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)與發(fā)展。為此，醫(yī)院必須加強(qiáng)病案信息的質(zhì)量管理。首先，制定一系列管理質(zhì)量，包括病歷書寫規(guī)范、病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、病歷質(zhì)量管理制度、病案室工作制度等[1]；其次，不斷完善病案信息質(zhì)量的三級(jí)管控體系，同時(shí)加大質(zhì)管部門的執(zhí)法力度，嚴(yán)格依病案信息質(zhì)量管理制度行事，做到獎(jiǎng)懲分明；再次，定期開展病案信息質(zhì)量問題分析活動(dòng)，及時(shí)反映病案信息質(zhì)量所存在的問題，并采取相應(yīng)措施加以解決，以切實(shí)提高病案信息質(zhì)量。

2 充分利用現(xiàn)代化管理工具

伴隨科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，諸多新型科學(xué)技術(shù)不斷引入醫(yī)院工作當(dāng)中，其中也包括病案信息的管理。利用高新技術(shù)既可深入開發(fā)病案信息，以提高病案信息的利用率，又能實(shí)現(xiàn)病案信息的資源共享，擴(kuò)大病案信息的使用范圍。通過建立病案信息網(wǎng)絡(luò)，還可實(shí)現(xiàn)病案信息管理的電子化，實(shí)現(xiàn)病案信息接收、傳遞、存儲(chǔ)和利用的一體化。近些年來，很多大中型醫(yī)院紛紛引入高新科技產(chǎn)品以實(shí)現(xiàn)病案信息的存儲(chǔ)、加工和管理。如利用計(jì)算機(jī)磁盤或光盤等可實(shí)現(xiàn)病案的數(shù)字化存儲(chǔ)，替代了原有紙質(zhì)病案的保存，節(jié)約了很多物理空間。如利用光盤掃描儀、掃描閱讀器、微縮拍照機(jī)、激光打印機(jī)等可對(duì)現(xiàn)有病案信息進(jìn)行復(fù)制并輸出，有效提高了病案信息的傳輸速度，同時(shí)也方便使用者隨時(shí)、快速提取所需病案信息[2]。此外，利用電子病案信息還可實(shí)現(xiàn)專家遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程技術(shù)指導(dǎo)等，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療信息的共享，有利于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

3 轉(zhuǎn)變服務(wù)模式

在新形勢(shì)下，病案信息管理也發(fā)生了很多變化，包括：管理模式、管理方式、管理內(nèi)涵、服務(wù)范圍等。為能在新形勢(shì)下獲得長(zhǎng)足發(fā)展，就要求病案信息管理轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，認(rèn)識(shí)到管理的目的在于利用，病案信息管理應(yīng)由傳統(tǒng)的勞動(dòng)服務(wù)型逐步轉(zhuǎn)向智能服務(wù)型，將被動(dòng)服務(wù)變?yōu)橹鲃?dòng)，由零散式的服務(wù)漸漸轉(zhuǎn)化成系統(tǒng)式的服務(wù)。對(duì)病案信息管理實(shí)施創(chuàng)造性開展，通過分析、研究病案信息內(nèi)容，并依專題需求進(jìn)行加工，從而形成新的知識(shí)產(chǎn)品。這種經(jīng)摘編后的知識(shí)產(chǎn)品濃縮的整個(gè)病案信息的精華內(nèi)容，可有效指導(dǎo)醫(yī)院工作的開展，同時(shí)也是對(duì)現(xiàn)有病案信息的二次創(chuàng)作。病案信息的服務(wù)與利用充分體現(xiàn)了“以人為本”的醫(yī)院服務(wù)理念，使利用者深入了解了用戶的基本信息，通過獲取病案信息，了解了患者需求與期望，進(jìn)而依患者實(shí)際情況進(jìn)行研究與治療，真正實(shí)現(xiàn)全方位服務(wù)，從而提高服務(wù)滿意度，擴(kuò)大醫(yī)院影響力。

4 加強(qiáng)病案信息安全管理

病案屬醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案，是國(guó)家全部檔案的重要組成部分之一，因此，病案信息管理同其他檔案管理工作一樣，必具保密性。首先，病案準(zhǔn)確記載了患者自就醫(yī)到治愈出院的整個(gè)過程當(dāng)中的醫(yī)療活動(dòng)和基本信息，包括患者年齡、地址、婚姻狀況、病史、家庭遺傳等，有些甚至還涉及到生活史，而這些都在一定程度上關(guān)系到患者的隱私。另外病案也記載了患者整個(gè)就醫(yī)過程，包括治療方案、治療項(xiàng)目、治療過程等，集中體現(xiàn)了醫(yī)療人員的知識(shí)與能力，所以，應(yīng)注意對(duì)醫(yī)療人員知識(shí)產(chǎn)權(quán)的保護(hù)。其次，病案信息還反映了疾病的發(fā)病率、譜變化等，特別是一些傳染病的發(fā)病率、分布情況等，一旦泄露，將可能引起社會(huì)恐慌，影響國(guó)家利益。為此，要正確認(rèn)識(shí)并處理病案的開放及利用，做到既能共享使用，又能防止非法泄露，以免給社會(huì)造成不利影響。

5 結(jié)語(yǔ)

總而言之，病案信息是對(duì)患者從到院就診至痊愈出院整個(gè)過程當(dāng)中所有病情及診療信息的記錄，其具高真實(shí)性和強(qiáng)客觀性，為醫(yī)院工作提供了最原始的數(shù)據(jù)支持，是整個(gè)醫(yī)院工作的出發(fā)點(diǎn)。在新形勢(shì)下，為保證醫(yī)院工作的順利進(jìn)行，就必須做好病案信息管理工作，依實(shí)際情況采取具針對(duì)性的措施，以促進(jìn)病案信息管理水平的提高。