抑郁合并冠心病的研究現(xiàn)狀

隨著社會的發(fā)展,情緒障礙的發(fā)病率正在逐年增加,情緒障礙與身體健康狀況之間的關(guān)系越來越受到人們的重視。近年來已有多項研究顯示,抑郁是心血管疾病的高危因素,并且與其發(fā)病率和死亡率密切相關(guān),抑郁在冠心病的發(fā)生、發(fā)展、康復(fù)、預(yù)后等各個環(huán)節(jié)中起著重要作用[1-2]。由于冠心病病人合并抑郁提示著其不良預(yù)后,越來越多人開始關(guān)注冠心病與抑郁的相關(guān)性[3]。現(xiàn)將相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

1 流行病學(xué)

抑郁癥是一種以心境低落、思維遲緩、意志活動減退等常見癥狀為特征的情緒障礙。由于篩查工具和調(diào)查樣本的差異,全球抑郁癥的患病率顯著不同。基于社區(qū)老年人的研究表明,抑郁癥的患病率在日本是33.5%,在英國和美國分別為17.6%和14.6%～17.2%[4-6]。

多項研究證明冠心病病人抑郁癥的發(fā)病率高于健康對照人群,且在急性冠狀動脈綜合征的病人中發(fā)生率更高[7]。Rudish等[8]的研究指出，冠心病病人中抑郁癥患病率為17%～27%,患有抑郁癥的冠心病病人與未患抑郁癥的冠心病病人相比,心臟不良事件發(fā)生的風(fēng)險要高出2～3倍。一項納入30 239例病人、平均隨訪時間為5.95年的研究發(fā)現(xiàn),患有抑郁癥的冠心病病人相對于無抑郁癥的冠心病病人,心肌梗死或死亡的風(fēng)險更高(HR=1.30, 95%CI:1.02～1.64)[9]。抑郁癥狀嚴(yán)重的冠心病病人與抑郁癥狀較輕的冠心病病人相比,短期發(fā)生心肌梗死或死亡的風(fēng)險增加48%。冠心病病人中抑郁癥的發(fā)生率也有性別差異。一個包括8項研究、2072例冠心病病人的薈萃分析發(fā)現(xiàn),女性病人的抑郁癥患病率明顯高于男性病人(OR=1.77,95%CI:1.21～2.58,P<0.01)[10]。

2 抑郁是冠心病的危險因素

已有多項研究指出，抑郁是冠心病發(fā)生、發(fā)展的獨(dú)立危險因素[11]。IN-TERHEART研究表明社會心理壓力與冠狀動脈病變的風(fēng)險增加有關(guān),其在發(fā)展為冠心病的危險因素中排第三[12]。朱濤等[13]的研究表明抑郁與冠心病的嚴(yán)重程度相關(guān),抑郁癥病人的冠狀動脈病變累及支數(shù)較多且狹窄程度重?？赡艿臋C(jī)制如下。

2.1 炎性反應(yīng) 近年來研究表明,抑郁癥病人血漿炎癥因子的水平升高,同時炎癥也貫穿于動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的全過程,血管壁炎癥引起了血管內(nèi)皮功能的失調(diào),促進(jìn)了動脈粥樣硬化的發(fā)展[14]。因此,炎癥可能是抑郁和冠心病共病的病理生理機(jī)制,是連接抑郁與冠心病的橋梁。抑郁情緒可能進(jìn)一步加重冠心病病人體內(nèi)的炎癥反應(yīng)。已有研究表明,抑郁癥病人的C反應(yīng)蛋白(CRP)及白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平明顯增高,IL-6與受體IL-6R結(jié)合后通過gp130信號通路激活白細(xì)胞在血管壁聚集,促進(jìn)血管平滑肌增殖,進(jìn)而造成血管管腔狹窄[15-16]。Miller等[17]研究了65例曾有急性冠脈綜合征病史病情穩(wěn)定出院的病人,發(fā)現(xiàn)抑郁的程度與CRP水平呈正相關(guān)(r=0.27)。Danesh等[18]的研究表明,與已經(jīng)明確的冠心病的危險因素(如血清總膽固醇濃度和吸煙)相比,CRP可作為冠心病的獨(dú)立預(yù)測因子。Vaccarino等[19]發(fā)現(xiàn),重癥抑郁病人的血清髓過氧化物酶(MPO)濃度明顯升高。MPO是氧化應(yīng)激的介質(zhì),在體內(nèi)能產(chǎn)生強(qiáng)氧化劑,氧化低密度脂蛋白和高密度脂蛋白,促進(jìn)膽固醇沉積和泡沫細(xì)胞形成,MPO還能降解細(xì)胞外基質(zhì),損傷血管內(nèi)皮,促進(jìn)血栓形成。

2.2 血小板的活化 Musselan等[20]研究發(fā)現(xiàn),與健康人相比,抑郁癥病人表現(xiàn)出不同程度的血小板活化,而血小板活化參與動脈粥樣硬化斑塊的形成與發(fā)展,在冠心病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。有研究表明抑郁癥病人體內(nèi)5-羥色胺(5-HT)遞質(zhì)分泌增加,5-HT能激活血小板,增加冠脈病變風(fēng)險[21]。

2.3 自主神經(jīng)功能 研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥病人多數(shù)伴有自主神經(jīng)功能異常[22]。冠心病病人伴抑郁時存在心率變異性(HRV)降低,可引起其自主神經(jīng)失衡, HRV被認(rèn)為是迷走神經(jīng)活動的標(biāo)志,是評價心臟自主神經(jīng)活性、預(yù)測病人預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素[23]。一些研究觀察了自主神經(jīng)功能受損與冠狀動脈疾病嚴(yán)重程度之間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)異常HRV能通過血小板聚集、應(yīng)激性炎癥和脂質(zhì)代謝的改變誘發(fā)早期動脈粥樣硬化和(或)加速其進(jìn)展[24]。此外,HRV的失調(diào)與心肌梗死后的死亡率相關(guān),并可能會誘發(fā)心肌缺血、室性心律失常和猝死,從而增加抑郁癥病人冠心病的死亡率并加速冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)程[25]。此外,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為抑郁癥病人交感神經(jīng)過度興奮或副交感神經(jīng)活性降低,可以活化下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)(HPA)軸和藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),升高皮質(zhì)醇的濃度,加速血管內(nèi)皮的損傷,促進(jìn)動脈粥樣硬化,從而參與了冠心病的發(fā)生發(fā)展過程。

2.4 心血管疾病危險因素 王志軍等[7]的研究表明，抑郁與常見的心血管疾病危險因素如收縮壓、心率、低密度脂蛋白膽固醇、冠脈病變數(shù) (冠狀動脈狹窄程度≥50%)、冠脈嚴(yán)重病變數(shù)(冠狀動脈狹窄程度≥75%)有關(guān),增加了冠心病患病的風(fēng)險,影響病人轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。同時,抑郁癥病人常伴有行為方式認(rèn)知障礙,包括不良的飲食習(xí)慣、運(yùn)動受限、抽煙、服藥依從性差等[26],從而增加了肥胖和糖尿病等代謝性疾病的概率,也增加了患心血管疾病的危險性,從而增加了冠心病的發(fā)病風(fēng)險。

3 總結(jié)

隨著20世紀(jì)生命科學(xué)的飛快發(fā)展,生物醫(yī)學(xué)模式已逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣t(yī)學(xué)模式。冠心病是一種公認(rèn)的心身疾病,社會心理因素在其發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后各個環(huán)節(jié)中起著重要作用。抑郁癥和冠心病的共病會導(dǎo)致更糟糕的健康結(jié)果,并對公眾健康產(chǎn)生巨大影響。一項具有大樣本量的國際研究表明, 抑郁癥不僅是心血管疾病死亡和自殺的一個獨(dú)立危險因素,也是所有嚴(yán)重疾病死亡的危險因素[27]。大量研究結(jié)果已將抑郁作為冠心病的獨(dú)立危險因素,且與傳統(tǒng)的冠心病危險因素地位相當(dāng)。抑郁會擾亂個體正常的生理過程,使相應(yīng)激素的分泌發(fā)生變化,影響身體健康,導(dǎo)致軀體疾病的發(fā)生,軀體疾病又可加劇心理損害,二者相互影響,形成惡性循環(huán),從而使病情遷延難愈。然而,目前對冠心病病人進(jìn)行抗抑郁治療的證據(jù)有限,這表明未來需要進(jìn)行高質(zhì)量的新試驗以降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。在生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式下,早期識別并合理干預(yù)抑郁癥,有助于提高病人的生活質(zhì)量,延長預(yù)期壽命,降低醫(yī)療費(fèi)用。因此,臨床醫(yī)生在冠心病的診治過程中應(yīng)加強(qiáng)對抑郁的認(rèn)識和干預(yù)理念,從而更好地改善冠心病病人的預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Schoenbach VJ, Kaplan BH, Fredman L, et al. Social ties and mortality in Evans County, Georgia[J]. Am J Epidemiol, 1986, 123 (4):577-591.

[2] Hou YM. Effect of psychosocial factors on psychosomatic diseases[J]. Chinese Clinical Rehabiliation, 2004, 8 (12):2358-2359.

[3] Frasure-Smith N, Lesperance F, Juneau M, et al. Gender, depression, and one-year prognosis after myocardial infarction[J]. Psychosom Med, 1999, 61(1):26-37.

[4] Wada T, Ishine M, Sakagami T, et al. Depression in Japanese community-dwelling elderly-prevalence and association with ADL and QOL[J]. Arch Gerontol Geriatr, 2004, 39(1):15-23.

[5] Zivin K, Llewellyn DJ, Lang IA, et al. Depression among older adults in the United States and England[J]. Am J Geriatr Psychiatry, 2010, 18(11):1036-1044.

[6] Berntson J, Patel JS, Stewart JC. Number of recent stressful life events and incident cardiovascular disease: Moderation by lifetime depressive disorder[J]. J Psychosom Res, 2017, 99:149-154.

[7] 王志軍, 王偉, 周建芝, 等. 冠心病患者心理抑郁狀態(tài)及其對預(yù)后的影響[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2015, 26(18):3148-3152.

[8] Rudisch B, Nemeroff CB. Epidemiology of comorbid coronary artery disease and depression[J]. Biol Psychiatry, 2003, 54(3):227-240.

[10] Shanmugasegaram S, Russell KL, Kovacs AH, et al. Gender and sex differences in prevalence of major depression in coronary artery disease patients: a meta-analysis[J]. Maturitas, 2012, 73(4):305-311.

[11] Gach O, Louis Om, Chapelle JP, et al. Baseline inflammation is not predictive of periprocedural troponin elevation after elective percutaneous coronary intervention[J]. Heart Vessels, 2009, 24(4):267-270.

[12] Rosengren A,Hawken S,Ounpuu S,et al. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarctionin 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTER-HEART study): case-control study[J]. Lancet, 2004, 364(9438): 953-962.

[13] 朱濤, 孫曉斐, 徐勤成, 等. 抑郁與冠狀動脈病變特點(diǎn)的相關(guān)性[J]. 心臟雜志, 2016, 28(3):305-308.

[14] Libby P, Okamoto Y, Rocha VZ, et al. In ammation in atherosclerosis: Transition from theory to practice[J]. Circ J, 2010, 74(2): 213-220.

[15] Miller GE, Stetler CA, Carney RM, et al. Clinical depression and inflammatory risk markers for coronary heart disease[J]. Am J Cardiol, 2002, 90(12): 1279-1283.

[16] Groot HE, Hartman MH, Gu YL, et al. Soluble interleukin 6 receptor levels are asociated with reduced myocardial reperfusion after percutaneous coronaryintervention for acute myocardial infarction[J]. Cytokine, 2015, 73(2):207-212.

[17] Miller GE, Freedland KE, Duntley S, et al. Relation of depressive symptoms to C-reactive protein and pathogen burden(cytomegalovirus, herpes wimplex virus, Dpstein-Barr virus) in patients with earlier acute coronary syndromes[J]. Am J Cardiol, 2005, 95(3):317-321.

[18] Danesh J, Wheeler JG, Hirschfield GM, et al. C-reactive protein and other circulating markers of inflammation in the prediction of coronary heart disease[J]. N Engl J Med, 2004, 350(14):1387-1397.

[19] Vaccarino V, Brennan ML, Miller AH, et al. Association of major depressive disorder with serum myeloperoxidase and other markers of inflammation: A twin study[J]. Biol Psychiatry, 2008, 64(6): 476-483.

[20] Musselman DL, Marzec U, Davidoff M, et al. Platelet activation and secretion in patients with major depression, thoracic aortic atherosclerosis, or renal dialysis treatment[J]. Depress Anxiety, 2002, 15(3):91-101.

[21] 李偉華. 冠心病患者炎性標(biāo)志物的檢測水平及意義[J]. 臨床心血管病雜志, 2007, 23(10):768-769.

[22] 易欣, 葛列眾, 劉宏艷. 正負(fù)性情緒的自主神經(jīng)反應(yīng)及應(yīng)用[J]. 心理科學(xué)進(jìn)展, 2015, 23(1):72-84.

[23] Pruvot E,Thonet G,Vesin JM,et al. Heart rate dynamics at the onset of ventricular tachyarrhythmias as retrieved from implantable cardioverter defibrillators in patients with coronary artery disease[J]. Circulation, 2000, 101(20):2398-2404.

[24] Krittayaphong R, Cascio WE, Light KC, et al. Heart rate variability in patients with coronary artery disease: differences in patients with higher and lower depression scores[J]. Psychosom Med, 1997, 59(3):231-235.

[25] Carney RM, Freedland KE, Stein PK, et al. Change in heart rate and heart rate variability during treatment for depression in patients with coronary heart disease[J]. Psychosom Med, 2000,62(5):639-647.

[26] Brien EC, Greiner MA, Sims M, et al. Depressive symptoms and risk of cardiovascular events in blacks: findings from the jackson heart study[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2015, 8(6):552-559.

[27] Vita JA, Keaney Jr JF, Larson MG, et al. Brachial artery vasodilator function and systemic inflammation in the Framingham Offspring Study[J]. Circulation, 2004,110(23):3604-3609.