老年髖部骨折合并腦血管病的圍手術(shù)期管理

隨著人口的老齡化,老年髖部骨折的病人逐漸增多,據(jù)統(tǒng)計(jì)≥65歲老年人髖部骨折在男性和女性的發(fā)生率分別為414.4/10萬(wàn) 和957.3/10萬(wàn)[1]。英國(guó)報(bào)道13%的老年髖部骨折病人合并腦血管病[2],由于我國(guó)是腦血管病高發(fā)地區(qū),這一比率在我國(guó)可能更高。由于并存疾病的存在,老年髖部骨折病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)是同齡人群的3倍[3],所以對(duì)老年髖關(guān)節(jié)骨折病人,特別是圍手術(shù)期的腦血管病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分評(píng)估及采取恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)措施具有重要的臨床意義。本文對(duì)老年髖部骨折圍手術(shù)期合并腦卒中(出血性卒中以下簡(jiǎn)稱腦出血,缺血性卒中以下簡(jiǎn)稱腦梗死)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理進(jìn)行論述。

1 術(shù)前腦血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理

病人術(shù)前應(yīng)常規(guī)行顱腦CT和(或)顱腦核磁共振成像(MRI),以評(píng)估是否同時(shí)合并有急性腦出血或急性腦梗死。

1.1 老年髖部骨折合并急性腦卒中病人的評(píng)估和處理 對(duì)合并有且尚在急性期的非腔隙性腦出血和腦梗死病人,任何手術(shù)都有加重病情的可能。類似髖關(guān)節(jié)這種大型手術(shù)更易加重急性腦出血或梗死的病情,應(yīng)當(dāng)避免手術(shù)。如髖關(guān)節(jié)骨折本身也危及生命,必需手術(shù)者要充分評(píng)估各方面風(fēng)險(xiǎn),充分告知患方病情并得到相應(yīng)主管部門同意,制定嚴(yán)密的手術(shù)方案后方可進(jìn)行。對(duì)急性單個(gè)病灶的腔隙性出血或梗死,因病灶小,對(duì)神經(jīng)功能和全身的影響程度輕,可選擇與患方充分溝通風(fēng)險(xiǎn)并獲得同意后謹(jǐn)慎手術(shù),但手術(shù)依然有加重已發(fā)生的腦出血或腦梗死病情的可能。術(shù)前應(yīng)針對(duì)病人的血壓、血色素、凝血功能、心功能等進(jìn)行充分評(píng)估并制定嚴(yán)密的手術(shù)方案。

1.2 老年髖部骨折未合并急性腦卒中病人的評(píng)估和處理 通過(guò)病史詢問(wèn)及影像學(xué)檢查證實(shí)未合并急性腦卒中者,無(wú)論既往是否有腦卒中病史,髖關(guān)節(jié)手術(shù)都有可能誘發(fā)新的腦卒中。所以要對(duì)新發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自于血壓異常、血管異常、血液和凝血功能異常三個(gè)方面。

1.2.1 血壓異常的評(píng)估和處理：血壓異常指高血壓、低血壓和血壓異常波動(dòng)。血壓水平與腦卒中發(fā)病之間存在密切的因果關(guān)系,血壓從115/75 mmHg到185/115 mmHg,收縮壓每升高20 mmHg或舒張壓每升高10 mmHg,心腦血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)翻倍。亞洲人群收縮壓每升高10 mmHg,腦卒中風(fēng)險(xiǎn)將增加53%[4]。對(duì)合并有高血壓的病人除非必須緊急手術(shù),應(yīng)在血壓得到控制后手術(shù)。血壓應(yīng)在術(shù)前降至<140/90 mmHg,合并糖尿病或慢性腎臟病者應(yīng)降至<130/80 mmHg,也要避免過(guò)快降壓導(dǎo)致腦梗死發(fā)生[5]。為避免血壓異常波動(dòng),建議服用長(zhǎng)效降壓藥,如沙坦類或氨氯地平。老年髖關(guān)節(jié)骨折病人也可能存在過(guò)低血壓,原因大多為骨折出血導(dǎo)致血容量不足,或長(zhǎng)期合并有慢性疾病導(dǎo)致攝入不足等。對(duì)此類病人應(yīng)在手術(shù)前適當(dāng)補(bǔ)充血容量,使血壓在正常范圍。

1.2.2 血管異常的評(píng)估和處理：血管異常包括顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈夾層、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)異常血管網(wǎng)、淀粉樣腦血管病等,最常見的是顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化。是否有動(dòng)脈粥樣硬化,可通過(guò)CT血管造影(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、血管彩超、數(shù)字減影血管造影(DSA)、高分辨磁共振血管成像等檢查確定。對(duì)于中年以上病人,特別是有高血壓、糖尿病、心腦血病史的病人至少要選擇上述一種檢查方法評(píng)估血管結(jié)構(gòu)。對(duì)于是否有動(dòng)脈夾層等其他血管異常者,要根據(jù)病史盡可能選擇血管造影檢查,以充分了解病情。

合并有血管結(jié)構(gòu)異常者,是術(shù)中和術(shù)后發(fā)生腦卒中的高危病人,應(yīng)充分與患方溝通手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),給予適當(dāng)?shù)男g(shù)前干預(yù)治療,調(diào)控好血壓。對(duì)合并有動(dòng)脈夾層、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)異常血管網(wǎng)、淀粉樣腦血管病的病人,血壓要維持在正常偏低水平。對(duì)合并有顱內(nèi)動(dòng)脈明顯狹窄和血流代償差者,要謹(jǐn)慎術(shù)前停用抗血小板藥(如阿司匹林等)。

1.2.3 血液及凝血功能異常的評(píng)估和處理：血液和凝血功能異常的評(píng)估要注意病人是否有貧血和(或)血容量不足,是否有凝血機(jī)制障礙。對(duì)骨折失血或慢性疾病導(dǎo)致貧血者應(yīng)在術(shù)前糾正,否則易導(dǎo)致缺血性卒中。建議術(shù)前血紅蛋白(Hb)<90 g/L時(shí)予輸血糾正[6]。凝血機(jī)制障礙見于患有血液系統(tǒng)疾病或既往因其他疾病服用抗凝藥者。有血液系統(tǒng)疾病者應(yīng)請(qǐng)血液科會(huì)診綜合評(píng)估與處理,服用抗凝藥者,依骨科手術(shù)需要國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)值(international normalized ratio,INR)糾正至<1.5者不易發(fā)生顱內(nèi)出血。

2 術(shù)前抗栓藥物的評(píng)估

2.1 抗血小板藥物的應(yīng)用 老年髖關(guān)節(jié)骨折病人,可能伴有心腦血管病正在服用抗血小板藥物,或術(shù)前評(píng)估認(rèn)為需要服用抗血小板藥物,是否應(yīng)用抗血小板藥物成為矛盾的焦點(diǎn)。我國(guó)《缺血性腦卒中病人圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)2016》指出符合下列之一者即為圍手術(shù)期卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群:(1)既往有卒中病史,特別是近9個(gè)月內(nèi)發(fā)生的卒中;(2)Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分,應(yīng)酌情使用抗血小板藥[7]。

然而應(yīng)用抗血小板藥物又有引起大出血的風(fēng)險(xiǎn),而髖關(guān)節(jié)手術(shù)屬于出血高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。那么老年髖關(guān)節(jié)術(shù)前是否能應(yīng)用阿司匹林呢?有2項(xiàng)前瞻性研究表明,抗血小板藥物并不增加股骨頸骨折圍手術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)和病死率,相反,和安慰劑組相比,治療組圍手術(shù)期的阿司匹林治療使肺栓塞(pulmonary thromboembolism, PTE)發(fā)生率下降了43%(95%CI:18%～60%,P=0.002),癥狀性深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)發(fā)生率下降了29%(95%CI:3%～48%,P=0.03);阿司匹林治療組出血率增加了0.6%,但阿司匹林不增加出血相關(guān)的病死率;亞組分析顯示合用肝素也得出了同樣的結(jié)果[7]。國(guó)內(nèi)外指南推薦低分子肝素、普通肝素及阿司匹林等均可用于骨科手術(shù)圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE)的預(yù)防。因此,阿司匹林可能增加骨科手術(shù)圍手術(shù)期的出血,但并不增加出血相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。同時(shí)鑒于阿司匹林可以用于骨科圍手術(shù)期VTE的預(yù)防,因此建議需要阿司匹林治療的病人在骨科圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林。但對(duì)未停用阿司匹林者,術(shù)前應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的大出血做好充分的應(yīng)對(duì)預(yù)案。

其他抗血小板藥物在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù),建議參照阿司匹林的應(yīng)用原則謹(jǐn)慎使用或更換成阿司匹林。越來(lái)越多的文獻(xiàn)認(rèn)為老年髖部骨折術(shù)前可以不停用氯吡格雷,但圍手術(shù)期應(yīng)注意切口并發(fā)癥、椎管內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥及自發(fā)性腹膜后血腫等的發(fā)生。對(duì)于采用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛的老年髖部骨折病人,應(yīng)在術(shù)前5～7 d停用氯吡格雷,但術(shù)后24 h內(nèi)盡快恢復(fù)使用,以預(yù)防圍手術(shù)期急性冠狀動(dòng)脈綜合征和心、腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

2.2 抗凝藥物的應(yīng)用 有腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的病人在髖關(guān)節(jié)圍手術(shù)期最容易出現(xiàn)的血栓并發(fā)癥仍是VTE。對(duì)預(yù)防VTE的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn):歐、美洲D(zhuǎn)VT的發(fā)生率為2.22%～3.29%,PTE發(fā)生率為0.87%～1.99%,致死性PTE發(fā)生率為0.30%[9-10];亞洲D(zhuǎn)VT發(fā)生率為1.40%,PTE發(fā)生率為1.10%[11];中國(guó)DVT發(fā)生率為1.8～2.9%[12]。對(duì)接受骨科大手術(shù)的病人需常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防,根據(jù)VTE危險(xiǎn)度評(píng)分情況選擇預(yù)防措施。預(yù)防措施包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。藥物應(yīng)用主要采用抗凝藥物,應(yīng)充分權(quán)衡病人的血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)利弊,合理選擇抗凝藥物。我國(guó)現(xiàn)有抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、Xa因子抑制劑類等。

2.2.1 肝素：肝素因其增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)大、治療窗窄而不做優(yōu)先推薦。低分子肝素采用皮下注射的方式應(yīng)用,可以顯著降低骨科大手術(shù)后病人DVT與PTE的發(fā)生率,且不增加大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)作首選藥物[13]。

2.2.2 維生素K拮抗劑(華法林)：華法林可降低VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但有增加出血風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)。其價(jià)格低廉,可用于長(zhǎng)期下肢DVT預(yù)防。華法林的不足:(1)治療劑量范圍窄,個(gè)體差異大,需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR,調(diào)整劑量控制INR在2.0～2.5,INR>3.0會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn);(2)易受藥物及食物影響;(3)顯效慢,半衰期長(zhǎng)。需注意的是,如應(yīng)用該藥物,則在手術(shù)前20 h必須停用。

2.2.3 新型抗凝藥Xa因子抑制劑：臨床常用為兩種:(1)直接X(jué)a因子抑制劑,如利伐沙班和阿哌沙班。阿哌沙班是國(guó)內(nèi)最新可用于骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防的藥物，口服,應(yīng)用方便;與華法林相比,藥物及食物相互作用少。(2)間接X(jué)a因子抑制劑,如磺達(dá)肝癸鈉,安全性與依諾肝素相似[14]。

對(duì)于重度腎功能不全,肌酐清除率<20 mL/min的病人,禁忌使用磺達(dá)肝癸鈉;肌酐清除率<15 mL/min的病人,不建議使用直接X(jué)a因子抑制劑。 服用新型口服抗凝劑利伐沙班或阿哌沙班者,術(shù)前停藥時(shí)間2～3個(gè)半衰期;肌酐清除率>50 mL/min的病人,建議術(shù)前停用3 d;肌酐清除率30～50 mL/min的病人,術(shù)前停用4～5 d[15]。對(duì)極易發(fā)生腦梗死者在停用口服抗凝藥期間,可用治療劑量低分子肝素橋接并在術(shù)前24 h停用[16]。如術(shù)前12 h使用低分子肝素,出血風(fēng)險(xiǎn)將增大。

3 術(shù)中監(jiān)測(cè)與維護(hù)

目前對(duì)于術(shù)中腦供血狀況的監(jiān)控多采用間接方法,如監(jiān)控血壓、脈搏血氧飽和度,尚缺乏腦血流直接監(jiān)控的標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見。

3.1 血壓監(jiān)控與維護(hù) 老年病人腦血流灌注對(duì)血壓有顯著依賴性,需維持術(shù)中血壓不低于術(shù)前基線血壓的10%。對(duì)患有嚴(yán)重心腦肺并存疾病者,建議常規(guī)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。為防止術(shù)中血壓明顯下降,可預(yù)防性或治療性用腎上腺素受體激動(dòng)劑，如去甲腎上腺素0.05～0.1μg/(kg·min)[17]。

3.2 脈搏血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè) 所有病人在術(shù)中均應(yīng)接受SpO2監(jiān)測(cè),目標(biāo)是維持SpO2在92%以上[18]。有條件的醫(yī)院建議行腦組織氧飽和度監(jiān)測(cè)(rSO2),維持rSO2絕對(duì)值不低于50,或不低于術(shù)前基線的20%。術(shù)中如出現(xiàn)rSO2低于正常值,可考慮提升血壓或糾正低的Hb水平[17]。

4 術(shù)后評(píng)估和處理

術(shù)后評(píng)估和處理分為術(shù)中未發(fā)生腦卒中和發(fā)生腦卒中兩種情況。

4.1 術(shù)中未發(fā)生腦卒中的術(shù)后評(píng)估和處理 術(shù)中未發(fā)生腦卒中者,術(shù)后應(yīng)繼續(xù)維持血壓和SpO2在正常標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后氧療至少24 h,有低氧血癥者持續(xù)吸氧至低氧原因糾正[18]。靜脈及口服補(bǔ)液以維持容量平衡。術(shù)后發(fā)生貧血者要及時(shí)糾正,當(dāng)Hb<90 g/L時(shí)予輸血糾正。術(shù)后抗凝藥的應(yīng)用:參照“中國(guó)老年髖部骨折病人麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見”,術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗凝藥。在防治DVT和PTE的同時(shí)也對(duì)預(yù)防術(shù)后腦梗死有積極的作用。各抗凝藥啟動(dòng)的時(shí)機(jī)參照該指南。術(shù)后抗血小板藥的應(yīng)用:阿司匹林應(yīng)在停用抗凝藥的前1 d開始應(yīng)用,氯吡格雷應(yīng)在停用抗凝藥的前3 d開始應(yīng)用。對(duì)于術(shù)前評(píng)估為腦梗死發(fā)生的高危病人可在術(shù)后48 h后選擇阿司匹林或氯吡格雷之一與抗凝藥聯(lián)合應(yīng)用。

4.2 術(shù)中發(fā)生腦卒中的術(shù)后評(píng)估與處理 術(shù)中發(fā)生的腦卒中有出血性和缺血性,術(shù)后要及時(shí)評(píng)估是否發(fā)生腦卒中。對(duì)于局部麻醉者要進(jìn)行全身和神經(jīng)功能評(píng)估,如觀察是否有意識(shí)障礙、反應(yīng)遲鈍、腦膜刺激征、血壓升高,是否有面癱、偏身癱和偏身感覺(jué)障礙,是否有眩暈、共濟(jì)失調(diào)等。對(duì)于全身麻醉者,要及時(shí)催醒,病人清醒后進(jìn)行全身和神經(jīng)功能評(píng)分。發(fā)現(xiàn)有可疑神經(jīng)功能缺損者,要及時(shí)查頭顱CT或MRI,以明確是否發(fā)生腦出血或腦梗死。

4.2.1 發(fā)生腦出血者的用藥選擇:發(fā)生腦出血者要根據(jù)出血量大小決定是否行腦外科手術(shù)或內(nèi)科藥物治療。腦實(shí)質(zhì)小量出血者,無(wú)需手術(shù)治療,可給予對(duì)癥處理,有占位效應(yīng)者給予甘露醇或甘油果糖降低顱內(nèi)壓。發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血者要及時(shí)應(yīng)用抗纖溶藥和尼莫地平。抗纖溶藥可選抑肽酶、6-氨基己酸、氨甲苯酸或氨甲環(huán)酸,目前最常用的是氨甲環(huán)酸。氨甲環(huán)酸是一種人工合成的賴氨酸衍生物,其可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn),抑制纖溶酶原激活,該藥的應(yīng)用可在治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的同時(shí)兼顧治療髖關(guān)節(jié)手術(shù)創(chuàng)口的隱性出血[19]。尼莫地平能減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦血管痙攣,減輕繼發(fā)性腦缺血,保護(hù)神經(jīng)元,促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)等作用。建議用尼莫地平靜脈滴注10～20 mg/d,1周后改為口服尼莫地平,總療程為21 d[20]。

4.2.2 發(fā)生腦梗死者的用藥選擇:因髖關(guān)節(jié)手術(shù)屬大型手術(shù),手術(shù)本身易出血,是溶栓治療的禁忌證,所以術(shù)中發(fā)生急性缺血性卒中者不能用阿替普酶或尿激酶溶栓,也不宜用華法林抗凝,易導(dǎo)致梗死灶出血轉(zhuǎn)化?？蛇x用不易導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化的改善腦供血藥物如曲克盧丁或三七總皂苷。新型口服抗凝藥，如直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群或阿加曲班的使用證據(jù)尚不充分,可在嚴(yán)密觀察下謹(jǐn)慎使用。術(shù)中發(fā)生的急性腦梗死應(yīng)在術(shù)后及時(shí)啟用抗血小板藥如阿司匹林。如為顱內(nèi)大血管閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦梗死,有條件的醫(yī)院盡快進(jìn)行介入評(píng)估后決定是否取栓等血管內(nèi)介入治療,及時(shí)糾正因失血導(dǎo)致的血容量不足和貧血,繼續(xù)服用他汀類降脂藥。

本文是作者長(zhǎng)期臨床工作經(jīng)驗(yàn)及參照最新國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南總結(jié)而成,受階段性認(rèn)識(shí)和領(lǐng)域局限的影響,錯(cuò)誤和不足之處在所難免,肯請(qǐng)讀者批評(píng)指正。臨床工作中還應(yīng)該根據(jù)每個(gè)病人的具體情況行個(gè)體化治療,找到每一例病人圍手術(shù)期不發(fā)生腦卒中與嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)性出血并發(fā)癥的平衡點(diǎn)。

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