多學(xué)科綜合治療在老年髖部骨折中的應(yīng)用進(jìn)展

老年人往往合并有骨質(zhì)疏松,輕微外傷即可導(dǎo)致骨折,而髖部骨折的發(fā)病率最高,老年髖部骨折逐漸成為繼心腦血管疾病和腫瘤后第三大老年人“殺手”[1]。由于老年人認(rèn)知能力較差、反應(yīng)力下降、機(jī)體功能日益退化、各個臟器系統(tǒng)代償性差、血管順應(yīng)性降低、合并多種內(nèi)科疾病及懼怕疼痛等原因,老年髖部骨折并發(fā)癥多、治療難度大、死亡率高,又被稱之為人生中最后一次骨折[2]。因此,老年髖部骨折的治療不僅是骨科臨床治療的難題,也是社會疾病預(yù)防系統(tǒng)面臨的難題和重要任務(wù),更是需要多學(xué)科共同參與解決的問題[3-4]。

1 老年髖部骨折的特點(diǎn)和治療現(xiàn)狀

1.1 老年髖部骨折的特點(diǎn) 髖部骨折是指發(fā)生在股骨頭邊緣和小轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端5 cm之內(nèi)的骨折。根據(jù)骨折線位置和關(guān)節(jié)囊的關(guān)系,可分為兩類:囊內(nèi)骨折,包括股骨頭和股骨頸骨折;囊外骨折,主要指轉(zhuǎn)子間骨折(包括轉(zhuǎn)子下骨折)。骨折類型不同,血供破壞不同,治療方式也不相同[5]。國際衛(wèi)生組織定義的老年性髖部骨折指65歲以上的老年髖部骨折,是老年骨質(zhì)疏松性病人比較嚴(yán)重的一種并發(fā)癥,可以由低能量損傷引起,對病人造成的危害極大[6]。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道每年有超過600萬老年人群遭受髖部骨折,1年死亡率為22%～33%,5年死亡率為66%,且大部分死亡與并發(fā)癥相關(guān)[7-9]。由于老年人的身體功能代償性較差,各個系統(tǒng)、臟器有不同程度的退變,這些生理及病理上的改變均會對老年人的運(yùn)動能力、平衡能力、肌力及肌張力造成影響,使得其更容易跌倒而造成骨折[10]。有學(xué)者認(rèn)為心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松與老年髖部骨折的發(fā)生發(fā)展相關(guān),患有心腦血管疾病的病人更容易導(dǎo)致老年髖部骨折,而心腦血管疾病也是老年髖部骨折的重要死亡因素之一[11]。因此,老年髖部骨折的治療更加復(fù)雜,需要根據(jù)骨折的原因以及可能會影響預(yù)后的因素加以干預(yù)。

1.2 老年髖部骨折的診治現(xiàn)狀 由于骨折的類型、損傷的嚴(yán)重程度不同,因此老年髖部骨折的臨床表現(xiàn)也有所不同。老年病人多數(shù)由低能量損傷所致,病史上不一定有明確的外傷史,或者記不清怎么摔倒的,大部分病人都有疼痛、活動受限癥狀,一部分囊內(nèi)股骨頸骨折并無明顯的疼痛,甚至可以行走。對于有明確外傷史的老年病人,應(yīng)進(jìn)行全面而詳細(xì)的檢查以排除其他部位骨折存在的可能。病史的詢問非常重要,對于老年病人的病史應(yīng)做盡可能具體的詢問,多次跌倒史提示病人可能有貧血、短暫性腦缺血發(fā)作、低血糖、維生素D 缺乏、老年癡呆等急慢性病[12]。必要的影像學(xué)檢查非常重要,有時候沒有位移的股骨頸骨折X光診斷不清,懷疑有骨折一定要行CT掃描,另外MRI檢查在骨折的診斷中非常重要[13]。

傳統(tǒng)的老年髖部骨折治療分為保守治療及手術(shù)治療兩種。保守治療有骨牽引、皮牽引等方式。由于老年病人機(jī)體功能差、內(nèi)科并發(fā)癥多、骨折后長期處于制動狀態(tài),極易引起臥床并發(fā)癥,部分病人合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病,骨折后可能導(dǎo)致原有內(nèi)科疾病的進(jìn)展,保守治療的死亡率高且護(hù)理困難,給病人及家屬帶來極大的困難,并且保守治療無法矯正畸形,骨折愈合差,治療后肢體功能不佳,所以極少獲得滿意的效果[14-15]。隨著骨科手術(shù)技術(shù)及內(nèi)固定物的進(jìn)步以及麻醉手段的豐富,國內(nèi)外均建議老年髖部骨折病人在全身情況能耐受的情況下早期手術(shù),能減少病人的死亡率[16-17]。由于股骨頸骨折與股骨粗隆間骨折在受傷機(jī)制、解剖以及生物力學(xué)等方面存在明顯差異,手術(shù)方案及內(nèi)固定的選擇上也不相同?？傊?由于老年病人內(nèi)科合并癥多、長期服藥、心理因素等復(fù)雜而特殊因素,使得手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方法選擇、圍手術(shù)期處理和術(shù)后康復(fù)等方面一直存在爭議。

2 多學(xué)科綜合治療(MDT)在老年髖部骨折中的應(yīng)用

MDT模式是指由多個學(xué)科專家圍繞某一病例進(jìn)行討論,綜合各種方案詳細(xì)為病人制定出最佳的個體化治療方案,已經(jīng)成為近年來學(xué)科和診療發(fā)展的方向[18]。老年髖部骨折病人往往不是單純骨折病人,而是一個合并多種內(nèi)科疾病的綜合病人,這已經(jīng)不是單純骨科的問題,往往需要建立多學(xué)科綜合協(xié)助診治模式和快速康復(fù)外科理念[19]。Dy等[8]介紹了其通過MDT方式有效減少股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折術(shù)后并發(fā)癥研究。Biber 等[20]報(bào)道成立老年骨折共管病區(qū),可縮短老年股骨頸骨折病人術(shù)前等待時間和住院時間。Prestmo 等[21]通過前瞻性隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn),與常規(guī)的骨科治療模式相比,成立專門的老年髖部骨折病房，通過MDT能夠改善治療結(jié)果。Grigoryan等[22]通過薈萃分析總結(jié)了18項(xiàng)研究,發(fā)現(xiàn)骨科醫(yī)生和老年科醫(yī)生協(xié)作治療老年髖部骨折,可以更好地治療內(nèi)科疾病,縮短住院時間,降低院內(nèi)病死率和長期病死率,但是不同科室最佳的配合模式尚需研究。

徐慧萍等[23]結(jié)合2011年英國成人髖部骨折指南和2014年美國骨科醫(yī)師學(xué)會制定的老年髖部骨折指南[24]在其醫(yī)院制定了老年髖部骨折多學(xué)科治療中心,組建包含骨科、ICU、門診、老年醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、急診、康復(fù)科及心理科8個科室的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)。在構(gòu)建急診綠色通道、放射科及檢驗(yàn)科檢查、會診、圍手術(shù)期管理、麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛、快速康復(fù)以及功能鍛煉等內(nèi)容上進(jìn)行多學(xué)科管理,發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折病人出院后6個月髖關(guān)節(jié)的康復(fù)狀況顯著改善,并且住院時間明顯縮短。楊明輝等[25]研究發(fā)現(xiàn),優(yōu)化就診治療流程可縮短老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人術(shù)前等待時間和住院時間,降低疼痛,減少住院費(fèi)用,且可降低術(shù)前深靜脈血栓形成和院內(nèi)臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率,病人滿意度高,但病人院內(nèi)病死率無明顯改善。他們還在多個相關(guān)科室組成協(xié)作治療組的基礎(chǔ)上,采用多學(xué)科綜合協(xié)作的方式治療老年髖部骨折手術(shù)病人。研究發(fā)現(xiàn)病人住院48 h 內(nèi)手術(shù)的比例由MDT實(shí)施之前的 8% 提高至50%,1 周內(nèi)手術(shù)的比例由 70% 提高至 99%,病人平均住院時間由 13.7 d縮短至 7.5 d。與傳統(tǒng)的會診模式相比,MDT使病人術(shù)前等待時間和住院時間明顯縮短,治療效率明顯提高,這充分說明MDT在治療老年髖部骨折中的高效性和合理性。Kosy等[26]關(guān)于綠色通道MDT提高手術(shù)效率的經(jīng)驗(yàn)如下:在救護(hù)車上聯(lián)系綠色通道團(tuán)隊(duì)、建立靜脈液路、進(jìn)行心電圖檢查并給予鎮(zhèn)痛藥物;入院后急診醫(yī)護(hù)人員與急救人員進(jìn)行規(guī)范化交接,充分了解病人是否有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病以及全身綜合情況、口服藥物情況,并收集病人關(guān)鍵的社會信息;交接完成后對病人進(jìn)行疼痛評分,對評分較高者進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療,此后優(yōu)先進(jìn)行X線檢查;同時第一時間請骨科醫(yī)師會診,骨科醫(yī)師確認(rèn)髖部骨折后,即可進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備,將病人推入手術(shù)等待區(qū),并請麻醉師及內(nèi)科醫(yī)師聯(lián)合會診,評估是否可以進(jìn)行手術(shù)治療,評估麻醉耐受情況,對于長期應(yīng)用華法林等抗凝藥物的病人可以采用相關(guān)的特殊麻醉方式,以保證手術(shù)安全進(jìn)行,確認(rèn)手術(shù)可行后麻醉師給予髂筋膜阻滯麻醉后送入手術(shù)室,手術(shù)完成后返回骨科病房或是ICU病房;若存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病則將病人轉(zhuǎn)移至骨科病房進(jìn)行MDT,請相關(guān)科室第一時間會診,縮短圍手術(shù)期時間。在我國因受條件限制往往還達(dá)不到如此效率。但是,在對老年髖部骨質(zhì)疏松骨折的治療中,有一些醫(yī)院建立的老年髖部骨折綜合病房,其治療迅速、全面,對圍術(shù)期間并發(fā)癥的控制優(yōu)勢明顯,?？撇》績?nèi)的圍術(shù)期并發(fā)癥進(jìn)一步降低[27]。

3 小結(jié)

目前我國老年髖部骨折的治療在大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中仍以骨科醫(yī)生作為主導(dǎo),忽略了全身性的綜合治療,但由于老年病人自身狀況的特殊性和復(fù)雜性,骨折的治療早已不單單局限于骨科手術(shù),麻醉科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士在治療過程中同樣重要。在美國等發(fā)達(dá)國家MDT已經(jīng)成為老年骨折常規(guī)治療手段,我國作為人口大國,人口老齡化嚴(yán)重,骨質(zhì)疏松性骨折高發(fā),更應(yīng)當(dāng)對此類疾病引起足夠的重視。在今后的研究中除了發(fā)展手術(shù)技術(shù)本身之外,圍手術(shù)期以及術(shù)后的康復(fù)治療應(yīng)當(dāng)作為研究的重點(diǎn),骨科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)重視與其他學(xué)科醫(yī)生相互配合，共同協(xié)作發(fā)展,逐步建立老年髖部骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療流程。

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