兒童重癥肺炎支原體肺炎臨床特征及耐藥基因突變研究

陸 燕，吳 鳴，章愛(ài)蓮，駱秋龍，王 瓊

(嘉興市第二醫(yī)院，浙江 嘉興 314000)

肺炎支原體(Mycoplasma Pneumoniae，MP)是引起兒童時(shí)期肺炎常見(jiàn)的病原體之一[1]。隨著大環(huán)內(nèi)酯類藥物的廣泛應(yīng)用，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥基因突變MP所致兒童肺炎的臨床表現(xiàn)及其治療等問(wèn)題越來(lái)越引起關(guān)注。本研究對(duì)我院重癥肺炎支原體肺炎(Severe Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia，SMPP)患兒及非SMPP患兒的MP耐藥基因突變狀況進(jìn)行檢測(cè)并分析其臨床特征，以提高對(duì)MP耐藥基因突變以及兒童SMPP的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年1月至2017年2月在我院兒科住院診斷為肺炎支原體肺炎(Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia，MPP)的患兒103例，排除原有先天性心臟病、免疫功能缺陷、遺傳代謝性疾病、先天性肺支氣管疾病、營(yíng)養(yǎng)不良及年齡<1月者，按臨床表現(xiàn)分為SMPP組31例與非SMPP組72例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)臨床上有肺炎的表現(xiàn)和(或)影像學(xué)改變；(2)血清單次MP抗體滴度≥1：160，或恢復(fù)期和急性期MP抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低。

1.2.2 SMPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：符合下列標(biāo)準(zhǔn)中前3條中的任意2 條和(或)后2條中任意1 條。在確診MPP基礎(chǔ)上出現(xiàn)：(1)明顯氣促或心動(dòng)過(guò)速、三凹征及發(fā)紺等；(2)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物1周以上無(wú)效, 或持續(xù)發(fā)熱時(shí)間超過(guò)10 天；(3)胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片狀致密影，占據(jù)一個(gè)肺段或肺葉以上范圍；(4)出現(xiàn)胸腔積液、肺不張或肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥；(5)出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥或合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害。

1.3 研究方法

患兒入院后用無(wú)菌棉簽拭抹咽后壁和兩側(cè)扁桃體部位，采樣后將拭子放入采樣管中密封。由杭州美聯(lián)生物科技有限公司采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR的方法檢測(cè)標(biāo)本中MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物常見(jiàn)耐藥基因突變位點(diǎn)(A2063G和A2064G)的點(diǎn)突變，根據(jù)MP23S rRNAV區(qū)2063、2064位點(diǎn)兩側(cè)設(shè)計(jì)PCR引物，按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行擴(kuò)增，并對(duì)擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行電泳并測(cè)序，試劑盒來(lái)源為江蘇默樂(lè)生物科技有限公司，檢測(cè)儀器為ABI7500實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀，測(cè)序結(jié)果分析運(yùn)用DNAMAN軟件,檢測(cè)到A2063G和A2064G的點(diǎn)突變即為耐藥基因檢測(cè)陽(yáng)性。同時(shí)檢測(cè)患兒血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血生化、MP抗體、痰培養(yǎng)、免疫球蛋白E、胸片等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒臨床特征比較

MPP 患兒按診斷標(biāo)準(zhǔn)分為SMPP組31例與非SMPP組72例，SMPP組年齡較大，發(fā)熱時(shí)間及住院天數(shù)長(zhǎng)，CRP更高，胸腔積液、肺不張發(fā)生率高，肺外并發(fā)癥更多見(jiàn)；2組患兒經(jīng)治療均好轉(zhuǎn)或治愈出院，但SMPP組更多患兒需使用激素或丙種球蛋白治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 SMPP組與非SMPP組臨床特征比較

2.2 2組患兒耐藥基因檢測(cè)結(jié)果

103例患兒咽拭子標(biāo)本耐藥基因陽(yáng)性49例，陽(yáng)性率47.57%，其中SMPP組22例，陽(yáng)性率為70.97%，非SMPP組27例，陽(yáng)性率為37.50%，2組患兒咽拭子樣本耐藥基因的陽(yáng)性率經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=9.732，P=0.002，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明SMPP組陽(yáng)性率高于非SMPP組。

3 討論

SMPP病情較普通MPP進(jìn)展迅速，可短時(shí)間進(jìn)展為胸腔積液、肺不張等，部分可導(dǎo)致壞死性肺炎及閉塞性支氣管炎，甚至引發(fā)呼吸衰竭及全身炎癥反應(yīng)綜合征，SMPP肺外并發(fā)癥也較常見(jiàn)，可累及任一器官和組織如血液系統(tǒng)、皮膚、胃腸道、關(guān)節(jié)、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等[4]。本研究中SMPP組及非SMPP組臨床特征相比較，發(fā)熱時(shí)間及住院天數(shù)長(zhǎng)，胸腔積液、肺不張發(fā)生率高，肺外并發(fā)癥更多見(jiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合，SMPP組C反應(yīng)蛋白水平明顯升高，提示組織炎癥性損害明顯。SMPP年長(zhǎng)兒多見(jiàn)，常表現(xiàn)為發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)、咳嗽劇烈、呼吸困難等，胸部影像學(xué)呈進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴(kuò)大、胸腔積液、肺不張，甚至表現(xiàn)為壞死性肺炎和肺膿腫。本研究也顯示SMPP組與非SMPP組相比患兒年齡較大，可能是由于年長(zhǎng)兒的免疫功能相對(duì)較完善，故發(fā)生MPP時(shí)免疫介導(dǎo)的肺損傷更嚴(yán)重。

MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥基因突變的報(bào)道逐漸增多，目前對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥機(jī)制的研究主要集中在核糖體50S亞基的23SrRNA V區(qū)中心環(huán)的點(diǎn)突變，其中最為常見(jiàn)的點(diǎn)突變是A2063G，其次為A2064G。以往肺炎支原體耐藥的檢測(cè)采用基因測(cè)序法和MIC測(cè)定，但均存在工作量大和費(fèi)時(shí)等問(wèn)題，無(wú)法在臨床工作中大量開(kāi)展。實(shí)時(shí)熒光定量PCR聯(lián)合了PCR和熒光探針技術(shù)，擴(kuò)增和檢測(cè)同時(shí)進(jìn)行，敏感性及特異性高，逐漸成為臨床實(shí)驗(yàn)室診斷MP感染的主要方法之一[5]。我們的研究采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物常見(jiàn)耐藥基因突變位點(diǎn)，檢測(cè)不受病程及患兒免疫功能的影響，適合于疾病早期或年幼、免疫功能低下患兒的檢查。本組研究表明，SMPP組耐藥基因陽(yáng)性率高于非SMPP組，提示肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥基因突變是SMPP的危險(xiǎn)因素，對(duì)耐藥基因突變進(jìn)行檢測(cè)有助于提高臨床醫(yī)生對(duì)SMPP的認(rèn)識(shí)，為臨床合理用藥、完善SMPP患兒的診治提供科學(xué)依據(jù)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]Jain S，Williams DJ，Arnold SR，et a1．Community-acquired pneumoniarequiring hospitalization among U．S．children[J]．N Engl J Med，2015，372(9)：835—845．

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，《中華實(shí)用兒科臨床雜志》編輯委員會(huì).兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)(2015年版) [J]．中華實(shí)用兒科臨床雜志，2015，30(17)：1304-1308．

[3]俞珍惜,劉秀云,江載芳,等. 兒童重癥肺炎支原體肺炎急性期的相關(guān)因素分析[J]. 實(shí)用兒科臨床雜志,2011,26(4) :246-249.

[4]Vervloet LA,Marguet C,Canmargos PA.Infection by Mycoplasma pneumoniae and its importance as an etiological agent in childhood community-acquired pneumonias [J].Braz J Infect Dis,2007,11(5):507-515.

[5]Wolff BJ，Thacker WI，Schwartz SB．et a1．Detection ofmacrolide resistance in Mycoplasma pneumoniae by real-timePCR and high-resolution melt analysis[J]．AntimicrobAgentsChemother，2008，52(10)：3542—3549．