心肌病的分類及進展回顧

林曼欣 吳林 盛琴慧

100034 北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科

心肌病(cardiomyopathy)是一大類累及心肌組織，臨床以心臟結(jié)構(gòu)異常、心力衰竭和(或)心律失常為特征的疾病，臨床有極大的異質(zhì)性及多樣性。傳統(tǒng)分類無論是依據(jù)原發(fā)性/繼發(fā)性、遺傳性/獲得性，還是以形態(tài)和功能學(xué)為基礎(chǔ)進行分類，均存在各種優(yōu)勢和局限性，無法涵蓋心肌病各方面的特點。我國自1999年經(jīng)全國心肌炎心肌病學(xué)術(shù)研討會專家組討論，基本采納1995年世界衛(wèi)生組織(WHO)/國際心臟病學(xué)會及聯(lián)合會(ISFC)關(guān)于心肌病的定義及分型標(biāo)準(zhǔn)，在心肌病的分類及診斷上未再推出新的指南與共識[1]。2013年，Arbustini等提出的MOGE(S)法從形態(tài)功能異常(M)、受累器官(O)、遺傳特性(G)、病因?qū)W(E)及心功能分級(S)等5個方面對心肌病進行了新的分類，此分類法綜合了以前各種分類方式，涵蓋了心肌病的盡可能多方面的特點，是一種有前景的分類方法，本文將就這些分類的認(rèn)識過程進行探討。

1 WHO心肌病定義及分型演變的歷史

心肌病的概念最早于1957年由Brigden[2]提出，用以描述一類不常見的非冠狀動脈病變所致的心肌疾病。1961年，Goodwin等[3]在經(jīng)過對大量臨床病例的分析后提出，依據(jù)臨床表型可將心肌病歸納為3種主要類型：致充血性心力衰竭的擴張型心肌病、梗阻型心肌病和限制型心肌病，這一臨床分類得到了長期的認(rèn)可與應(yīng)用。

1980年，WHO/ISFC對心肌病的定義和分類進行了統(tǒng)一定義，將特發(fā)性心肌病定義為“病因未明的心肌疾病”，并在Goodwin的分類基礎(chǔ)上將此前混亂的心肌病分類命名歸納為擴張型心肌病、肥厚性心肌病、限制型心肌病、特異性心肌病及未分類心肌病5大類。但該分類法未納入由動脈血壓升高或肺動脈高壓、冠狀動脈疾病、瓣膜性心臟病及先天性心臟病所致心肌病變，因為若將上述疾病包括在內(nèi)將“大大擴展心肌病的概念以致這個分類失去意義”，因此存在明顯不足之處[4]。

隨著對病因及發(fā)病機制的進一步認(rèn)識，心肌病這一名稱的應(yīng)用范圍逐漸擴大。WHO于1995年對心肌病的定義進行了修正[5]，將心肌病定義為“與心臟功能異常相關(guān)的心肌疾病”，在既有的心肌病分類基礎(chǔ)上又增加了致心律失常性心肌病這一大類型，將心肌病分成了擴張型心肌病、肥厚性心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病、特異性心肌病及未分類心肌病，納入了更多的影響心臟功能的心肌疾病，包括缺血性心肌病、高血壓性心肌病、瓣膜性心肌病等，成為了目前廣泛應(yīng)用的心肌病分類方法(表2)。相較于1980年的分類，WHO1995年的修訂版分類更為系統(tǒng)，如首次納入了致心律失常性右室心肌病，并在分類描述中強調(diào)了遺傳因素在心肌病中發(fā)揮的作用，但這個分類方式存在一定缺陷，如：(1)擴張型、肥厚性、限制型心肌病主要依據(jù)病理和解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進行分型，而部分特異性心肌病亦可具備1種以上類似的解剖和病理表現(xiàn)；(2)該分類不利于臨床應(yīng)用，并且將缺血性、瓣膜性、高血壓性心肌病納入特異性心肌病的范疇卻沒有對其進行嚴(yán)格的定義，使得特異性心肌病的定義變得過于寬泛，易產(chǎn)生混淆。

2 AHA心肌病分類標(biāo)準(zhǔn)

2006年，AHA專家組[6]重新就心肌病的定義和分類制定了專業(yè)共識，將其定義為“一組由不同原因(多為遺傳原因)引起的異質(zhì)性心肌疾病，與心臟的機械和(或)電活動障礙相關(guān)，多表現(xiàn)為不適當(dāng)?shù)男氖曳屎窕驍U張，病變可局限于心臟本身，亦可為全身系統(tǒng)性疾病的心臟表現(xiàn)，常導(dǎo)致心原性死亡或進行性心力衰竭相關(guān)功能障礙”。AHA的這個分類標(biāo)準(zhǔn)將心肌病分為原發(fā)性心肌病(主要累及心臟)和繼發(fā)性心肌病(伴其他器官系統(tǒng)受累)兩大類，并將原發(fā)性心肌病細(xì)分為遺傳性、混合性(大部分非遺傳性，小部分遺傳性)及獲得性3類。

該定義及分類并不能很好地為臨床診斷提供方法，但對制定一個科學(xué)的框架來幫助分析理解這些復(fù)雜的疾病益處較大；相較于此前基于解剖、病理學(xué)的分類標(biāo)準(zhǔn)，該分類法更強調(diào)疾病的發(fā)病機制及遺傳特性，而且首次將離子通道病納入了心肌病的范疇(表3)。

3 歐洲心臟學(xué)會(ESC)心肌病分類標(biāo)準(zhǔn)

盡管在WHO分類基礎(chǔ)上，AHA的分類有所進步，但其在實際應(yīng)用中仍存在一些盲區(qū)，如：(1)AHA劃分原發(fā)與繼發(fā)性心肌病的標(biāo)準(zhǔn)為病變是否主要累及心臟或伴其他器官系統(tǒng)受累，但臨床上許多被劃分為原發(fā)性心肌病的疾病均伴有心外受累，而劃分為繼發(fā)型心肌病的一些疾病卻可以主要、甚至僅僅表現(xiàn)為心臟受累，因此兩者重疊程度大；(2)盡管遺傳性/獲得性的區(qū)分明確了許多心肌病的基因突變基礎(chǔ)，然而在臨床工作中很難首先從基因檢測開始進行診斷，更多是基于臨床表現(xiàn)、體征或檢查發(fā)現(xiàn)的異常；(3)即使是已知存在致病基因的家系，發(fā)現(xiàn)突變基因的攜帶者往往也需要其在一定程度上呈現(xiàn)出特定的表型，突變類型的功能評估更加重要。

因此，ESC在2008年推出了一版基于1995年WHO分類標(biāo)準(zhǔn)的新的心肌病分類標(biāo)準(zhǔn)[7]，以臨床實用性為導(dǎo)向，仍以心室的結(jié)構(gòu)與功能作為分類標(biāo)準(zhǔn)的重要參考，將心肌病定義為“非冠狀動脈疾病、高血壓、瓣膜病和先天性心臟缺陷導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)和功能異?！保罁?jù)形態(tài)及功能特點將心肌病分為5種類型(肥厚性、擴張型、致心律失常性、限制型和未分類)，各型又逐一分為家族性(遺傳性)及非家族性(遺傳性)，進而分為已知突變基因的疾病亞型與基因缺陷未明的特發(fā)性心肌病，不再區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)性心肌病，重視心肌病的遺傳決定因素，并將診斷重心從以排除診斷為主轉(zhuǎn)向?qū)ふ曳e極的、有邏輯性的診斷指標(biāo)。該分類標(biāo)準(zhǔn)在不明原因心力衰竭患者的臨床評估上的指導(dǎo)意義要優(yōu)于此前各種分類標(biāo)準(zhǔn)(表4)。

4 世界心臟聯(lián)盟(WHF)MOGE(S)分類標(biāo)準(zhǔn)

近年來隨著對各類心肌病遺傳機制的認(rèn)識不斷深入，Arbustini等[8]心血管專家借鑒腫瘤TNM分期，于2013年提出了一套全新的心肌病表型-遺傳型MOGE(S)分類標(biāo)準(zhǔn)，并得到了世界心臟聯(lián)盟(WHF，1999年成立，其前身為ISFC)的支持。其核心思想為從5個特性來描述心肌病：M指結(jié)構(gòu)及功能特性，O指受累的器官，G指遺傳模式，E指明確的病因(包括已探明的遺傳學(xué)缺陷或其他潛在疾病)，可選的S指心功能和活動耐量分級(包括ACC/AHA分期及NYHA心功能分級)。該分類法涵蓋了心肌病的臨床表現(xiàn)及遺傳學(xué)特性，據(jù)此對心肌病進行命名，可操作性強，并且由于加強了遺傳機制在心肌病診斷中的地位，對描述遺傳性心肌病家系中的所有個體有其優(yōu)越性(表5)。以某個肥厚性心肌病家系為例，見圖1、表6。

當(dāng)然，MOGE(S)分類法也存在一些不足之處，如：(1)既往分類法所定義的許多疾病如離子通道病、致心律失常性右室心肌病、心動過速性心肌病、圍產(chǎn)期心肌病、內(nèi)分泌因素相關(guān)心肌病等未被納入該分類法中；(2)許多特發(fā)性、病因未明的心肌病難以用該命名法分類[9-10]。此外該分類方法較為復(fù)雜，國內(nèi)在遺傳相關(guān)心肌病的基因篩查、尤其是無癥狀家系成員基因篩查方面存在不足，應(yīng)用該命名系統(tǒng)存在困難。許多心血管專家也相應(yīng)地提出了對MOGE(S)分類法的補充建議[9-10]，包括添加“未分類組”以描述一些暫時無法命名的特異性心肌病，增加對發(fā)生惡性心律失常及猝死風(fēng)險的分級等。

總而言之，MOGE(S)是一個良好的心肌病分類平臺，具有靈活的調(diào)整與補充空間，臨床實用性高，與白血病的MICM分型法具有異曲同工之妙。相信隨著人們對心肌病遺傳機制認(rèn)識的不斷加深及基因檢測手段的不斷優(yōu)化，MOGE(S)分類法將不斷獲得發(fā)展并可能成為心肌病診斷、治療及預(yù)后評估上的重要工具。

5 小結(jié)

心肌病是一組累及心肌組織、臨床表現(xiàn)為心臟結(jié)構(gòu)改變、心功能不全和心律失常的具有高度異質(zhì)性的臨床綜合征，病因和分型復(fù)雜多樣。將該疾病分類的歷史和進展進行總結(jié)和復(fù)習(xí)，對國內(nèi)相關(guān)疾病的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、治療和預(yù)后評估及開展大規(guī)模的臨床研究及流行病學(xué)調(diào)查具有重要意義。

目前應(yīng)用的心肌病分類法均存在其優(yōu)勢及局限性，無法涵蓋心肌病各方面的特點。2013年，Arbustini等提出的MOGE(S)法則綜合了此前各個版本的分類方式，涵蓋了心肌病盡可能多方面的特點，具有很大的應(yīng)用前景。該分類法的提出者創(chuàng)建了一個用于實現(xiàn)應(yīng)用該方法對心肌病進行分類的網(wǎng)站(http：//moges.biomeris.com)，期待國內(nèi)心血管界能夠借鑒以MOGE(S)為基礎(chǔ)的分類方式，使其獲得進一步發(fā)展和完善，建立起一套心肌病的規(guī)范命名方式，構(gòu)建起心肌病命名相關(guān)數(shù)據(jù)庫，一方面有利于臨床的實踐應(yīng)用，另一方面也有利于構(gòu)建學(xué)術(shù)上的溝通平臺，以實現(xiàn)提高我國心肌病診治水平的最終目標(biāo)。

圖1 某肥厚性心肌病家系譜[8]

表6 某肥厚性心肌病家系MOGE(S)分類[8]

利益沖突：無

[1] 中華心血管病雜志編輯委員會心肌炎心肌病對策專題組.關(guān)于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)和采納世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學(xué)會聯(lián)合會工作組關(guān)于心肌病定義和分類的意見[J].中華心血管病雜志，1999，27(6)：405.

Chin J Cardiol editorial board，myocarditis and cardiomyopathy seminar.Consensus on the diagnostic criteria of adult acute myocarditis and the adoption of WHO and ISFC definition and classification of cardiomyopathies.Chin J Cardiol ，1999 ，27(6)：405.

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