咳嗽反射性暈厥一例

邱荃 賈娜 何青

100730 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院(邱荃、何青)；100730 北京醫(yī)院心內(nèi)科，國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心(邱荃、賈娜、何青)

Charcot等于1876年首次報(bào)道咳嗽反射性暈厥(cough reflex syncope)，將一陣連續(xù)性劇烈咳嗽后出現(xiàn)的一過(guò)性意識(shí)完全喪失稱(chēng)為“喉性眩暈(laryngeal vertigo)”。本病以肥胖男性居多，?；加新灾夤苎?、慢性阻塞性肺疾病或有哮喘史?；颊哂趧×铱人院蟪霈F(xiàn)暈厥，意識(shí)恢復(fù)后不留后遺癥。一過(guò)性意識(shí)喪失須與直立性低血壓、心原性暈厥和頸動(dòng)脈竇綜合征鑒別，可通過(guò)明確的病史采集和檢查加以區(qū)別。

1 病例資料

患者男性，56歲，主因“發(fā)作性暈厥9年，加重7周”入院?；颊咦?年前受涼后出現(xiàn)發(fā)作性咳嗽，伴少量白粘痰。曾因連續(xù)咳嗽發(fā)生憋氣，隨后意識(shí)喪失，數(shù)秒后自行恢復(fù)。發(fā)作前無(wú)胸痛、心悸、氣促，無(wú)眩暈、耳鳴，發(fā)作期間無(wú)抽搐痙攣、口吐白沫、斜視，無(wú)大小便失禁。意識(shí)恢復(fù)后自覺(jué)心悸，當(dāng)時(shí)未測(cè)血壓。之后連續(xù)兩年均在受涼后再發(fā)咳嗽后暈厥各1次，性質(zhì)同前。就診7周前患者因受涼再發(fā)咳嗽后暈厥，平均1次/3～5 d，3周前加重，每天發(fā)生暈厥1次，性質(zhì)同前。暈厥發(fā)生于坐位或站立位，無(wú)外傷。患者自發(fā)病以來(lái)活動(dòng)耐量無(wú)明顯變化。入院當(dāng)日及次日凌晨各發(fā)生暈厥1次，伴肢體陣攣。發(fā)作時(shí)心電監(jiān)測(cè)示心率135 次/min，竇性心律。既往高血壓病史20年，予纈沙坦口服，血壓維持于140/80 mmHg。10年前于外院行冠狀動(dòng)脈造影提示單支病變(具體不詳)，未行介入治療，規(guī)律冠心病二級(jí)預(yù)防。2型糖尿病史10年，予二甲雙胍+阿卡波糖降糖治療，血糖控制可。腔隙性腦梗死病史1年，無(wú)后遺癥。吸煙40年，1～2包/d；飲酒15年，白酒250～300 g/d，近兩年減至50 g/d。入院查體：體溫36.5℃，心率71次/min，呼吸20次/min，血壓135/81 mmHg。發(fā)育正常，神清合作。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心界不大，心律齊，無(wú)雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.06×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞7.5%，單核細(xì)胞12%，血紅蛋白165 g/L，血小板183×109/L。IgE 5330 ng/ml。血生化、心肌酶、凝血象、腫瘤標(biāo)記物均正常。頭顱CT平掃示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗死灶，左側(cè)較前增多。頭顱動(dòng)脈CT示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈小鈣化斑，管腔未見(jiàn)狹窄；腦動(dòng)脈輕度鈣化改變。頸動(dòng)脈超聲示雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化斑塊，未見(jiàn)狹窄。腦電圖、心電圖未見(jiàn)異常。主動(dòng)直立試驗(yàn)陰性。超聲心動(dòng)圖示左心室射血分?jǐn)?shù)65%，各房室內(nèi)徑正常，室間隔及室壁厚度正常，各瓣膜形態(tài)未見(jiàn)異常。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)Bruce方案，按極量運(yùn)動(dòng)心率的85%計(jì)算達(dá)標(biāo)，結(jié)果陰性。24 h動(dòng)態(tài)心電圖示心搏總數(shù)119 125次，最長(zhǎng)R-R間期1 s，共有3次房性期前收縮，無(wú)室性期前收縮。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)平均血壓122/77 mmHg，最低血壓106/61 mmHg。肺功能檢查見(jiàn)表1，根據(jù)患者臨床癥狀、體征及檢查，考慮診斷為咳嗽反射性暈厥，予復(fù)方甲氧那明膠囊和沙美特羅替卡松粉治療咳嗽變異性哮喘，住院期間未再發(fā)咳嗽和暈厥。出院后隨訪2個(gè)月，患者因停用沙美特羅替卡松粉出現(xiàn)咳嗽后暈厥1次。

表1 肺功能檢查

注：FEV1：1 s用力呼氣容積；FVC：用力肺活量；PEF：呼氣峰流速

2 討論

暈厥是突然的意識(shí)完全喪失，伴姿勢(shì)反射消失，但可迅速自發(fā)恢復(fù)的一種癥狀。根據(jù)2017年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)暈厥評(píng)估及管理指南，可將暈厥分為心原性暈厥及非心原性暈厥。非心原性暈厥包括反射性暈厥、直立性低血壓、直立心動(dòng)過(guò)速綜合征、脫水或大失血等原因觸發(fā)的暈厥。其中反射性暈厥包括血管迷走性暈厥、頸動(dòng)脈竇綜合征和情境性暈厥。本病例為咳嗽性暈厥，是情境性暈厥的1種。

本患者具有咳嗽反射性暈厥的典型特征：(1)此類(lèi)患者多數(shù)具有潛在的肺部疾病，多見(jiàn)于中年肥胖男性伴有慢性阻塞性肺疾病，而本患者為中年肥胖男性(BMI>28 kg/m2)伴咳嗽變異性哮喘；(2)患者在意識(shí)喪失的同時(shí)常伴無(wú)節(jié)律性四肢抽搐，本患者在入院發(fā)病時(shí)亦觀察到這一特點(diǎn)；(3)咳嗽性暈厥往往與癲癇發(fā)作類(lèi)似，但是通過(guò)仔細(xì)的病史采集有助于鑒別，較為關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)如咳嗽反射性暈厥患者常在陣發(fā)性咳嗽之后出現(xiàn)意識(shí)喪失；其伴發(fā)的四肢陣攣活動(dòng)與癲癇不同；咳嗽性暈厥者發(fā)病年齡較大，且無(wú)發(fā)作先兆、發(fā)作后意識(shí)紊亂、咬舌及大小便失禁等癲癇典型表現(xiàn)；(4)當(dāng)患者潛在肺部疾病得以控制后，咳嗽性暈厥癥狀會(huì)緩解或消失。本患者通過(guò)肺功能檢測(cè)，咳嗽變異性哮喘診斷明確后，給予止咳、支氣管舒張及抗過(guò)敏治療，住院期間未再發(fā)生暈厥，符合上述疾病特點(diǎn)。

10%～47%的咳嗽反射性暈厥患者在暈厥發(fā)作時(shí)伴肢體強(qiáng)直性痙攣或痙攣性活動(dòng)，常為良性，在同時(shí)罹患心血管疾病的患者中死亡率為1%～2%[1-2]。關(guān)于咳嗽反射性暈厥的病理生理機(jī)制尚未明確。Mcintosh等[3]對(duì)13例咳嗽反射性暈厥患者研究發(fā)現(xiàn)，患者咳嗽時(shí)顱內(nèi)壓升高，腦部血管周?chē)鷫毫ι?，?dǎo)致腦血管低灌注，出現(xiàn)氧供需失衡，進(jìn)而發(fā)生暈厥。Kerr等[4]提出暈厥是由于咳嗽時(shí)腦脊液壓力迅速升高，對(duì)大腦產(chǎn)生一種震蕩樣刺激引起的。Sharpey-Schafer[5-6]認(rèn)為咳嗽時(shí)胸腔內(nèi)壓力升高致靜脈回心血量減少，心輸出量降低，腦灌注減少而導(dǎo)致暈厥；同時(shí)他們還發(fā)現(xiàn)間斷性咳嗽時(shí)，胸腔內(nèi)壓力最高可達(dá)250 mmHg，咳嗽終止時(shí)血壓急驟下降，而外周血管阻力同時(shí)降低，血管舒張反射激活，可能與血壓升高刺激動(dòng)脈壓力感受器引起迷走神經(jīng)興奮有關(guān)，而低血壓引起心率反射性加快亦受到抑制。因此降壓反射和心率降低是咳嗽性暈厥最可能的機(jī)制之一。而持續(xù)性咳嗽與Valsalva動(dòng)作誘導(dǎo)的循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)相似，在咳嗽末伴有血壓的下降及外周血管的收縮，此現(xiàn)象Krediet等[7]在對(duì)咳嗽反射性暈厥的慢性阻塞性肺疾病患者的研究中證實(shí)。Desser等[8]用經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)16例咳嗽性暈厥患者在咳嗽的不同階段的頸動(dòng)脈血流流速，發(fā)現(xiàn)血流流速在用力咳嗽1 s后即迅速下降，此時(shí)平均右心房壓無(wú)明顯降低，提示減少的靜脈回心血量并不是頸內(nèi)動(dòng)脈血流速降低的唯一原因。在有咳嗽反射性暈厥史的人群和其他病因誘導(dǎo)暈厥的人群(直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性組和陰性組)中，Benditt等[9]和Dickinson等[10]通過(guò)誘發(fā)有效的非自主性劇烈咳嗽(有效誘導(dǎo)即瞬時(shí)收縮壓超過(guò)220 mmHg)，發(fā)現(xiàn)咳嗽反射性暈厥組患者的收縮壓降低幅度更大，恢復(fù)至正常所需時(shí)間更長(zhǎng)(P<0.05)，血壓降低誘導(dǎo)的心臟正向變時(shí)效應(yīng)被抑制，且對(duì)頸動(dòng)脈竇按摩刺激不敏感，推測(cè)誘發(fā)咳嗽反射性暈厥的神經(jīng)反射位點(diǎn)與頸動(dòng)脈竇綜合征及血管迷走性暈厥不同。因此，米多君等血管收縮劑在咳嗽性暈厥的治療中可能有一定效果。

咳嗽性暈厥目前還未有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)?？人苑瓷湫詴炟逝c許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合征和心血管疾病相關(guān)[11](表2)。根據(jù)病史和體檢，除外直立性低血壓，腦電圖有助于排除癲癇可能。24 h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)及超聲心動(dòng)圖排除惡性心律失常和心臟結(jié)構(gòu)異常引發(fā)的心原性暈厥，頸動(dòng)脈竇按摩是診斷頸動(dòng)脈竇綜合征的有效方法，而直立傾斜試驗(yàn)和立臥位血壓的測(cè)量有助于鑒別神經(jīng)原性暈厥，還需行胸部CT除外縱隔腫物(甲狀腺腫塊、淋巴瘤等)及心房粘液瘤[12]，并行頭顱磁共振成像排除顱內(nèi)占位(腦膜瘤等)[13]等罕見(jiàn)病因。

表2 伴發(fā)咳嗽反射性暈厥的各種疾病

對(duì)于咳嗽反射性暈厥患者，最重要的是病因?qū)W治療。對(duì)于長(zhǎng)期大量吸煙者，需行肺功能檢查，判斷咳嗽病因并評(píng)估肺疾病的嚴(yán)重程度，給予針對(duì)性治療。治療中應(yīng)注意優(yōu)化止咳方案，吸煙者囑其戒煙。促血管收縮藥物(米多君)的使用也提示有效。由于咳嗽性暈厥者常因短暫意識(shí)喪失導(dǎo)致嚴(yán)重外傷，因此對(duì)于尚未得到臨床控制的頻繁暈厥者，應(yīng)囑其避免駕車(chē)等高危工作[14]。

本例患者的主要臨床癥狀是咳嗽后暈厥，并且無(wú)慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病病史。在通過(guò)肺功能檢測(cè)排查其潛在病因時(shí)，發(fā)現(xiàn)支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，提示患者咳嗽變異性哮喘診斷。本病例提示，在接診咳嗽反射性暈厥患者時(shí)，應(yīng)提高其咳嗽變異性哮喘的臨床診斷意識(shí)，有助于更加有效控制暈厥發(fā)作。

利益沖突：無(wú)

[1] Kerr A Jr，Derbes VJ.The syndrome of cough syncope[J].Ann Intern Med，1953，39(6)：1240-1253.

[2] Demaria AA Jr，Westmoreland BF，Sharbrough FW.EEG in cough syncope[J].Neurology，1984，34(3)：371-374.

[3] Mcintosh HD，Estes EH，Warren JV.The mechanism of cough syncope[J].Am Heart J，1956，52(1)：70-82.DOI：10.1016/0002-8703(56)90119-3.

[4] Kerr A Jr，Eich RH.Cerebral concussion as a cause of cough syncope[J].Arch Intern Med，1961，108：248-252.DOI：10.1001/archinte.1961.03620080080008.

[5] Sharpey-Schafer EP.The mechanism of syncope after coughing[J].Br Med J，1953，2(4841)：860-863.

[6] Sharpey-Schafer EP.Effects of coughing on intrathoracic pressure，arterial pressure and peripheral blood flow[J].J Physiol，1953，122(2)：351-357.DOI：10.1113/jphysiol.1953.sp005004.

[7] Krediet CT，Wieling W.Edward P.Sharpey-Schafer was right：evidence for systemic vasodilatation as a mechanism of hypotension in cough syncope[J].Europace，2008，10(4)：486-488.DOI：10.1093/europace/eun022.

[8] Desser KB，Harris CL，Benchimol A.Carotid blood velocity during cough studies in man[J].Stroke，1976，7(4)：416-418.DOI：10.1161/01.STR.7.4.416.

[9] Benditt DG，Samniah N，Pham S，et al.Effect of cough on heart rate and blood pressure in patients with “cough reflex syncope”[J].Heart Rhythm，2005，2(8)：807-813.DOI：10.1016/j.hrthm.2005.04.022.

[10] Dickinson O，Nijjar PS，Detloff BL，et al.Vasodepressor cough syncope masked by sleep apnea-induced asystole[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2012，23(9)：1024-1027.DOI：10.1111/j.1540-8167.2012.02305.x

[11] Dicpinigaitis PV，Lim L，F(xiàn)armakidis C.Cough syncope[J].Respir Med，2014，108(2)：244-251.DOI：10.1016/j.rmed.2013.10.020.

[12] Chen HY.Recurrent syncope as initial symptom in apical intrathoracic tumor[J].J Clin Med Res，2012，4(1)：77-80.DOI：10.4021/jocmr765w.

[13] Maznyczka A，Squire IB.Cough syncope-a diagnosis under pressure[J].Lancet，2010，376(9739)：486.DOI：10.1016/S0140-6736(10)60754-4.

[14] Strickberger SA，Benson DW，Biaggioni I，et al.AHA/ACCF Scientific Statement on the evaluation of syncope：from the American Heart Association Councils on Clinical Cardiology，Cardiovascular Nursing，Cardiovascular Disease in the Young，and Stroke，and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group；and the American College of Cardiology Foundation：in collaboration with the Heart Rhythm Society：endorsed by the American Autonomic Society[J].Circulation，2006，113(2)：316-327.DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.105.170274.