中西醫(yī)結(jié)合治療葡萄膜炎（VKH綜合征—肝膽火熾型）的臨床觀察

陳雨琪　畢宏生

【摘 要】目的：探討中西醫(yī)結(jié)合治療葡萄膜炎（VKH綜合征-肝膽火熾型）的臨床療效。方法：將46例患者隨機(jī)分為對(duì)照組（激素）23例和治療組（激素+中藥）23例，比較治療前后最佳矯正視力的變化及治療后的綜合療效，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 中西醫(yī)結(jié)合治療組治療后最佳矯正視力（0.58±0.14），對(duì)照組（0.49±0.13），P<0.05；綜合有效率治療組95.65%，對(duì)照組86.96%，P<0.05。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療有助于視力恢復(fù)，和緩癥狀，臨床效果顯著。

【關(guān)鍵詞】葡萄膜炎（VKH綜合征-肝膽火熾型）；中西醫(yī)結(jié)合；激素；龍膽瀉肝湯

中圖分類號(hào)： R773.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 2095-2457（2018）35-0187-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2018.35.081

Clinical Observation on Treatment of Uveitis （VKH Syndrome - Hepatobiliary Fiery Type） with Combination of Traditional Chinese Medicine and Western Medicine

CHEN Yu-qi1 BI Hong-sheng2

（1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan Shandong 250000， China；

2.Affiliated Eye Hospital， Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan Shandong 250000， China）

【Abstract】Objective To investigate the clinical efficacy of integrated traditional Chinese and Western medicine in the treatment of uveitis （VKH syndrome-hepatobiliary type）. Methods Forty-six patients were randomly divided into control group （hormone） 23 cases and treatment group （hormone + traditional Chinese medicine） in 23 cases. The best corrected visual acuity changes before and after treatment and the comprehensive therapeutic effect after treatment were compared and statistical analysis was performed. Results The best corrected visual acuity （0.58±0.14） after treatment in the integrated Chinese and Western medicine treatment group， the control group （0.49±0.13）， P<0.05； the comprehensive effective treatment group 95.65%， the control group 86.96%， P<0.05. Conclusion The combination of traditional Chinese and Western medicine can help visual recovery， relieve symptoms， and have significant clinical effects.

【Key words】Uveitis（VKH syndrome-Hepatobiliary type）； Integrated Chinese and Western medicine； Hormone；Longdan Xiegan Decoction

Vogt-小柳-原田（Vogt-Koyanagi-Harada，VKH）綜合征是一種極為多見的，與自身免疫相關(guān)的，且常常伴隨毛發(fā)、皮膚的改變，聽力異常，腦膜刺激征等病癥的雙眼內(nèi)因性色素膜炎[1]。VKH病青壯年多發(fā)，常發(fā)病迅猛，病程長，病情常反復(fù)遷延，且常見多種眼科并發(fā)癥如并發(fā)晶體混濁、眼壓升高、黃斑水腫等，給病患自身及社會(huì)帶來了極大的負(fù)擔(dān)[2]。本研究采用病例對(duì)照的研究形式，探討中西醫(yī)結(jié)合治療VKH綜合征辨證為肝膽火熾型的葡萄膜炎的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究選擇隨機(jī)對(duì)照的研究方法。觀察時(shí)間為 2017年1月～2018年1月，觀察病例為山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院確診的VKH綜合征患者，中醫(yī)辨證為肝膽火熾型。觀察病例為46例，分為2組，將患者隨機(jī)分配入組，觀察組23例，男性12例、女性11例，年齡范圍20～55歲：對(duì)照組23例，男性10例、女性13例，年齡范圍21～53歲。對(duì)兩組患者的性別、年齡、視力（國際標(biāo)準(zhǔn)視力表）、病情嚴(yán)重程度等方面進(jìn)行比較，兩組之間均無顯著差異，與統(tǒng)計(jì)學(xué)可比性一致（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)典型的病史及特有的的臨床癥狀及體征，參照《葡萄膜炎的診斷與治療》中VKH綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《眼科專病中醫(yī)臨床診治》[4]、《中醫(yī)眼科學(xué)》[5]，中醫(yī)病名為“瞳神緊小”，辨證為肝膽火熾型。主證： 瞳仁焦小，甚則小如針孔，目珠墜痛，痛甚拒按，環(huán)繞黑睛緣之白睛嚴(yán)重充血，神水不清[5]。全身癥狀則多見口干咽燥，心煩失眠，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈象弦數(shù)等[5]。在符合上述主證同時(shí)，具有以上繼發(fā)癥狀≥2項(xiàng)，聯(lián)合舌苔、脈象即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）具備上述葡萄膜炎的診斷，且中醫(yī)辨證分型與肝膽火熾型一致；（2）發(fā)作前一個(gè)月內(nèi)未用過相關(guān)藥物治療，或已用其他藥物治療，但已停藥2周以上；（3）入組患者年齡在18～70歲之間。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并其他嚴(yán)重眼科疾病如青光眼、視神經(jīng)疾病及各種眼底病變者；（2）因某些個(gè)人原因無法合作或不愿配合，且合并嚴(yán)重的全身疾病如心腦血管病等。1.5 治療方法

1）對(duì)照組：治療方法：（1）局部治療：眼前段炎癥者，用阿托品或復(fù)方托吡卡胺散瞳，使睫狀肌麻痹，防止瞳孔粘連，妥布霉素地塞米松眼水點(diǎn)眼抗炎；（2）全身治療：糖皮質(zhì)激素治療，口服醋酸潑尼松片，每日1次，晨起頓服，初始劑量為每天1～1.5毫克/千克，后期依據(jù)實(shí)際情況，每7天總劑量減少5毫克，減至小于25毫克后，每月減量5毫克，減至10毫克后維持1～2個(gè)月，直至病情穩(wěn)定后停藥。同時(shí)對(duì)癥治療使用糖皮質(zhì)激素引起的相關(guān)并發(fā)癥。

2）治療組：除對(duì)照組上述治療外，依據(jù)《中醫(yī)眼科學(xué)》診治原則，給予清利肝膽法治療。方選龍膽瀉肝湯：龍膽草、生甘草各6克，柴胡10克，黃芩、梔子、木通、車前子各9克，澤瀉12克，生地黃20克，當(dāng)歸8克。上方大部分為苦寒清熱之品，可有效清利火熱之邪。用法：每日1劑，水煎服。每7天為一個(gè)療程，共計(jì)4個(gè)療程（28天）。同時(shí)對(duì)激素所引起的一系列并發(fā)癥，整體辨證論治。

1.6 療效診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 主要療效指標(biāo)

（1）治療前后最佳矯正視力（標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表 GB11533-89）改善情況；（2）1個(gè)月內(nèi)炎癥緩解情況，KP、房閃、眼底（視盤、網(wǎng)膜）炎癥、水腫改善情況。

1.6.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實(shí)際情況擬定。（1）治愈：癥狀和體征全部消失，視力恢復(fù)1.0以上；（2）顯效：癥狀和體征基本消失，視力改善3行或以上；（3）有效：癥狀和體征有大部分改善，視力提高1～2行；（4）無效：癥狀和體征無改善，甚則比治療前有所下降?？傆行剩?）判定：顯效人數(shù)與有效人數(shù)之和/組內(nèi)總?cè)藬?shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本文數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用？字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后最佳矯正視力結(jié)果

結(jié)果如表1所示，治療前兩組患者視力無明顯差異（P>0.05）。治療4周后，兩組最佳矯正視力較前普遍提升（P<0.05），且治療組病人最佳矯正視力較對(duì)照組高（P<0.05）。結(jié)果見表1。

2.2 兩組患者綜合療效對(duì)照

結(jié)果如表2所示，治療組的總有效率也遠(yuǎn)高于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

VKH綜合征是一種失明率極高的、在中國葡萄膜炎分型中最多見的類型之一。此病病程長，易反復(fù)遷延，出現(xiàn)青光眼、白內(nèi)障、滲出性視網(wǎng)膜脫離、黃斑水腫等許多嚴(yán)重的并發(fā)癥，而具體的發(fā)病機(jī)理較復(fù)雜，尚未完全闡釋清楚，但臨床上相關(guān)研究的不斷發(fā)展，已經(jīng)證實(shí)大部分葡萄膜炎是因自身紊亂的免疫反應(yīng)所引起的。并且隨著檢查技術(shù)的發(fā)展，如多焦視網(wǎng)膜電圖、活體超聲顯微鏡（UBM）、OCT等技術(shù)的不斷更新，也為該病的診斷和治療提供了臨床指導(dǎo)[7]。

目前西醫(yī)上對(duì)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，仍然是VKH綜合征的主要治療手段，在我國免疫抑制劑也逐步應(yīng)用于臨床，再配合局部用藥，如阿托品散瞳、皮質(zhì)激素局部滴眼或球旁注射等抗炎、熱敷等治療，多數(shù)在短時(shí)間即可獲得顯著效果[8]。但長時(shí)間、大劑量的應(yīng)用激素，使得向心性肥胖、骨質(zhì)疏松、失眠、痤瘡等一系列副作用時(shí)有發(fā)生，也將精神損害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加諸于病患及社會(huì)。而中藥配合激素治療，將西醫(yī)與中醫(yī)的各自的優(yōu)點(diǎn)合二為一，雙管齊下，不光減輕了單一使用激素帶來的多種副作用，同時(shí)還提高了激素的治療效果，緩解了患者的病情[9]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬“瞳神緊小”、“瞳神干缺”等范疇，證型則多以實(shí)熱證為主，也多見虛實(shí)夾雜之證。在臨床上，則應(yīng)在明確全身病癥的前提下，進(jìn)行整體辨證。在疾病初期，起病多急，病因多責(zé)之于肝，證候也多為肝經(jīng)實(shí)熱之證，常夾風(fēng)夾濕，治療上多以疏風(fēng)泄熱，清利肝膽為主，方劑多選用龍膽瀉肝湯、抑陽酒連散加減；至于疾病后期，病勢和緩，此時(shí)邪氣雖退，正氣已傷，肝腎兩臟陰氣虛損，宜肝腎雙補(bǔ)，以涵養(yǎng)陰氣為主，方劑多選用杞菊地黃丸加減[5]。本病在疾病初起時(shí)，除整體辨證外，也要注重局部用藥，以防止虹膜后粘連，如阿托品點(diǎn)眼散瞳。本研究也表明，比起對(duì)照組單純的使用激素，治療組在此治療前提下，吸收了中醫(yī)的整體治療觀，辨證施治，分型論治，根據(jù)目前患者的病情，選用對(duì)癥的中藥方劑，故在視力恢復(fù)方面，治療組視力恢復(fù)情況與治療前相比有所好轉(zhuǎn)，與對(duì)照組療效相比更為明顯；在綜合療效方面，對(duì)照組的總體有效率也遠(yuǎn)不如治療組，更凸顯了治療組的優(yōu)勢。本研究說明，在葡萄膜炎（VKH綜合征—肝膽火熾型）的治療上，除西醫(yī)激素的常規(guī)療法外，再整合中醫(yī)的整體思維，隨證施治，有利于視力的提高，病情的緩解，減少激素帶來的并發(fā)癥。但本研究收集的病例數(shù)較少，在后期的隨訪過程中也缺乏對(duì)激素引起的并發(fā)癥的的觀察和分析，今后將深入此方面的鉆研，發(fā)掘更多的研究思路和參考依據(jù)以供臨床用藥。

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