分級(jí)診療的“四駕馬車”

王輝輝++梁寶熒

政策、模式、人才、技術(shù)是分級(jí)診療能否成功的關(guān)鍵

一大早，吃完早飯，63歲的李秀英（化名）就坐上了去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的公交車。15分鐘后，她到達(dá)北京市高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

“最近睡眠不太好，來社區(qū)開點(diǎn)中藥調(diào)理一下?！崩钚阌⒏嬖V《瞭望東方周刊》，現(xiàn)在她和身邊的姐妹都知道“小病到社區(qū)”，“社區(qū)的報(bào)銷比例高，也方便，醫(yī)生還有耐心。現(xiàn)在沒什么大病，我們都不愿意到大醫(yī)院了?！?img alt="" src="https://cimg.fx361.com/images/2018/03/15/lwdf201809lwdf20180924-1-l.jpg" style="">

“小病在社區(qū)”正是國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中分級(jí)診療的目標(biāo)之一，希望借此解決“看病難、看病貴”問題，并減少患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

近年來，為了推動(dòng)這項(xiàng)改革，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委以醫(yī)聯(lián)體和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，不斷深化改革，以期建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療體系。

“我們的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革能不能取得突破，關(guān)鍵就在于分級(jí)診療能不能成功?！敝袊?guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬在接受《瞭望東方周刊》采訪時(shí)說。

頂層設(shè)計(jì)逐步完善

2013年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》明確提出，要研究推進(jìn)基層首診負(fù)責(zé)制試點(diǎn)，建立健全分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度和機(jī)制。

自此，分級(jí)診療開始成為醫(yī)改的重點(diǎn)工作之一。

隨后，一系列旨在推動(dòng)分級(jí)診療的政策密集出臺(tái)，分級(jí)診療的頂層設(shè)計(jì)和制度建設(shè)開始逐步完善。

其中，分級(jí)診療的綱領(lǐng)性文件《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》明確提出了分級(jí)診療的目標(biāo)任務(wù)，并指出提高基層醫(yī)療服務(wù)能力是分級(jí)診療的重點(diǎn)，要求各地通過建立醫(yī)療聯(lián)合體、基層簽約服務(wù)等手段，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

國(guó)家明確規(guī)定了各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)的功能定位，要求地方在此基礎(chǔ)上通過行政管理、財(cái)政投入等激勵(lì)約束機(jī)制，引導(dǎo)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)加以落實(shí)。

在這一政策的指導(dǎo)下，各省的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)（省級(jí)政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政性投入）投入開始大幅度向基層傾斜。例如，江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委的公開數(shù)據(jù)顯示：2016年省級(jí)財(cái)政投入基層衛(wèi)生補(bǔ)助資金達(dá)91億元，占當(dāng)年全省衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入的94.68%。

“不僅是經(jīng)費(fèi)投入，從2014年開始，地方政府還統(tǒng)籌服務(wù)、人才、培訓(xùn)、設(shè)備、信息等各類優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉?！敝旌泫i說。

同時(shí)，基層簽約服務(wù)、醫(yī)保支付、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等配套保障制度也逐步完善。

以醫(yī)保支付制度改革為例，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委要求地方通過完善醫(yī)保的差異化支付政策，利用經(jīng)濟(jì)杠桿，促進(jìn)醫(yī)療資源下沉，吸引群眾到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

杭州等地在醫(yī)療共同體（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)共體）內(nèi)，探索推行醫(yī)?；鸢慈祟^總額預(yù)付的支付方式。每年醫(yī)保部門以醫(yī)共體為單位核算好當(dāng)年的醫(yī)保支付金額，前期預(yù)付給醫(yī)共體；年底結(jié)算，如果超支，由醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)，若結(jié)余，則各機(jī)構(gòu)按比例分成?！斑@樣就能促使縣級(jí)醫(yī)院主動(dòng)將醫(yī)生、設(shè)備等醫(yī)療資源下沉，主動(dòng)將適合在基層接受治療的患者下轉(zhuǎn)，帶動(dòng)和幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)能力?！焙贾菔行l(wèi)生計(jì)生委主任滕建榮告訴《瞭望東方周刊》。

2017年，湖南長(zhǎng)沙開始推行按病種支付定額醫(yī)保費(fèi)用的支付方式，并公布了106個(gè)按照這一方式付費(fèi)的病種。也就是說，對(duì)于列入這一付費(fèi)方式目錄的疾病，醫(yī)?；鹬Ц豆潭ǖ慕痤~。如果超支由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余則可算作是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入。

“對(duì)于診療技術(shù)成熟的病種施行按病種付費(fèi)，有利于規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提升醫(yī)?；鹗褂眯实哪康摹！敝旌泫i評(píng)價(jià)道。

據(jù)本刊記者不完全統(tǒng)計(jì)，日前，全國(guó)已經(jīng)有20多個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）發(fā)文落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，探索醫(yī)保支付方式改革。

此外，多地也在通過提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例，也引導(dǎo)居民到基層就診。

社區(qū)醫(yī)生有了“粉絲”

在2013年年初召開的全國(guó)醫(yī)療管理工作電視電話會(huì)議上，時(shí)任衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉表示，2013年將通過建設(shè)醫(yī)聯(lián)體推動(dòng)分級(jí)診療格局形成。

醫(yī)聯(lián)體被視作推動(dòng)分級(jí)診療制度落地的有效載體。

“通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息互通、資源共享和上下聯(lián)動(dòng)，可以充分發(fā)揮三級(jí)公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源集中的優(yōu)勢(shì)，輻射和帶動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)能力提升?！彪s說。

2017年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進(jìn)行部署。

這一文件規(guī)定，在不同地區(qū)建設(shè)不同類型的醫(yī)聯(lián)體。

在城市主要組建由三級(jí)公立醫(yī)院或者業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的醫(yī)院牽頭的醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的資源共享、檢查互認(rèn)、處方流動(dòng)和服務(wù)銜接。

在縣域則主要由縣級(jí)醫(yī)院牽頭，聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室組成醫(yī)療共同體。與醫(yī)聯(lián)體相比，縣域醫(yī)共體各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系更加緊密，可以看作是服務(wù)、利益、責(zé)任和發(fā)展的共同體。其中的核心是利益共同體，即醫(yī)保基金支付以“醫(yī)共體”為單位，整體核算。

同時(shí)，此文件支持公立三級(jí)醫(yī)院發(fā)揮自身?？苾?yōu)勢(shì)，以?？茀f(xié)作為紐帶，組建跨區(qū)域的?？坡?lián)盟；還鼓勵(lì)公立醫(yī)院面向基層、邊遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)，發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。

“國(guó)家層面已經(jīng)明確了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)，下一步的關(guān)鍵就在于地方抓好落實(shí)?！眹?guó)家衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受《瞭望東方周刊》采訪時(shí)說。

以北京市為例。北京市衛(wèi)生計(jì)生委的公開數(shù)據(jù)顯示，目前全市共建立了52個(gè)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體。

2013年，中日友好醫(yī)院牽頭與朝陽區(qū)的12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和5家二三級(jí)醫(yī)院建立了朝陽區(qū)東部醫(yī)聯(lián)體。該院醫(yī)改和醫(yī)療發(fā)展辦公室主任賈存波向《瞭望東方周刊》介紹，中日友好醫(yī)院每年都會(huì)選派中青年骨干醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診和帶教，并定期開展針對(duì)基層全科醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

此外，中日友好醫(yī)院還根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的需求，開展4大慢病管理計(jì)劃，并與社區(qū)共同整理出一套更適合社區(qū)和家庭病床使用的護(hù)理規(guī)范。

“較醫(yī)聯(lián)體建立前，12個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診量均有增加，最高的增加了20%。一些社區(qū)醫(yī)生甚至有很多‘粉絲?！辟Z存波說。

杭州市則通過醫(yī)聯(lián)體建立雙向轉(zhuǎn)診渠道和平臺(tái)。杭州市衛(wèi)生計(jì)生委要求參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的三級(jí)公立醫(yī)院拿出不低于30%的專家號(hào)，建立專家號(hào)源池，開通入院綠色通道，保證基層轉(zhuǎn)診上來的患者快速、便捷掛到專家號(hào)，隨到隨入院。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委日前公布的資料顯示：2017年，在全國(guó)321個(gè)分級(jí)診療試點(diǎn)城市，所有三級(jí)公立醫(yī)院和1000余家社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)患者例次持續(xù)增加。

前述國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，2018年要力爭(zhēng)在每個(gè)城市至少建成一個(gè)有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體。同時(shí)，他還強(qiáng)調(diào)，針對(duì)目前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中存在的“聯(lián)而不動(dòng)”等突出問題，將進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)涵建設(shè)、完善醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行機(jī)制、建立與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的績(jī)效考核機(jī)制，并完善落實(shí)配套支持政策。

“守門人”守住了什么

2018年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》）指出：全科醫(yī)生是居民健康和控制醫(yī)療費(fèi)用支出的“守門人”。

近年來，國(guó)家正在加快培養(yǎng)全科醫(yī)生。

通過“5+3”全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)劃培訓(xùn)、“3+2”助理全科醫(yī)生培訓(xùn)，和從2010年在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，中國(guó)全科醫(yī)生的數(shù)量在2012?2016年之間翻了一番。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：截至2016年底，中國(guó)注冊(cè)執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生達(dá)到20.9萬人。

但要達(dá)到《指導(dǎo)意見》中提出的“到2030年每萬人擁有5名全科醫(yī)生”的目標(biāo)，還有約50萬人的缺口。

與人才培養(yǎng)同樣關(guān)鍵的，還有全科醫(yī)生服務(wù)模式。

“國(guó)家早就提出了全科醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)生的概念，但一直沒有建立全科醫(yī)生服務(wù)模式?！币晃灰竽涿臉I(yè)內(nèi)專家告訴《瞭望東方周刊》。

那么，這些主要工作在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，甚至村衛(wèi)生室的全科醫(yī)生，究竟該如何當(dāng)好“守門人”？

對(duì)這一問題，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委副主任曾益新在2018年1月的新聞發(fā)布會(huì)上表示：全科醫(yī)生的重要任務(wù)之一就是通過家庭簽約服務(wù)，為老百姓提供分級(jí)診療的轉(zhuǎn)診指導(dǎo)和常見病、慢性病的診療服務(wù)。

隨著分級(jí)診療的不斷推進(jìn)和醫(yī)療衛(wèi)生工作重心的下移，家庭簽約服務(wù)已經(jīng)成為全科醫(yī)生的主要服務(wù)模式。

徐高潔是一名執(zhí)業(yè)7年的社區(qū)全科醫(yī)生。2010年，他通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，從上海某三級(jí)醫(yī)院的急診轉(zhuǎn)到上海東明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，成為一名社區(qū)全科醫(yī)生。而自2012年上海推行全科醫(yī)生家庭責(zé)任制以來，為居民提供家庭簽約服務(wù)成了他最重要的工作內(nèi)容。目前他的團(tuán)隊(duì)為2000多個(gè)簽約家庭提供簽約服務(wù)，其中需要特別關(guān)注的重點(diǎn)人群占比接近50%。

“現(xiàn)在出門診時(shí)，大部分患者都是我們團(tuán)隊(duì)的簽約服務(wù)對(duì)象，他們也習(xí)慣了找自己熟悉的醫(yī)生?！毙旄邼嵏嬖V《瞭望東方周刊》。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在2017年12月舉行的中國(guó)家庭醫(yī)生論壇上發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示：截至當(dāng)年11月底，全國(guó)95%以上的城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，超過5億人有了自己的家庭醫(yī)生，人群覆蓋率超過35%，重點(diǎn)人群覆蓋率超過65%。

曾益新曾公開表示，將來有一批數(shù)量足夠、質(zhì)量合格的全科醫(yī)生在老百姓身邊，一定能夠把家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和分級(jí)診療有效推動(dòng)起來。

沒有信息化，就沒有分級(jí)診療

2015年6月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委副主任馬曉偉在分級(jí)診療工作座談會(huì)上指出，信息化是分級(jí)診療工作的前提。

“沒有信息化，就沒有分級(jí)診療。”滕建榮認(rèn)為，推行分級(jí)診療，必須首先實(shí)現(xiàn)患者病例信息在不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的快速傳遞，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間也要能夠及時(shí)溝通。

《指導(dǎo)意見》明確要求，要加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，并指出了發(fā)展的目標(biāo)方向：確保轉(zhuǎn)診信息暢通、利用信息化手段促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)和促進(jìn)跨地域、跨機(jī)構(gòu)就診信息共享。

浙江省的分級(jí)診療信息化一直走在前列。公開數(shù)據(jù)顯示：截至2017年11月，浙江全省二級(jí)以上醫(yī)院都實(shí)現(xiàn)了信息化管理，電子病歷在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用率超過85%。

杭州市從2012年便開始探索建立覆蓋市區(qū)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療信息平臺(tái)。目前，杭州的社區(qū)醫(yī)生通過家庭簽約服務(wù)為居民建立電子健康檔案。此后居民在杭州市級(jí)及以下所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診、用藥和檢查信息都會(huì)被上傳到信息平臺(tái)上，平臺(tái)上所有的醫(yī)生都可以在診間快速查看。2017年，通過與支付寶等移動(dòng)終端連接，杭州衛(wèi)生計(jì)生委將健康信息向居民個(gè)人開放，居民在手機(jī)上就可以查到自己所有的健康信息。

江蘇省張家港市從2015年便對(duì)個(gè)人開放居民電子健康檔案，藉此可以查閱個(gè)人從出生起所有健康狀況的“活數(shù)據(jù)”，包括計(jì)劃免疫史、既往病史、體檢報(bào)告、治療方案、各類檢查結(jié)果等。

“各地通過信息化手段，推動(dòng)建立居民電子健康檔案和基層診療信息的整合，有效提高了國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的效率。”前述國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)人對(duì)本刊記者表示。

此外，遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程心電圖診斷、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的模式，已成為全國(guó)各地推進(jìn)分級(jí)診療的重要技術(shù)手段。