內(nèi)鏡下組織黏合劑聯(lián)合硬化劑對(duì)危重食管胃底靜脈曲張患者門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響

馮姝婷，由繼輝，李 艷△

(遼寧省人民醫(yī)院：1.消化內(nèi)一科；2.呼吸內(nèi)科，沈陽(yáng) 110016)

食管胃底靜脈曲張是消化內(nèi)科常見(jiàn)的疾病，重度食管胃底靜脈曲張會(huì)破裂出血，嚴(yán)重危及患者生命。目前臨床常用治療方法是內(nèi)鏡硬化劑注射、組織黏合劑注射等治療方法。近年來(lái)相關(guān)研究表明，內(nèi)鏡下組織黏合劑聯(lián)合硬化劑治療危重食管胃底靜脈曲張患者效果更好[1]。為進(jìn)一步證實(shí)該理論，本院將對(duì)76例危重食管胃底靜脈曲張患者進(jìn)行研究，旨在分析內(nèi)鏡下組織黏合劑聯(lián)合硬化劑的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選取本院2012年9月至2016年9月收治的危重食管胃底靜脈曲張患者76例作為研究對(duì)象，其中男39例，女37例；輕度23例，中度29例，重度24例；患者年齡25～68歲，平均(46.56±4.67)歲。隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組，每組38例。觀察組男20例，女18例；輕度12例，中度14例，重度12例。對(duì)照組男19例，女19例；輕度11例，中度15例，重度12例。兩組患者性別、年齡等資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《消化道靜脈曲張及出血內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案》[2]，常規(guī)內(nèi)鏡下，患者黏膜表面出現(xiàn)彎曲的條索或結(jié)節(jié)狀隆起，以及靜脈血管顏色改變，即可確診；超聲內(nèi)鏡下，食管、胃底黏膜或黏膜下方出現(xiàn)低回聲血管腔影的影像學(xué)特征，亦為曲張靜脈的診斷。食管胃底靜脈曲張的嚴(yán)重程度根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)制定的《食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范》[3]，分為輕、中、重度3度。輕度：食管胃底靜脈曲張呈直線(xiàn)形或略有迂曲，無(wú)紅色征；或連續(xù)曲張的食管胃底靜脈，沿胃小彎部向胃食管交界處延伸3～5 cm。中度：食管胃底靜脈曲張呈直線(xiàn)或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無(wú)紅色征；或靜脈曲張向胃底大彎延伸，且超過(guò)胃食管結(jié)合處。重度：食管胃底靜脈曲張呈蛇形隆起或曲張呈結(jié)節(jié)狀、瘤狀，或靜脈曲張既向胃底延伸，又向胃小彎延伸。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)食管鋇餐造影、CT、MRI掃描或內(nèi)鏡檢查確診為食管胃底靜脈曲張者；(2)年齡20～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)過(guò)敏體質(zhì)者；(2)合并有嚴(yán)重原發(fā)性疾病者(如呼吸衰竭、心功能不全等)；(3)妊娠、哺乳期女性；(4)肥胖、腸道氣體過(guò)多等影響胃左靜脈測(cè)量患者。

1.4方法 對(duì)照組采用內(nèi)鏡下注射硬化劑治療食管胃底靜脈曲張，硬化劑為聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20130321，生產(chǎn)規(guī)格：10 mL，100 mg)?；颊咝须娮游哥R檢查，對(duì)食管胃底靜脈曲張情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，確定擬行穿刺的食管胃底靶靜脈，通過(guò)活檢孔插入注射針，根據(jù)血管旁?xún)?nèi)或血管內(nèi)方式，向曲張靜脈內(nèi)注射硬化劑，每根靜脈注射2～5個(gè)點(diǎn)，每次注射3～6根靜脈，平均用量40 mL。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用內(nèi)鏡下組織黏合劑聯(lián)合硬化劑進(jìn)行治療，組織黏合劑選擇康派特(北京順康醫(yī)用膠有限公司生產(chǎn))。常規(guī)行胃鏡檢查，首先注射胃底靜脈組織黏合劑，使用三明治夾心注射法，注射黏合劑及碘化油，選擇好食管胃底靜脈注射點(diǎn),刺入后將組織黏合劑快速注入，再注入預(yù)先備好的碘化油，將注射針頭退出，立即用生理鹽水沖洗注射針，防止注射針阻塞,并注意創(chuàng)面，依上述方法進(jìn)行第2點(diǎn)的注射，每點(diǎn)注射人體組織黏合劑1 mL，每次注射1～4點(diǎn)。對(duì)于食管胃底靜脈曲張，首先觀察出血狀況，尋找出血點(diǎn)，注射部位選擇在出血點(diǎn)下方，每點(diǎn)注射10 mL硬化劑，每次注射3～6根靜脈，若退針后靜脈仍噴血，立即在同條靜脈的遠(yuǎn)端部位再次注射，直至停止出血。治療過(guò)程中，密切注意患者生命體征，記錄患者檢查的各項(xiàng)指標(biāo)；治療結(jié)束后，囑患者合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)，并定期對(duì)其隨訪(fǎng)。

1.5觀察指標(biāo) (1)近期療效比較：包括吞咽梗塞、胸痛、發(fā)熱等并發(fā)癥出現(xiàn)的情況，以及急癥止血率，即治療后3 d內(nèi)未出現(xiàn)新的上消化道出血，表示活動(dòng)性出血已控制。(2)遠(yuǎn)期療效比較：患者靜脈曲張消失的情況，以及發(fā)生再出血的情況，包括近期再出血、遠(yuǎn)期再出血發(fā)生情況。近期再出血判定：從內(nèi)鏡治療后3 d至靜脈曲張消失前發(fā)生出血的情況；遠(yuǎn)期再出血判定：靜脈曲張消失后發(fā)生再出血的情況。(3)門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)指標(biāo)比較[4]：術(shù)前、術(shù)后1周應(yīng)用彩色多普勒超聲測(cè)量患者門(mén)靜脈內(nèi)徑、血流速度和血流量。(4)兩組患者脊髓栓塞、大腦栓塞等不良反應(yīng)發(fā)生情況比較。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者近期療效比較 治療后，對(duì)照組患者吞咽梗塞、胸痛、發(fā)熱等并發(fā)癥出現(xiàn)的情況明顯多于觀察組，且急診止血率低于觀察組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者近期療效比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2兩組患者遠(yuǎn)期療效比較 治療后，觀察組患者近期再出血及遠(yuǎn)期再出血發(fā)生的情況明顯少于對(duì)照組，且靜脈曲張消失率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者治療前后門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)指標(biāo)比較 與治療前比較，治療后兩組患者門(mén)靜脈內(nèi)徑無(wú)明顯改變，其血流速度與血流量均明顯增加，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表3 兩組患者治療前后門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)脊髓和大腦栓塞各1例；對(duì)照組出現(xiàn)脊髓栓塞2例，大腦栓塞3例；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

食管胃底靜脈曲張是肝硬化門(mén)靜脈高壓最常見(jiàn)并發(fā)癥，若不及時(shí)治療會(huì)使曲張靜脈發(fā)生破裂出血，引起較高的病死率[5-6]。臨床常用的治療方法是內(nèi)鏡下硬化劑治療，其原理是將高濃度鹽水、硬化劑等高漲性溶液注射到患者曲張的靜脈中，產(chǎn)生化學(xué)性炎癥，增厚靜脈管壁，使血管變硬，從而消除曲張靜脈。但相關(guān)研究表明，硬化治療的效果很大程度上依賴(lài)于操作者的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)及硬化劑的選擇，且治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛，甚至?xí)霈F(xiàn)傷口潰爛等[7-9]。本研究調(diào)查顯示，內(nèi)鏡下硬化劑治療引發(fā)的吞咽梗塞、胸痛、發(fā)熱等并發(fā)癥，以及出現(xiàn)近遠(yuǎn)期再出血情況明顯多于觀察組(P<0.05)，且急診止血率明顯少于觀察組，表明內(nèi)鏡下硬化劑治療易引起并發(fā)癥，且止血率低。

內(nèi)鏡下注射組織黏合劑是將組織黏合劑與血漿中陰離子迅速聚合，產(chǎn)生極強(qiáng)的黏附性，在靜脈內(nèi)形成栓子，達(dá)到即刻止血效果，但內(nèi)鏡下注射組織膠對(duì)較大靜脈叢或者靜脈瘤作用較大，但對(duì)肌層、漿膜層靜脈叢作用不明顯，導(dǎo)致曲張的靜脈叢容易近期復(fù)發(fā)[10-11]。有研究顯示，聯(lián)合內(nèi)鏡注射組織黏合劑與靜脈硬化劑治療胃底食管靜脈曲張可以有效提高急診止血率及曲張靜脈消失率，減少不良反應(yīng)及再出血的發(fā)生[12]。其治療效果要高于單純硬化劑組。本研究調(diào)查表明，內(nèi)鏡下組織黏合劑聯(lián)合硬化劑治療危重食管胃底靜脈曲張，近、遠(yuǎn)期再出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。提示在減少并發(fā)癥、急診止血率、靜脈曲張消失率及再出血發(fā)生率方面觀察組有更好的效果。

有研究表明，門(mén)靜脈及胃左靜脈的血流動(dòng)力學(xué)改變是食管胃底靜脈曲張的發(fā)生基礎(chǔ)[13]。因此，為評(píng)價(jià)兩組治療方法的療效，要測(cè)定門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，治療后兩組門(mén)靜脈平均血流速度與血流量均明顯增加。提示兩組治療方法可能不會(huì)明顯加重門(mén)靜脈高壓，且有助于改善患者肝臟的血流灌注，維持肝臟血液供應(yīng)，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)。另外通過(guò)對(duì)兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，觀察組出現(xiàn)脊髓和大腦栓塞各1例，對(duì)照組出現(xiàn)脊髓栓塞2例、大腦栓塞3例，此結(jié)果進(jìn)一步表明內(nèi)鏡下組織黏合劑聯(lián)合硬化劑治療危重食管胃底靜脈曲張患者的安全性高，且可行性好。

綜上所述，內(nèi)鏡下組織黏合劑聯(lián)合硬化劑治療危重食管胃底靜脈曲張患者，可以提高止血效果，降低近、遠(yuǎn)期再出血發(fā)生率，術(shù)后不良反應(yīng)少，且不會(huì)明顯加重門(mén)脈高壓，并改善肝血回流，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)。

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