我院25例布魯菌病臨床特征與實驗室分析

吳建玲

(邵武市立醫(yī)院檢驗科，福建 邵武 354000)

布魯菌病系布魯桿菌感染引起的人畜共患病。近年來，由于養(yǎng)殖業(yè)和畜牧業(yè)的發(fā)展，我市2015年-2016年從原來的零檢出到兩年25例，呈快速增長態(tài)勢，形勢非常嚴峻。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病程可長達數(shù)月至數(shù)年，極易漏診或誤診為其它系統(tǒng)疾病而延誤治療。我們收集2015年-2016年我院25例布魯菌病患者的布魯桿菌試管凝集試驗結(jié)果[1-4]及血培養(yǎng)結(jié)果，總結(jié)該病的流行特征、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查等方面的特點，旨在提高各臨床科室醫(yī)生和微生物人員對該病的認識，提高該病的診斷正確率并規(guī)范治療。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2015年-2016年我院分離出布魯菌病25例，25例中男性20例，女性5例，年齡37～67歲，平均年齡52歲，大多為有明確接觸牛羊及其制品史者。

1．2 實驗材料 血清凝集試驗是福建省邵武市疾控中心提供的結(jié)果，血培養(yǎng)是梅里埃BacT/ALERT 3D血液全自動培養(yǎng)系統(tǒng)及配套的需氧與厭氧瓶，應(yīng)用VITEK 2微生物鑒定儀、GN鑒定卡、哥倫比亞血瓊脂平板、麥康凱平板、巧克力平板均是梅里埃廠家提供。

1．3 細菌培養(yǎng)及鑒定 在發(fā)熱期采集靜脈血（或骨髓）5～10ml注入血培養(yǎng)瓶中，混勻，放入BacT/ALERT 3D血培養(yǎng)儀中37℃培養(yǎng)。培養(yǎng)瓶陽性報警后，取出培養(yǎng)瓶，同時接種哥倫比亞血瓊脂平板、麥康凱平板、巧克力平板35℃5%～10%CO2溫箱孵育72h。挑取血平板上細小菌落涂片鏡檢，若為革蘭陰性小球桿菌或小桿菌，則配制麥氏0．5的菌懸液，用GN鑒定卡鑒定。

1．4 診斷標準 有流行病學(xué)史（明確接觸牛羊及其制品史）的患者，出現(xiàn)持續(xù)數(shù)日乃至數(shù)周發(fā)熱、多汗、乏力、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛，淋巴結(jié)、肝、脾、睪丸腫大等臨床癥狀，從患者血液和骨髓中培養(yǎng)分離到布魯氏菌，本組病例均符合該診斷標準。

2 結(jié)果

2．1 職業(yè)分布 25例中有明確接觸牛羊及其制品史者23例，其中12例為牛羊屠宰工，8例為賣牛、羊肉的個體戶，3例為放牧牛羊的農(nóng)民，2例無明確接觸史。發(fā)病時間為3-12月，其中1例6月治愈10月復(fù)發(fā)，另1例8月治愈12月復(fù)發(fā)。

2．2 臨床表現(xiàn) 25例患者均以持續(xù)發(fā)熱、多汗、乏力等癥狀來我院就診，由于其伴隨癥狀有咳嗽、頭痛、心悸、關(guān)節(jié)及腰腿疼痛或腫脹、肝脾腫大、肝功能異常等復(fù)雜多樣，臨床表現(xiàn)呈多樣性且無特異性[5]，關(guān)節(jié)疼痛可逐漸轉(zhuǎn)為慢性，侵襲骨骼系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸道、胃腸炎、心血管系統(tǒng)與皮膚，所以收住院科室也多達6個科室，其中腎內(nèi)8例、神內(nèi)4例、急診4例，感染科3例，中醫(yī)3例、骨科3例，其中神內(nèi)1例和骨科1例沒有堅持足療程服藥，分別于10月和12月復(fù)發(fā)入住腎內(nèi)。

2．3 血液分析與肝功能結(jié)果 25例患者血液分析與肝功能的檢測，結(jié)果報告見表1。

如表 1所示，血常規(guī)、PCT、CRP、肝功能等結(jié)果的改變?nèi)狈μ禺愋訹6-8]，但對布魯菌病的治療和轉(zhuǎn)歸起一定輔助診斷作用，為臨床醫(yī)生的診治提供參考意義。

表1 25例布魯菌病血液分析與肝功能結(jié)果的對比

2．4 血培養(yǎng)及試管凝集結(jié)果 25例患者均采用血培養(yǎng)及試管凝集實驗兩種方法進行布魯菌的檢測，經(jīng)過30d結(jié)果報告如表2。

表2 25例布魯菌病兩種實驗室方法結(jié)果的對比

3 討論

2015年-2016年來，布魯菌病在我市有快速增多趨勢，疫情形勢嚴峻，我院各科醫(yī)生和微生物人員對該病的快速確診能力直接關(guān)系著人民的健康。我院25例布魯菌病中，入住不同科室，反復(fù)不明原因發(fā)熱者8例，發(fā)熱間斷頭痛者4例，發(fā)熱、咳嗽、咳痰者4例，反復(fù)發(fā)熱、肝脾腫大、肝功能異常者3例，發(fā)熱、乏力、頭痛者3例，發(fā)熱、關(guān)節(jié)、腰腿疼痛者3例等癥狀不一。從血液分析和肝功能的結(jié)果角度看，白細胞和中心粒細胞增高的有5例，占20%，減少的有4例，占16%；PCT增高5例、偏高18例，合計92%；CRP增高8例、偏高17例，合計100%；AST和ALT增高各3例，也僅占12%，偏高8例，占32%；這幾個項目的特異性均不高，對布魯菌病的診斷和治療僅起一定的輔助作用。加上布魯菌病患者臨床表現(xiàn)多樣且無明顯特異性，表現(xiàn)為多發(fā)合并癥，所以各臨床醫(yī)生如果經(jīng)驗不足，極易漏診或誤診。

由于該病患者一開始均以發(fā)熱乏力為最初癥狀，易被誤診為感冒，且多于當?shù)卦\所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診，只有到了多種抗菌藥物治療無效時或長期病情控制不佳等情況時，才會到上級醫(yī)院來住院治療，為避免各臨床醫(yī)生漏診或誤診，對待這種臨床不明原因發(fā)熱的可疑病例應(yīng)及時進行流行病學(xué)調(diào)查和必要的實驗室檢查，如血清凝集試驗及血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)等。血清凝集試驗及血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)應(yīng)同時并多次送檢，及時與檢驗人員溝通，并延長培養(yǎng)時間來提高陽性率。我院25例病例中均表現(xiàn)為血清凝集試驗陽性，但血培養(yǎng)七天內(nèi)僅22例報陽，3例血培養(yǎng)七天內(nèi)陰性而血清凝集試驗陽性，我們繼續(xù)密切關(guān)注血培養(yǎng)，直到第10d、第15d、第25d三例陸續(xù)報陽，經(jīng)鑒定均為馬爾他布魯桿菌。復(fù)發(fā)的兩例布魯桿菌凝集試驗均陽性，復(fù)查血培養(yǎng)分別于第9d和第16d血培養(yǎng)儀報陽，但是分別轉(zhuǎn)種血瓊脂平板無生長，常規(guī)3d過1次血平板，直至第30d仍無生長，才報告陰性[9，10]。我院醫(yī)生結(jié)合我室結(jié)果和血清凝集試驗結(jié)果聯(lián)合用藥，足療程治療[11]，以防復(fù)發(fā)及慢性化。對布魯菌的治療失敗的兩例，不是因為布魯菌對藥物有抗性，而是因為患者未能堅持足量療程用藥。

血液或骨髓等臨床標本中分離出布魯菌是診斷布魯菌病感染的金標準，但由于布魯菌生長緩慢，初次分離一般需 3～7d，有時需 20～30d，容易漏檢；而傳統(tǒng)的血清學(xué)凝集性試驗也是目前公認的標準方法，用于大范圍的篩選和確認試驗，雖然有交叉反應(yīng)的存在，易造成一定的假陽性，但兩者結(jié)合，互補長短，同時加強與臨床醫(yī)生的溝通，對疑似病例的血培養(yǎng)瓶應(yīng)培養(yǎng)至第4周，轉(zhuǎn)種后無菌生長才可報告陰性。另外報陽標本分別轉(zhuǎn)種血瓊脂平板、巧克力平板和麥康凱平板5%～10%CO2培養(yǎng)箱孵育，24h肉眼僅見血平板第一區(qū)有小片滋潤菌苔，48h后菌落微小如針尖狀，96h后形成明確的單個菌落，菌落細小，圓形、光滑、凸起、灰色、不溶血，麥康凱平板和巧克力平板不生長。括取血平板第一區(qū)菌苔涂片，經(jīng)革蘭染色鏡檢為革蘭陰性小桿菌或小球桿菌，菌兩端鈍圓，無芽孢，排列如細沙樣[12]。氧化酶陽性，觸酶陽性，立即用VITEK 2細菌鑒定儀GN鑒定卡鑒定為布魯桿菌，準確率為94%～99%，將GN中生化結(jié)果做了統(tǒng)計如下：ProA(+)、TyrA(+)、URE(+)、GlyA(+)、ELLM 91．2%(+)、AGlu 83．6%(+)、APPA 61．8%(+)、ILATK 52．5%(+)、SUCT 20．7%(+)。 盡早報告給臨床醫(yī)生，為該病的確診治療贏取時間。25例布魯菌病中23例經(jīng)足療程治療完全康復(fù)出院，復(fù)發(fā)的2例30d內(nèi)血培養(yǎng)報陽但未檢測出布魯菌可能與已經(jīng)較長時間用藥但未足療程用藥有密切關(guān)系。

由于布魯菌對人有極強致病力，常導(dǎo)致實驗室獲得性感染，被認為是潛在的生物恐怖病原菌，它還具有較強的侵襲力，布魯菌可以通過完整的皮膚和黏膜進入宿主體內(nèi)[13，14]、亦可通過形成氣溶膠經(jīng)呼吸道而感染[15]、還可經(jīng)食用牛、羊肉及未經(jīng)滅菌的乳制品通過消化道而傳播。實驗室工作人員應(yīng)做好生物安全，注意自身防護，帶好外科口罩和乳膠手套，穿好防護服，做好防護工作，在生物安全柜內(nèi)按標準操作，防止感染。由于布魯菌在外界環(huán)境中抵抗力較強，在病畜的分泌物、排泄物中能存活4個月左右，在食品中約存活2個月，對寒冷的抵抗力較強，但對濕熱及消毒劑的抵抗力不強，煮沸或高壓消毒立即死亡。在生物安全柜內(nèi)，紫外線對布魯菌的滅菌效果良好，15min的持續(xù)照射就能完全殺滅布魯菌；在操作臺面上，75%酒精對布魯菌的滅菌效果良好，15min的持續(xù)作用就能完全殺滅布魯菌[16]，培養(yǎng)廢棄物均應(yīng)高壓滅菌后才能移出實驗室。我室嚴格按照標準預(yù)防要求，做好臺面消毒，紫外線照射，廢物高壓滅菌等措施，保證我室人員安全，避免造成工作人員實驗室感染和環(huán)境污染。

目前，針對我市的布魯菌病，我們呼吁政府及有關(guān)部門做好牲畜的檢疫和免疫，有效地控制傳染源，做好綜合防治宣傳措施，加強防治經(jīng)費的投入，加強機構(gòu)和專業(yè)隊伍的建設(shè)，做好對公民的健康教育工作，增強農(nóng)牧民們的個人保護意識，改變生產(chǎn)生活習慣，提高自我防護能力，在全市內(nèi)做好布魯菌病從畜到人的監(jiān)測工作及篩查工作，與我室人員及時密切溝通，對SAT陽性患者血培養(yǎng)適當延長培養(yǎng)時間，密切關(guān)注，重點觀察，爭取不在我室漏檢并及時通報疫情，與疾控中心一起監(jiān)督患者密切配合治療，做好流行病學(xué)調(diào)查，使布魯菌病疫情得到很好的控制[17]。

[1]王敬清，胡雪靚，馬力楊．61例布魯桿菌病患者流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)及療效分析[J]．中國真菌學(xué)雜志，2015，10(5)：288-290．

[2]何晶晶，張雁，周珣，等．布魯菌感染的實驗室檢測方法對比[J]．中華地方病學(xué)雜志，2016，35（3）：228-230．

[3]王淑云，劉熹，榮蓉，等．五種布魯菌血清學(xué)檢測方法對比分析[J]．中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2016，50（2）：175-178．

[4]龔玉姣，張晶，周勇，等．布魯菌實驗室檢測技術(shù)進展[J]．感染、炎癥、修復(fù)，2016，17（3）：189-192．

[5]曾慶賀，王歡，王峰，等．布魯桿菌病患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷的臨床特征分析[J]．中華地方病學(xué)雜志，2015，34（2）：139-141．

[6]鄭關(guān)輝，曾朝濤，蔣龍元．非牧區(qū)布魯菌病12例臨床分析[J]．中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志，2016，2（4）：153-156．

[7]樊海燕，葉綏艷，劉曉鶯．血流感染病原菌分布、耐藥性及與降鈣素原相關(guān)性分析[J]．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，46（6）：770-772．

[8]吳奎海，伍啟康，李煒煊．布魯菌感染患者降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、白細胞計數(shù)和血沉等炎性指標研究[J]．中國衛(wèi)生檢驗雜志，2017，，2（3）：263-365．

[9]張小磊，王繼勇，李培，等．21例布魯菌病患者流行病學(xué)及臨床資料分析[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（5）：4-5．

[10]高東田．魯西南地區(qū)布魯菌監(jiān)測和人布魯菌病臨床分析[J]．中華地方病學(xué)雜志，2016，31（7）：571-575．

[11]劉曉峰，劉貞廷，趙山．馬爾他布魯菌菌血癥2例[J]．醫(yī)學(xué)信息，2015，28（33）：383．

[12]陳東科，孫長貴，等．實用臨床微生物學(xué)檢驗與圖譜[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013．496．

[13]倪語星，尚紅．臨床微生物學(xué)檢驗[M]．第5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014．162．

[14]孫洪峽．北辰區(qū)一起布魯菌病暴發(fā)的調(diào)查與分析[J]．中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2016，182(12)：147-148．

[15]王曉花，汪明明，高淑春，等．布魯菌病218例臨床特征分析[J]．中國病原生物學(xué)雜志，2014，9(10)：928-931．

[16]尤明強，李天柱．常用消毒方法對布魯菌消毒效果的比較[J]．中國衛(wèi)生檢驗雜志，2016，26(4)：491．

[17]李雁飛，王占輝，張莉，等．承德市2012年-2013年布魯菌病疫情分析[J]．中國衛(wèi)生檢驗雜志，2015，25(1)：121-122．