臨床藥師對腦出血并發(fā)肺部感染及顱內(nèi)感染患者抗感染治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

倪建鋒，劉 靜，王 丹，李 娟，王艷玲

(酒泉市人民醫(yī)院藥劑科，甘肅 酒泉 735000)

腦出血是臨床常見的腦血管疾病之一，易并發(fā)多種并發(fā)癥，其中感染是最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，腦出血患者術(shù)后肺部感染是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，給患者的預(yù)后造成嚴(yán)重影響[1-2]。臨床藥師通過全程參與1例腦出血并發(fā)肺部感染及顱內(nèi)感染患者的治療過程，依據(jù)患者病情，協(xié)助醫(yī)師制訂個體化給藥方案并開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，使患者病情得到了有效控制，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

某67歲女性患者，體質(zhì)量53 kg，主因“突發(fā)意識障礙1 h”于2016年7月19日收入酒泉市人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)。既往高血壓病史5年，血壓(收縮壓/舒張壓)最高181/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，長期口服硝苯地平片(20 mg)、卡托普利片(10 mg)，血壓控制尚可；無藥物及食物過敏史?，F(xiàn)病史：患者于入院前1 h在家中突然跌倒，當(dāng)時神志不清，呼之不應(yīng)，不能作答，嘔吐中等量胃內(nèi)容物，非噴射性，撥打“120”后送入我院。急診行頭顱CT檢查，結(jié)果顯示，右側(cè)顳枕葉腦出血，出血量約25 ml。入院診斷：右側(cè)顳枕葉腦出血；高血壓病3級(極高危)?；颊呷朐簳r意識不清，病情危重，立即給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，急診行右側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，術(shù)前給予頭孢硫脒2.0 g預(yù)防感染；術(shù)后繼續(xù)給予頭孢硫脒2.0 g，每12 h給藥1次，預(yù)防感染。經(jīng)積極搶救治療后患者自主呼吸恢復(fù)，拔除氣管插管，生命體征基本平穩(wěn)，繼續(xù)給予脫水降顱壓、抑酸、控制血壓、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、霧化吸入、祛痰及營養(yǎng)支持等對癥治療。

2 治療經(jīng)過和藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 初始方案的制訂

7月24日查房，患者嗜睡，咳嗽、咳痰，發(fā)熱，體溫波動于38.5 ℃左右，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。側(cè)腦室引流管通暢，引出淡紅色血性液體。胸部CT檢查：左下肺感染；氣管插管術(shù)后。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)(WBC)11.56×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(N%)83.0%。腦脊液常規(guī)：血性，渾濁，WBC 202×106/L，N% 54%，淋巴細(xì)胞百分比(LY%)46%，紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)85 000×106/L，潘氏試驗陽性。藥師評估患者情況后認(rèn)為：該患者臨床表現(xiàn)符合卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)的表現(xiàn)[3]?；颊咴褂煤粑鼨C(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)的使用直接增加了氣道與外界的接觸，刺激了呼吸道分泌物的增加，削弱了氣道的防御功能，也存在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的可能[4-5]。國外報道，SAP的病原菌主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌。國內(nèi)流行病學(xué)研究報道，老年SAP的感染病原菌分布以革蘭陰性菌為主[6-7]。結(jié)合我院神經(jīng)內(nèi)科常見檢出病原菌多為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等，因此，藥師建議停用頭孢硫脒，給予頭孢他啶1次2.0 g，每8 h給藥1次，聯(lián)合阿米卡星靜脈滴注協(xié)同抗菌。阿米卡星為親水性抗菌藥物，重癥感染時藥物表觀分布容積顯著增加，藥物清除也會增加[8]。因此，建議阿米卡星劑量可給予0.8 g，1日1次，靜脈滴注。同時，于用藥前規(guī)范留取標(biāo)本行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)和腦脊液培養(yǎng)。醫(yī)師采納意見并實行。

2.2 肺部感染及顱內(nèi)感染治療方案的調(diào)整

初始方案治療4 d后，患者肺部感染較前加重，體溫最高可達(dá)39.1 ℃；血常規(guī)：WBC 18.15×109/L，N% 85.4%，血象增高明顯，提示抗感染效果不佳。向細(xì)菌室追問培養(yǎng)結(jié)果，痰培養(yǎng)回報：大腸埃希菌，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，對阿米卡星、慶大霉素和亞胺培南敏感。雖然行腦脊液涂片未找到細(xì)菌，培養(yǎng)呈陰性，但腦脊液常規(guī)檢查結(jié)果提示：白細(xì)胞數(shù)330×106/L，RBC 36 000×106/L，N% 60%，LY% 40%，提示合并顱內(nèi)感染，因此，患者的抗菌治療應(yīng)兼顧肺部感染及顱內(nèi)感染。根據(jù)《熱病-桑德?？刮⑸镏委熤改稀?新譯43版)[9]診治指南意見，顱內(nèi)感染常見病原菌為肺炎球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌，結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)使用碳青霉烯類抗菌藥物治療。由于亞胺培南不易透過血-腦脊液屏障，故藥師建議選用大劑量美羅培南治療肺部感染兼顧顱內(nèi)感染。美羅培南用于腦膜炎的臨床有效性已得到有效的證據(jù)支持[10]，因此，藥師建議該患者美羅培南劑量為1次2.0 g，每8 h給藥1次；同時，提示醫(yī)師應(yīng)加強護(hù)理，早日拔除引流管。醫(yī)師同意藥師意見，于7月28日更換抗菌治療方案為美羅培南。

2.3 病情轉(zhuǎn)歸后藥物治療方案的調(diào)整

7月31日查房，夾閉頭部引流管48 h后患者意識障礙程度未加重，撥除側(cè)腦室引流管。治療1周后，患者意識障礙程度減輕，體溫逐漸將至正常；2周后，患者神志轉(zhuǎn)清，咳嗽、咳痰消失，肺部未聞及啰音。復(fù)查血常規(guī)：WBC 8.1×109/L，N% 69.0%。痰培養(yǎng)結(jié)果提示：奈瑟菌、草綠色鏈球菌。復(fù)查床頭胸部CT，結(jié)果顯示感染較前明顯好轉(zhuǎn)?；颊叻尾扛腥净救?，復(fù)查腦脊液正常，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，無腦膜刺激征表現(xiàn)。藥師同醫(yī)師商議，目前美羅培南已使用15 d，為避免長期使用抗菌藥物導(dǎo)致其他附加損害的發(fā)生，建議可停用，遂于8月12日停用美羅培南。停用美羅培南3 d后，患者出現(xiàn)低熱，體溫38.2 ℃；近幾日由于家中突生變故，拒絕飲食；總蛋白52 g/L，白蛋白24.8 g/L。復(fù)查血常規(guī)：WBC 15.20×109/L，N% 84.0%。腰椎穿刺術(shù)測顱內(nèi)壓為110 mm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。腦脊液常規(guī)檢查：無色，清晰，潘氏試驗陰性，RBC 5×106/L，WBC 58×106/L。患者肺部感染已得到控制，但血象較前反復(fù)，腦脊液中WBC升高，提示顱內(nèi)感染復(fù)發(fā)。藥師認(rèn)為患者顱內(nèi)感染為錐顱術(shù)后引起，多考慮為肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌感染，前期使用美羅培南治療有效，說明不是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染；但由于腦脊液一直未檢出病原菌，尚不能完全排除感染可能，現(xiàn)患者肺部感染已痊愈，建議可調(diào)整為頭孢曲松針對性治療顱內(nèi)感染。頭孢曲松為高蛋白結(jié)合率藥物，蛋白結(jié)合率約為85%～95%，患者目前存在低蛋白血癥，血漿中未與蛋白結(jié)合的游離型藥物增多，容易被機(jī)體清除，需要增加高蛋白結(jié)合率抗菌藥物的給藥劑量[11]。故藥師建議給予頭孢曲松4.0 g，每24 h給藥1次，靜脈滴注。目前患者行腸外營養(yǎng)支持，建議醫(yī)師停用葡萄糖酸鈣注射液。醫(yī)師采納建議。

2.4 臨床轉(zhuǎn)歸

患者使用頭孢曲松治療1周余，復(fù)查血常規(guī)：WBC 7.3×109/L，N% 70%，無頭痛、發(fā)熱、咳嗽及咳痰等癥狀，復(fù)查腦脊液常規(guī)、生化檢查均正常。藥師建議可停用頭孢曲松，繼續(xù)改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及康復(fù)治療?；颊咄Ｓ每咕幬? d后，神志清，精神可，飲食、睡眠可，體溫正常，血象正常，無感染的臨床表現(xiàn)，轉(zhuǎn)康復(fù)科治療。

2.5 患者住院期間相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測情況

患者住院期間體溫監(jiān)測情況見圖1；血常規(guī)監(jiān)測結(jié)果見圖2；血壓監(jiān)測結(jié)果見圖3；腦脊液常規(guī)監(jiān)測結(jié)果見表1。

圖1 患者住院期間體溫監(jiān)測情況Fig 1 Temperature monitoring on patients during hospital stays

項目7月24日7月26日7月28日8月2日8月8日8月15日8月20日顏色紅色血性淡紅色紅色淡黃色無色無色透明度渾濁渾濁微濁微濁清晰清晰清晰潘氏試驗陽性陽性陽性陽性陰性陰性陰性RBC/(×106/L)85000↑76000↑36000↑90000↑3↑5↑0WBC/(×106/L)202↑180↑330↑400↑16↑58↑8N%/%60↑54↑60↑68↑—0—LY%/%40↑46↑40↑32↑—0—腺苷脫氨酶/(U/L)——03—130514蛋白/(mg/dl)——7016↑28861↑250429572980氯化物/(mmol/L)——101↓99↓107↓110118糖/(mmol/L)——22↓12↓282931

注：“—”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)

Note：“—” indicates unrelated data

3 討論

藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點：(1)本案例為腦出血患者，治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測其意識狀態(tài)及生命體征變化情況，觀察昏迷情況，是否有頭痛、惡心嘔吐及頸強直等癥狀。(2)患者為老年女性，使用甘露醇等脫水藥并聯(lián)合應(yīng)用阿米卡星時，應(yīng)密切監(jiān)測尿量、尿常規(guī)及肝腎功能。(3)給予霧化吸入、祛痰及營養(yǎng)支持等對癥治療，加強肺部護(hù)理。(4)抗感染治療期間應(yīng)監(jiān)測體溫，復(fù)查胸部CT，復(fù)查血常規(guī)、腦脊液常規(guī)和腦脊液生化，復(fù)查痰培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)。(5)由于頭孢曲松致嚴(yán)重過敏反應(yīng)的概率較高，建議行皮膚敏感試驗，并在首次使用后的0.5～1 h密切觀察。頭孢曲松與含鈣制劑或含鈣產(chǎn)品聯(lián)合應(yīng)用時有可能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件，因此，使用頭孢曲松時需停用一切含鈣制劑，尤其是不能將頭孢曲松鈉溶于復(fù)方氯化鈉、復(fù)方乳酸鈉及葡萄糖酸鈣等含鈣溶液中，也不能在短時間內(nèi)(48 h內(nèi))使用含鈣的藥物[12]。(6)患者此次入院診斷為高血壓病，用藥期間應(yīng)密切監(jiān)測血壓波動情況。

圖2 患者住院期間血常規(guī)監(jiān)測結(jié)果Fig 2 Results of blood routine monitoring on patients during hospital stays

圖3 患者住院期間血壓監(jiān)測結(jié)果Fig 3 Results of blood pressure monitoring on patients during hospital stays

急性腦卒中后并發(fā)肺炎是腦卒中最主要的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為5%～26%，是腦卒中患者死亡的重要危險因素之一[13]，其中出血性腦卒中患者并發(fā)肺炎的概率高于缺血性腦卒中患者[14]。本案例中，患者因腦出血并發(fā)SAP，又因行錐顱術(shù)繼發(fā)顱內(nèi)感染，病情復(fù)雜、危重。臨床藥師全程參與治療，從藥動學(xué)角度協(xié)助醫(yī)師合理制訂抗菌藥物治療方案并實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，及時根據(jù)患者病情變化進(jìn)行藥物方案的調(diào)整，避免了抗菌藥物的過度使用及不良反應(yīng)發(fā)生。

同時也應(yīng)注意：(1)顱腦手術(shù)因損傷顱腦的生理屏障，容易繼發(fā)顱內(nèi)感染，文獻(xiàn)報道的發(fā)生率為2.0%～4.0%[15-16]，對該類患者制訂初始治療方案時應(yīng)充分評估顱內(nèi)感染的危險因素、及早覆蓋治療，并實施全面藥學(xué)監(jiān)護(hù)。(2)目前，顱內(nèi)感染患者抗菌藥物的用藥療程更多是依經(jīng)驗而定，而非臨床試驗結(jié)果。對本案例進(jìn)行分析提示，顱內(nèi)感染的抗菌治療療程應(yīng)至少在腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)及化驗檢查呈陰性后再用1周，或總治療療程應(yīng)至少≥3周，以避免復(fù)發(fā)。通過本案例，可初步總結(jié)出腦卒中患者并發(fā)感染性疾病的抗感染治療內(nèi)容和藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式，為臨床腦卒中患者的抗感染治療提供參考。

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