羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及對(duì)新生兒神經(jīng)功能的影響

張亞輝

(河南省鹿邑縣人民醫(yī)院麻醉科，河南 鹿邑 477200)

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科重要手術(shù)，已成為解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥的有效手段，對(duì)降低圍產(chǎn)期婦女和圍產(chǎn)兒死亡率具有關(guān)鍵作用[1]。但是，術(shù)后疼痛不僅會(huì)影響圍產(chǎn)期婦女休息與康復(fù)，還會(huì)影響其血壓波動(dòng)，抑制產(chǎn)后泌乳。目前，剖宮產(chǎn)術(shù)后主要的鎮(zhèn)痛方式為患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)和患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient epidural controlled analgesia，PCEA)，但均存在運(yùn)動(dòng)阻滯、呼吸抑制等局限性，效果并不理想[2]。腹橫肌平面(transversus abdonimis plane，TAP)阻滯是一種在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層注射局部麻醉藥的神經(jīng)阻滯技術(shù)，近年來隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，TAP阻滯技術(shù)的應(yīng)用也日益廣泛。本研究探討了TAP阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及對(duì)新生兒神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2016年6月—2017年6月于河南省鹿邑縣人民醫(yī)院擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)的患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～40歲，體質(zhì)量50～80 kg，單胎足月(妊娠周期38～41周)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ—Ⅱ級(jí)；入院信息完整，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有藥物過敏史者；有內(nèi)分泌疾病病史者；腹壁皮膚感染或破損者；嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、精神障礙者。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，以隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組患者年齡20～39歲，平均(24.21±3.16)歲；體質(zhì)量56～75 kg，平均(68.24±8.12) kg；妊娠周期38～40周，平均(38.84±0.23)周。對(duì)照組患者年齡21～39歲，平均(25.21±3.83)歲；體質(zhì)量52～72 kg，平均(65.73±7.62) kg；妊娠周期38～40周，平均(38.84±0.23)周。兩組患者基線資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均禁食禁水8 h，進(jìn)入手術(shù)室后持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度及無(wú)創(chuàng)血壓等；采用相同的硬膜外麻醉，取左側(cè)臥位，取L2—3為穿刺點(diǎn)，垂直穿刺成功后頭側(cè)置管，回抽未發(fā)現(xiàn)腦脊液后給藥。對(duì)照組患者給予2%鹽酸利多卡因注射液(規(guī)格：20 ml ∶0.4 g)4 ml；觀察組患者給予0.45%注射用甲磺酸羅哌卡因(規(guī)格：89.4 mg)10～15 ml，麻醉平面維持在胸T7—8。術(shù)后，兩組患者均連接鎮(zhèn)痛泵并給予PCIA，鎮(zhèn)痛藥配方為舒芬太尼100 μg、昂丹司瓊4 mg溶于0.9%氯化鈉注射液100 ml中，無(wú)背景輸注，單次按壓2 ml，鎖定時(shí)間10 min；觀察組患者加用雙側(cè)TAP阻滯，即觀察組患者取仰臥位，選擇腹外斜肌后緣與背闊肌前緣組成的三角形區(qū)域作為穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)消毒，使用超聲探頭確認(rèn)穿刺針行經(jīng)路線，將穿刺針置于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層，回抽確認(rèn)無(wú)血后注入0.2%注射用甲磺酸羅哌卡因(規(guī)格：89.4 mg)20 ml，對(duì)側(cè)位TAP阻滯方法同上。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后4、8、12、48 h的疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分及鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)，術(shù)后12、24、48 h新生兒神經(jīng)行為評(píng)分。其中，VAS評(píng)分越高，表示疼痛越劇烈；新生兒神經(jīng)功能評(píng)分包括行為能力、原始反射、一般反射、主動(dòng)肌張力及被動(dòng)肌張力5個(gè)部分，滿分40分，<35分視為神經(jīng)行為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較

術(shù)后4、8及12 h，觀察組患者VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組同期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后48 h時(shí)，兩組患者VAS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后8、12及48 h，觀察組患者鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)明顯少于對(duì)照組同期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較Tab 1 Comparison of VAS and number of effective pressing of analgesic pump between two groups at different

2.2 兩組新生兒術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)神經(jīng)功能評(píng)分比較

術(shù)后12、24及48 h，兩組新生兒神經(jīng)功能評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組新生兒術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)神經(jīng)功能評(píng)分比較分)Tab 2 Comparison of neonatal neurologic function between two groups at different time points(±s, points)

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后頭暈、皮膚瘙癢發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 3 Comparison of incidence of adverse drug reactions between two groups [cases(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)因其手術(shù)切口較大和子宮的收縮，患者術(shù)后易產(chǎn)生劇烈的疼痛感，切口痛主要為腹部持續(xù)性疼痛，宮縮痛表現(xiàn)為間歇性絞痛。切口疼痛的痛覺傳導(dǎo)多由T6—L1神經(jīng)前支支配，宮縮痛主要與子宮收縮引起局部缺血、缺氧有關(guān)[3-4]。術(shù)后疼痛不僅會(huì)使圍產(chǎn)期婦女產(chǎn)生焦慮、憂郁等不良情緒，影響正常休息與康復(fù)，還會(huì)引發(fā)一系列病理反應(yīng)，如增加兒茶酚胺、血管緊張素及皮質(zhì)醇等激素的分泌，加重心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，增加術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生概率，嚴(yán)重影響圍產(chǎn)期婦女的生活質(zhì)量[5]。另外，兒茶酚胺大量的釋放會(huì)嚴(yán)重抑制催乳素的分泌，容易造成乳汁分泌不足，不易于新生兒的健康成長(zhǎng)。因此，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)圍產(chǎn)期婦女的早期康復(fù)及新生兒的護(hù)理具有十分重要的意義。

TAP阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，其生理基礎(chǔ)是腹壁肌肉組織由腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌組成，腹部皮膚、肌肉的感覺神經(jīng)多由T7—L1神經(jīng)前支支配，神經(jīng)經(jīng)過腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間的筋膜平面到達(dá)腹壁前側(cè)，故將局部麻醉藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間的筋膜平面，可達(dá)到阻滯腹壁神經(jīng)的目的，起到良好的鎮(zhèn)痛效果[6-8]。隨著超聲顯像技術(shù)被用于TAP阻滯，使得TAP阻滯不但可以準(zhǔn)確定位，還能實(shí)時(shí)監(jiān)控，避免腹部器官的損傷，可提高TAP阻滯成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生[9-10]。羅哌卡因?yàn)樾滦王０奉惥植柯樽硭?，屬酰胺類純S型左旋鹽酸異構(gòu)體，脂溶性較低，與血漿蛋白結(jié)合率較高，對(duì)中樞系統(tǒng)和心臟影響較小，低濃度時(shí)感覺-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離現(xiàn)象明顯；通過減少神經(jīng)纖維膜對(duì)鈉離子的通透性，使機(jī)體應(yīng)激閾值提高，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)-感覺分離，優(yōu)先阻滯感覺纖維，使運(yùn)動(dòng)纖維阻滯輕微，且具有可逆性的阻滯效果[11-12]?？梢?，低濃度羅哌卡因用于術(shù)后鎮(zhèn)痛具有毒性小、時(shí)效長(zhǎng)等特點(diǎn)，能有效緩解患者術(shù)后疼痛。

研究結(jié)果表明，羅哌卡因硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛能有效緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛[13]，可有效穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，提高麻醉質(zhì)量[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后4、8、12 h的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組同期，術(shù)后8、12、48 h時(shí)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)亦均明顯少于對(duì)照組同期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示剖宮產(chǎn)術(shù)后采取羅哌卡因TAP阻滯更有助于緩解患者術(shù)后疼痛，減少麻醉藥用量。術(shù)后12、24、48 h，兩組新生兒神經(jīng)行為評(píng)分均較高，且兩組的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明剖宮產(chǎn)術(shù)后采用羅哌卡因TAP阻滯對(duì)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷較小。

綜上所述，羅哌卡因TAP阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，且對(duì)新生兒神經(jīng)功能無(wú)不良影響，安全性高。

[1]卞政，應(yīng)豪.預(yù)防初次剖宮產(chǎn)指南對(duì)促進(jìn)陰道試產(chǎn)的作用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2017，33(6)：571-575.

[2]董彥，張慶，黃帆.超聲引導(dǎo)下不同濃度羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2015，35(12)：1449-1451.

[3]李宗師，常旭飛.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2017，24(14)：2187-2190.

[4]張文武，段志祥，李巖，等.腹腔反式入路法腹橫肌平面阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2015，22(9)：1345-1347.

[5]李莞盈，丁文剛，李文志.腹橫肌平面阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2015，43(7)：938-941.

[6]杜媛媛，張莉亞.羅哌卡因配伍舒芬太尼用于硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的影響[J].安徽醫(yī)藥，2015，19(6)：1193-1194.

[7]張文娟，朱濤，李崎.腹橫肌平面阻滯應(yīng)用綜述[J].四川醫(yī)學(xué)，2015，36(9)：1223-1227.

[8]宋濤.超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2016，18(4)：353-354，356.

[9]黃天豐，王存金，方向志，等.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦催乳素及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32(1)：24-27.

[10] 陳紅芽，徐銘軍.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].北京醫(yī)學(xué)，2015，37(8)：752-754.

[11] 王進(jìn)，王祥，王廣森.甲磺酸羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15(21)：2162-2164.

[12] 李淑霞，楊亞琴，張麗霞.羅哌卡因腹橫肌平面阻滯對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、泌乳功能及新生兒的影響[J].世界臨床藥物，2017，38(9)：623-628.

[13] 龔燕，瞿玉蓮，朱敬畏.美托咪啶復(fù)合羅哌卡因?qū)ζ蕦m產(chǎn)孕婦血流動(dòng)力學(xué)及麻醉質(zhì)量的影響[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2017，25(3)：184-186.

[14] 魏玉紅.右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因硬膜外自控鎮(zhèn)痛在足月妊娠產(chǎn)婦分娩中的應(yīng)用分析[J]．中國(guó)婦幼保健，2015，30(17)：2852-2854．

[15] 林雅麗，丁藝，覃淼.舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦泌乳素的臨床效果觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，2017，23(6)：948-950.