術(shù)前電針對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能影響的可行性研究*

王曉秋，吳文忠，鄭 曼，李 莎

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

術(shù)后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting，PONV)和術(shù)后腸麻痹等胃腸功能紊亂癥狀是腹腔鏡手術(shù)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，在高?；颊呷巳褐邪l(fā)生率甚至可達(dá)70%～80%[1]。根據(jù)Apfel[2]評(píng)分，婦科腹腔鏡手術(shù)患者大多數(shù)為高?；颊?。臨床研究證明電針可有效提高胃腸癱者的胃腸動(dòng)力[3]，且認(rèn)為術(shù)前針刺優(yōu)于術(shù)后干預(yù)[4]，因此課題組研究術(shù)前電針對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能的影響的可行性，以便后期開(kāi)展大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并征得患者及家屬的同意,納入擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。治療組剔除、脫落3例患者，對(duì)照組剔除2例。兩組患者在年齡、Apfel評(píng)分、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中麻醉藥物用量等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為18～50歲的女性患者；ASA分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí)；擇期行婦科腹腔鏡良性腫瘤切除手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h；妊娠及哺乳期婦女；嚴(yán)重肝腎功能不全；植入起搏器等電子設(shè)備；對(duì)試驗(yàn)所需用藥過(guò)敏。

脫落、剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前針刺誘導(dǎo)不配合或?qū)γ}沖電流不適應(yīng)，無(wú)法完成電針操作者；術(shù)中因病情需要或其他原因轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)的患者；試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

1.2 治療方法

兩組患者均采用全身麻醉，治療組在此基礎(chǔ)上加用術(shù)前1天電針干預(yù)。

1.2.1 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通路，輸注林格氏液(浙江天瑞藥業(yè)有限公司，H20033783)8～10 mL/kg，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度(SpO2)。采用靜吸復(fù)合全身麻醉完成手術(shù)。全麻誘導(dǎo)時(shí)依次靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20031037)0.05 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，H20054171)0.4 ug/kg、丙泊酚(Gorden Pharma S.P.A，J20110058)1～1.5 mg/kg、維庫(kù)溴銨(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，H20066941)0.1 mg/kg。腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)處于全麻狀態(tài)下(40～65)，術(shù)中采用七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，H20070172)持續(xù)吸入、丙泊酚和瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，H20030197)持續(xù)泵注維持麻醉至術(shù)畢，術(shù)中可追加舒芬太尼。麻醉誘導(dǎo)后給予地塞米松(湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，H42020019)5 mg，手術(shù)結(jié)束縫皮時(shí)給予托烷司瓊(西南藥業(yè)股份有限公司，H20041374)5 mg。

1.2.2 電針干預(yù)方法 患者術(shù)前1天在病房接受電針治療。取穴雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里穴，定位嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)穴部位》(GB12346-90)，內(nèi)關(guān)直刺進(jìn)針20～25 mm，足三里直刺進(jìn)針30～35 mm，同側(cè)穴位針柄連接X(jué)S-998B04型低頻脈沖電針治療儀(南京小松醫(yī)療儀器研究所生產(chǎn))，予斷續(xù)波型(2 Hz固定頻率)，連續(xù)刺激30 min，刺激參數(shù)(2～5)維持在患者可忍受的強(qiáng)度，期間可通過(guò)詢(xún)問(wèn)刺激效果酌情進(jìn)行電流刺激強(qiáng)度的調(diào)整。所有針刺操作均由同一名針灸臨床醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者入組情況 試驗(yàn)過(guò)程中患者剔除、脫落情況。

1.3.2 滿(mǎn)意度情況 患者、醫(yī)師對(duì)針灸治療的滿(mǎn)意度；患者、醫(yī)師對(duì)針灸療效的認(rèn)可度；患者、醫(yī)師對(duì)針灸治療的推薦度。

1.3.3 療效指標(biāo) ①PONV程度評(píng)分:參照WHO 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行臨床癥狀評(píng)分,無(wú)惡心、嘔吐，記0分；輕微惡心、腹部不適、但無(wú)嘔吐，記1分；有明顯惡心、嘔吐，但無(wú)胃內(nèi)容物吐出，記2分；嚴(yán)重嘔吐、有胃內(nèi)容物嘔吐，需采取藥物治療，記3分。②術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間:從患者離開(kāi)手術(shù)室開(kāi)始計(jì)時(shí)。③術(shù)后疼痛評(píng)分:采用VAS評(píng)分,0分，無(wú)痛；10分，劇痛。④術(shù)后住院時(shí)間:出院日期-手術(shù)日期。

1.3.4 不良反應(yīng) 記錄試驗(yàn)中出現(xiàn)的暈針、彎針、血腫、疼痛難忍等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 患者入組情況

本試驗(yàn)隨機(jī)篩選符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者70例，經(jīng)宣教后自愿接受治療的患者60例，患者接受度為85.7%，其中8例患者接受過(guò)針灸治療，占11.4%。治療組有1例患者因術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹剔除研究，剔除率為3.33%，2例患者因無(wú)法忍受電針帶來(lái)的酸脹而中途終止治療，脫落率為6.67%；對(duì)照組有2例患者因術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹剔除研究，剔除率為6.67%。

2.2 患者滿(mǎn)意度情況

治療組的所有患者參與滿(mǎn)意度調(diào)查，共30例。86.67%的患者對(duì)針灸治療滿(mǎn)意，80%的患者認(rèn)可針灸的療效并愿意繼續(xù)使用此療法，73.33%的患者愿意把針灸療法推薦給朋友，見(jiàn)表2。

表2 患者滿(mǎn)意度調(diào)查

2.3 醫(yī)師的滿(mǎn)意度情況

本院婦科病區(qū)的所有醫(yī)師參與滿(mǎn)意度調(diào)查，共20例。95%的醫(yī)師可以接受術(shù)前1天的針灸方式，90%的醫(yī)師滿(mǎn)意針灸療法，85%的醫(yī)師認(rèn)可其療效，80%的醫(yī)師愿意把針灸療法推薦給患者，見(jiàn)表3。

表3 醫(yī)師滿(mǎn)意度調(diào)查

2.4 術(shù)后胃腸功能情況

治療組患者術(shù)后6 h發(fā)生PONV 8例，術(shù)后24 h發(fā)生PONV 1例，發(fā)生率分別為29.6%、3.7%；對(duì)照組患者術(shù)后6 h發(fā)生PONV 11例，術(shù)后24 h發(fā)生PONV 2例，發(fā)生率分別為39.3%、7.1%；治療組患者術(shù)后6 h、24 h PONV評(píng)分均低于對(duì)照組；兩組患者術(shù)后6 h、24 h PONV發(fā)生率及評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組術(shù)后首次通氣時(shí)間低于對(duì)照組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后胃腸功能情況比較

2.5 術(shù)后疼痛情況

治療組患者術(shù)后6 h、24 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，兩組術(shù)后6 h VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組術(shù)后24 h VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分情況比較

2.6 術(shù)后住院時(shí)間比較

兩組患者術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間比較

2.7 不良反應(yīng)

操作過(guò)程中未出現(xiàn)暈針、彎針、血腫、疼痛難忍等不良反應(yīng)，電針干預(yù)操作安全。

3 討論

針灸作為非藥物療法已廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期[6]，包括術(shù)前鎮(zhèn)靜、術(shù)中減少麻醉藥用量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)等。最新防治PONV指南[7]也指出，針灸可有效降低PONV的發(fā)生，但在臨床實(shí)踐中，針灸加速術(shù)后胃腸康復(fù)尚未進(jìn)行有效的臨床推廣，未形成臨床的規(guī)范化治療模式，究其原因，關(guān)鍵是臨床推廣的可行性尚未得到有效驗(yàn)證，故本課題對(duì)術(shù)前電針干預(yù)加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)進(jìn)行可行性研究，包括電針干預(yù)的安全性、可操作性及有效性三方面。

在治療方案設(shè)計(jì)方面，針灸取穴和干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇尚無(wú)定論。內(nèi)關(guān)和足三里穴為最常用的選穴組合[8]，內(nèi)關(guān)穴為八脈交會(huì)穴之一，主治惡心嘔吐、胃痛、呃逆等；足三里穴為胃經(jīng)之下合穴，主治胃痛、嘔吐、腹脹等。研究發(fā)現(xiàn)電針內(nèi)關(guān)和足三里穴對(duì)促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)有一定作用[9-10]。針灸干預(yù)時(shí)機(jī)也至關(guān)重要，姚新宇等[4]認(rèn)為術(shù)前針刺經(jīng)穴可降低直腸癌根治術(shù)患者PONV的發(fā)生，且與常規(guī)藥物防治效果近似，優(yōu)于術(shù)后干預(yù)，其機(jī)制與降低術(shù)后血漿胃泌素濃度有關(guān)。因此，本研究觀察了術(shù)前1天電針雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里穴對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能的影響。

本次研究對(duì)象為婦科良性腫瘤患者，其中接受腔鏡手術(shù)患者量多，調(diào)查顯示對(duì)針灸知曉率高，入組率高?；颊咝g(shù)前1天在病房接受針灸治療，操作簡(jiǎn)單、方便，干預(yù)時(shí)間短，依從性好。對(duì)患者的滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果顯示：86.67%的患者對(duì)針灸治療滿(mǎn)意，80%的患者認(rèn)可針灸的療效，有需求時(shí)愿意繼續(xù)使用此療法，73.33%的患者愿意把針灸療法推薦給朋友，患者滿(mǎn)意度高。對(duì)醫(yī)師的滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果顯示：95%的醫(yī)師可以接受術(shù)前1天的針灸方式，85%以上的醫(yī)師認(rèn)滿(mǎn)意針灸療法并認(rèn)可其療效，80%的醫(yī)師愿意把針灸療法推薦給患者，醫(yī)師滿(mǎn)意度高。充分說(shuō)明了針灸的有效性，進(jìn)一步提高了大家對(duì)針灸的接受度，為進(jìn)一步開(kāi)展大規(guī)模研究打下了基礎(chǔ)。

本試驗(yàn)過(guò)程中，患者剔除率、脫落率低，且操作中無(wú)不良反應(yīng)，初步說(shuō)明此療法安全可行。療效指標(biāo)觀察中發(fā)現(xiàn)，治療組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生程度低于對(duì)照組；治療組平均首次通氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組患者術(shù)后6 h、24 hVAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后6 h比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；初步證實(shí)了電針干預(yù)對(duì)患者術(shù)后的良性調(diào)節(jié)作用。

綜上所述，術(shù)前針灸治療過(guò)程中未發(fā)生不良事件，具有良好的安全性，針灸可操作性強(qiáng)，患者和醫(yī)師滿(mǎn)意度高，且有利于術(shù)后胃腸康復(fù)，后期可進(jìn)一步開(kāi)展大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，加快臨床推廣。

[1] Stadler M,Bardiau F,Seidel L,et al.Difference in risk factors for postoperative nausea and vomiting[J].Anesthesiology,2003,98(1):46-52.

[2] Apfel CC,Korttila K,Abdalla M,et al.A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting[J].N Engl J Med,2004(350):2441-2451.

[3] 王新宇，石現(xiàn)，何磊.電針對(duì)急性胰腺炎患者胃腸動(dòng)力的影響及其機(jī)制研究[J].針刺研究,2007,32(3):199-202.

[4] 姚新宇，楊華，田小林，等.不同時(shí)機(jī)針刺經(jīng)穴對(duì)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生的影響：血漿胃泌素濃度的測(cè)定[J].中華麻醉學(xué)雜志，2012，32(7)：820-823.

[5] Hayashi T，Kinami S，F(xiàn)ushida S，et al．Evaluation of residual stomach motility after proximal gastrectomy for gastric cancer by electrogastrography[J]．Dig Dis Sci，2006，51(2)：268-273．

[6] 陳冰凝,章放香.針灸在圍手術(shù)期的應(yīng)用及器官保護(hù)作用[J].上海針灸雜志,2016,35(4):493-494.

[7] Gan TJ,Diemunsch P,Habib AS,et al.Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting[J].Anesth Analg,2014(118):85-113.

[8] 石云舟,王富春.針灸治療術(shù)后惡心嘔吐選穴規(guī)律[J].吉林中醫(yī)藥,2016,36(4):325-328.

[9] 于艷宏,陳寧.電針刺激預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐效果的觀察[J].中國(guó)婦幼健康研究,2016,27(8):1015-1017.

[10] 王以東,周嘉,韓剛,等.針?biāo)帍?fù)合麻醉應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2015,21(6):728-730.