基于有無痛胸分型的胸痹脈象中醫(yī)客觀化研究

丁然，陸小左

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

臨床胸痹病的現(xiàn)有辨證分型種類復(fù)雜，由于臨床醫(yī)者的個人經(jīng)驗和疾病本身的標(biāo)本虛實屬性復(fù)雜，使得臨床上對胸痹的分類方法體現(xiàn)出多樣性的特征。胸痹證型在臨床上常有多種癥狀表現(xiàn)，因機體本身的氣血陰陽狀態(tài)及病邪的不同而出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)。其中較為突出的是：在臨床表現(xiàn)為胸痛為主的胸痹多以血瘀已成痹阻胸脈見證為痛;以無痛而胸悶、氣短、心悸等為表現(xiàn)的，瘀滯未成氣血陰陽虧虛為主的虛證兩種類型。

有痛無痛的區(qū)別，事實上取決于其病理因素究竟是邪實已成還是未成。有研究者認(rèn)為,胸痹主要病機為心脈痹阻，其主要病理因素在于本虛標(biāo)實。實為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁;虛為氣虛、氣陰兩傷、陽氣虛衰。標(biāo)實可相兼為病，寒主收引，即可抑遏陽氣，又可使血行瘀滯；痰濁阻遏心陽，氣機不暢，閉阻心脈;痰濁留戀日久，痰阻血瘀;肝氣郁滯，化火生痰，氣滯或痰阻而致氣滯血瘀[1]。不同的致病因素在臨床癥狀上則體現(xiàn)為不同的表現(xiàn)，其最主要的特征便是有痛與無痛，也可以理解為胸脈痹阻程度的深淺不同——無論何種病理因素致病，都是以胸脈痹阻為胸痹最末病理狀態(tài)，其臨床表現(xiàn)因胸脈痹阻的程度不同而相異。“通則不痛，痛則不通”是其病機的高度概括。本研究中，將采用在有無胸痛分型的基礎(chǔ)上，對其客觀化脈象進行采集，并進行統(tǒng)計分析，為以有無胸痛為基準(zhǔn)的胸痹分類新方法提供臨床可能性依據(jù)，同時為胸痹的中醫(yī)客觀化脈象指標(biāo)研究提供臨床數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

1 研究方法

1.1 病例采集

選擇天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬?？滇t(yī)院門診患者，使用客觀化中醫(yī)脈象檢測儀器設(shè)備采集患者脈象客觀化指標(biāo)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]進行評定。診斷依據(jù):以胸部悶痛,甚則胸痛徹背,短氣、喘息不得臥為主要癥狀；2)年齡15～95歲；3)遵循自愿原則。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)伴有心衰或腎、肺、內(nèi)分泌、血液、代謝及胃腸道嚴(yán)重原發(fā)病者，無法配合采集者；2)孕婦或哺乳期婦女；3)過敏體質(zhì)或多種藥物過敏的患者；4)有嚴(yán)重精神障礙者。

1.4 數(shù)據(jù)采集

脈象儀器：脈象儀選用天津中醫(yī)藥大學(xué)與天津大學(xué)聯(lián)合研制的TD-III型智能脈象信息檢測儀器。

采集方法及檢測指標(biāo)：

1)常規(guī)開啟儀器，設(shè)置聯(lián)機功能，將中醫(yī)脈象信息采集系統(tǒng)與電子計算機連接；將傳感檢測腕帶固定于寸口部，待脈圖穩(wěn)定后，根據(jù)電腦軟件顯示確定脈圖描記，并將獲得的脈象數(shù)據(jù)通過分析軟件處理，自動獲得脈圖參數(shù)。

2)檢測指標(biāo)：檢測脈圖參數(shù)心率rate、t1、t4、t5、h1、h3、h4、h5、升支角U角，即∠α(升支角∠α=tan[h1/(t1×25)])、主波頂角P角，即β值(∠β=tan[(t2-t1)×25/(h1-h2)]+(90°-∠α))。

3)各脈圖參數(shù)意義：h1：主波高度，為主波峰頂?shù)矫}搏波圖基線的高度(基線與時間軸平行時)。主要反映左心室的射血功能和大動脈的順應(yīng)性。即左心室射血功能強，大動脈順應(yīng)性好的狀態(tài)下則h1高大。h3：潮波高度，即潮波峰頂?shù)矫}圖基線的幅度。h3值主要反映動脈血管張力和外周阻力狀態(tài)。如動脈血管由于管壁收縮或者硬化導(dǎo)致張力升高，或外周阻力增高時，均可引起h3幅度增高。h4：降中峽高度，為降中峽谷底到脈搏波圖基線的高度。降中峽高度主要反映動脈血管外周阻力的大小。外周阻力增加時，表現(xiàn)為h4增加,反之降低。h5：重搏波高度，為重搏波峰頂?shù)浇抵袓{谷底所作的基線平行線之間的高度。重搏波幅度主要反映大動脈的彈性(順應(yīng)性)情況。當(dāng)大動脈順應(yīng)性降低時，h5減少，或者為0(重搏波峰頂與降中峽谷底同一水平)，甚至為負(fù)(重搏波峰頂?shù)陀诮抵袓{谷底水平)。t1：為脈搏波圖起始點到主波峰點的時值。t1對應(yīng)于左心室的快速射血期。t4：為脈搏波圖起始點到降中峽之間的時值。t4對應(yīng)于左心室的收縮期。t5：為降中峽到脈搏波圖終止點之間的時值。t5對應(yīng)于左心室的舒張期。升支角U：為脈圖升支與脈搏波圖基線的夾角。能夠反映血管彈性與血液黏性。當(dāng)動脈硬化時，其角度顯著變小，當(dāng)血液黏滯度大的時候，其角度也明顯變小。主波角P：也稱為頂角，是主波峰頂升支與降支形成的夾角。主要反映動脈內(nèi)最大壓力對管壁的作用時間及血管彈性和血流狀況。當(dāng)血管彈性減退，血液黏滯度增大而表現(xiàn)有氣滯血瘀時，角度增大，變成鈍角或平頂角。rate：是指心臟每分鐘跳動的次數(shù)。

1.5 所采集的舌象、脈象及數(shù)據(jù)比較分析

1)分組：根據(jù)胸痹表現(xiàn)的主癥有痛無痛分為兩組進行脈象采集。

2)數(shù)據(jù)分析：對所采集脈象的客觀化數(shù)據(jù)進行分析研究，統(tǒng)計分析在胸痹有痛組、無痛組組間脈象客觀指標(biāo)差異，并結(jié)合胸痹臨床經(jīng)驗角度試分析其原因，為胸痹的中醫(yī)量化客觀化脈象研究提供臨床數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，使用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，涉及的統(tǒng)計方法包括獨立樣本T檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2016年2月—2017年2月，采集符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者舌脈客觀化指標(biāo)共520例。其中符合胸痛胸痹患者220例，符合無胸痛胸痹患者300例。胸痛胸痹患者年齡最大93歲，最小44歲，年齡(65.86±9.59)歲；男119例，女101例。無胸痛胸痹患者年齡最大83歲，最小18歲，年齡(37.08±16.50)歲；男108例，女192例。

2.2 胸痛組與無胸痛組的脈象客觀化指標(biāo)比較

2.2.1 右手客觀化指標(biāo)比較

胸痛組與無痛組左手脈象指標(biāo)的檢驗結(jié)果顯示，在rate、t1、h1、h3、h4、U、P七項指標(biāo)中具有顯著性差異。結(jié)果見表1。

表1 胸痛組與無痛組右手脈象指標(biāo)的T檢驗結(jié)果

注：**P<0.01，*P<0.05。

2.2.2 左手客觀化指標(biāo)比較

胸痛組與無痛組左手脈象指標(biāo)的檢驗結(jié)果顯示，在rate、t4、t5、h1、h3、h4、P七項指標(biāo)具有顯著差異。結(jié)果見表2。

表2 胸痛組與無痛組左手脈象指標(biāo)T檢驗結(jié)果

注：**P<0.01，*P<0.05

3 討論

胸痛組與無痛組右手脈象指標(biāo)的T檢驗中，脈象指標(biāo)rate、t1、h1、h3、h4、U、P有顯著差異；左手脈象指標(biāo)的檢驗結(jié)果顯示，在rate、t4、t5、h1、h3、h4、P指標(biāo)具有顯著差異。下面通過結(jié)合雙手脈象指標(biāo)的結(jié)果，對胸痛組與無痛組的機體氣血運行狀態(tài)和心臟功能方面的差異變化進行探討。

通過右手的客觀化指標(biāo)比較可知，胸痛胸痹組的脈率rate高于無痛組脈率，脈率的相對快速提示了兩方面內(nèi)容，一是胸痛組的氣血瘀滯，血液運行脈管的狀態(tài)差；二是無痛組的正虛狀態(tài)導(dǎo)致的心率相對慢。胸痛組胸痹患者的氣血瘀阻狀態(tài)明顯無痛胸痹組，其心臟波動的壓力因血液狀態(tài)下降而增加，為滿足機體氣血循環(huán)需要，則心臟增加波動次數(shù)以滿足機體供血；亦有可能因為無痛胸痹組的氣機不利，氣血虧虛，本虛為主要矛盾見證而出現(xiàn)心臟鼓動無力進而脈率降低的情況，因此脈率見具有顯著性差異，這種差別具有臨床意義。值得一提的是，在臨床病例采集過程中，通過對患者的癥狀診斷，常以心臟波動速率異常為兼癥的反以無痛組患者居多。張惠貞等觀察53例胸痹心痛患者,發(fā)現(xiàn)本虛證者并發(fā)心律失常的比例高于標(biāo)實證者[3]。由此可以推斷，心率指標(biāo)在胸痛組與無痛組出現(xiàn)顯著差異的原因，更傾向于后者。心主血脈，血液在脈管內(nèi)運行流暢，全依賴一身之氣的推動和溫煦，無痛組以虛證見證居多而體現(xiàn)出整體氣血不充，氣機不足或陽氣虛衰之態(tài)?！端貑枴?痿論》曰：“心主身之血脈?！敝赋鲅}為心所主，心以陽氣為用，心之陽氣有推動心臟搏動，溫通全身血脈，振奮精神，以使生機不息的作用。若心陽不足，失于溫煦鼓動，導(dǎo)致血液運行遲緩，引起心率緩慢[4]。心陽無以為繼，則出現(xiàn)心波動無力或波動緩慢，臨床上可表現(xiàn)為心悸怔忡等，而在脈象指標(biāo)當(dāng)中則表現(xiàn)為心率相較胸痛組的減慢。

在胸痛組與無痛組的右手脈象指標(biāo)比較中，t1即左心室射血時間胸痛組較無痛組長；h1即主波高度胸痛組高于無痛組，證明因其左心室射血時間較長，相對大動脈順應(yīng)狀態(tài)相對明顯而出現(xiàn)主波高度高于無痛組的表現(xiàn)；h3高度能夠表示血管硬化狀態(tài)或收縮情況的狀態(tài)，當(dāng)由于血管壁收縮或硬化而導(dǎo)致張力升高或外周阻力增加時，可見到h3的增高。此處胸痛組高于無痛組的h3高度可以說明，胸痛胸痹狀態(tài)之下，其血管硬化程度或是外周循環(huán)的血液運行狀態(tài)明顯劣與無痛組，才會出現(xiàn)胸痛組h3高于無痛組；h4的高低狀態(tài)一樣可以反映動脈血管外周阻力的大小，胸痛組的h4高于無痛組亦是因為其整體血行不暢的瘀滯狀態(tài)較無痛組為重；U、P角指標(biāo)同血液流變狀態(tài)有關(guān)，當(dāng)血液黏度加大或外周阻力增加時，可見到二角增大，主波角U及升支角P均是胸痛組大于無痛組，可以印證以上胸痛組血液運行狀態(tài)劣與無痛組。

在胸痛組與無痛組的左手脈象指標(biāo)比較之中，增加的t4對應(yīng)于左心室的收縮期，t5對應(yīng)的是左心室的舒張期，從其相較結(jié)果顯示：胸痛組在左心室收縮期時間上長于無痛組而在對應(yīng)左心室的舒張期的t5指標(biāo)上短于無痛組時間。左心室收縮和舒張功能是評價心臟功能的重要指標(biāo)。在已有胸痛癥狀的基礎(chǔ)上，左心室收縮期有對比無痛組相對延長的狀態(tài)，提示可能臨床上患者的左心室供血狀態(tài)差，為補償下降功能而出現(xiàn)代償性的收縮期延長以保證機體的正常供血,而其主動脈因心臟的代償性射血時間延長亦表現(xiàn)出脈象主波高度增加的表面現(xiàn)象。因胸痛組中冠心病患者診斷明確者較多，其臨床脈診指標(biāo)結(jié)果提示的心血管狀態(tài)，亦體現(xiàn)出其長期基礎(chǔ)疾病高血壓或高血脂患者，由于血液流變學(xué)狀態(tài)變化而在脈象指標(biāo)上出現(xiàn)U、P角的相應(yīng)改變，其左心室舒張期的縮短在這種狀態(tài)下則提示心臟的舒張功能異常，相對延長這一指標(biāo)的顯著性差異表明，胸痛組胸痹患者在心臟收縮和舒張功能上都與無痛型胸痹患者有明顯的差異。

從脈象指標(biāo)的比較中不難看出，胸痹胸痛組的氣血流行狀態(tài)要明顯差于無痛無痛組，且其心臟功能狀態(tài)也遜與無痛無痛組。胸痛型臨床表現(xiàn)的主癥與無痛型主癥的差異就提示了二者在氣血瘀滯程度方面的不同，其舌象指標(biāo)、脈象指標(biāo)均揭示了在胸痹疾病中，臨床表現(xiàn)主癥不痛的差異對疾病狀態(tài)的提示具有臨床診斷意義。

4 結(jié)論

胸痹有痛無痛的脈象客觀數(shù)據(jù)也有力的說明，其病邪瘀滯程度及機體正氣狀態(tài)都有著顯著的差異，也可以說，胸痹的有痛無痛，其實就是胸痹疾患現(xiàn)時的血脈痹阻程度的體現(xiàn)，胸脈痹阻程度重則見癥以痛為主，胸脈痹阻程度較輕則無痛。

胸痛胸痹組與無痛胸痹組的脈象指標(biāo)上具有顯著的差異性，證明了將胸痹疾病以有無胸痛作為分類的可能性。以胸痹證的有胸痛和無胸痛作為分類標(biāo)準(zhǔn)，能夠明確的體現(xiàn)胸痹病當(dāng)前的主要病理因素狀態(tài)，痛則以邪實為病因，兼有氣血陰陽的狀態(tài)盛衰，治療上以驅(qū)邪為主，采用活血、化痰、溫陽通脈理氣并用，因此疼痛主癥故斷瘀滯已成，治療過程中需始終注重活血化瘀治法的應(yīng)用；無痛，以胸悶、氣短、心悸等癥狀為主表現(xiàn)的狀態(tài)，則提示血瘀尚未形成有形實邪，其主要病理因素仍以正虛為主，包括氣虛、陽虛、陰虛，以及因正虛繼而出現(xiàn)的氣郁、水濕、虛熱等病機狀態(tài)，治療上則應(yīng)以補虛為主，采用補氣、補陽、滋陰等方法，由于無痛胸痹狀態(tài)的形成亦屬于形成瘀滯的早期狀態(tài)，則活血理氣治法也應(yīng)貫穿無痛表現(xiàn)胸痹的治療始終，隨證應(yīng)用。

以現(xiàn)代化指標(biāo)作為診斷基準(zhǔn)的胸痹研究法多集中于冠心病即胸痹心痛證或真心痛等范疇，且面對尚有不滿足現(xiàn)代診斷標(biāo)準(zhǔn)卻已有胸痹癥狀的情況多見，已有醫(yī)者初步對這類不滿足現(xiàn)代診斷標(biāo)準(zhǔn)但已有癥狀的人群進行了研究，這類研究多歸結(jié)于心臟神經(jīng)官能癥或抑郁證的胸部表現(xiàn)等。由于胸痹病的癥狀能夠出現(xiàn)在多種西醫(yī)疾病當(dāng)中，如此以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)割裂胸痹的領(lǐng)域范疇而進行的研究，具有片面性，也缺乏科研領(lǐng)域的共通性和可重復(fù)性。

癥狀診斷領(lǐng)域是中醫(yī)的特色領(lǐng)域范疇。隨著現(xiàn)今醫(yī)療逐漸重視患者個體感受的醫(yī)學(xué)—心理模式的提出，著重于通過癥狀的聯(lián)系來診斷疾病的中醫(yī)，通過傳統(tǒng)的理論方法對臨床患者癥狀進行判斷，有著獨特而鮮明的優(yōu)勢?！坝兄T內(nèi)必形諸外”，已有臨床癥狀，無論其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)的狀態(tài)是否符合其診斷標(biāo)準(zhǔn)，都可以中醫(yī)理論作為指導(dǎo)對其進行治療，因為中醫(yī)的診斷依據(jù)就是患者的癥狀和舌脈體征，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)明確病理學(xué)因素在提示病情發(fā)展和程度上具有一定的意義，但若僅以此點作為中醫(yī)辨證論治的依據(jù)，則容易使中醫(yī)辨證走向越來越窄的發(fā)展道路。

中醫(yī)的特色在于通過整體觀察患者的狀態(tài)來進行疾病的診治，以患者的癥狀和舌脈體征作為診斷依據(jù)判斷患者機體的氣血陰陽盛衰，并依然從聯(lián)系的角度進行治法的的確立、組方用藥，中醫(yī)的客觀化不應(yīng)成為診斷指標(biāo)的西醫(yī)化，而應(yīng)有效保留中醫(yī)特色即患者癥狀程度的評測、舌脈狀態(tài)的判讀等方面內(nèi)容。以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以現(xiàn)代技術(shù)作為手段，在臨床癥狀狀態(tài)評測和四診指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化測量才是中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展的方向。

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