眩暈住院患者診斷情況調(diào)查分析

王奎云 黃仕華 李遷 陳鳳 孔維剛

（成都市金堂縣第一人民醫(yī)院·四川大學華西醫(yī)院金堂醫(yī)院 四川 成都 610400）

1.引言

眩暈是神經(jīng)內(nèi)科常見的主訴與癥狀，眩暈住院的患者占神經(jīng)內(nèi)科住院人數(shù)的12%左右。目前眩暈的診斷多為美尼爾氏綜合征、后循環(huán)缺血（SubsequenceSI）、眩暈綜合征等，具體的病因診斷欠缺。為進一步規(guī)范眩暈患者的病因診斷，為臨床治療提供幫助，有必要對為眩暈患者的疾病譜分布進行調(diào)查分析。

2.資料與方法

2.1 一般資料

351例眩暈患者中，男112例，女239例；年齡17～78歲，平均49.7歲；以眩暈首次發(fā)病61例。

2.2 方法

收集我院自2016年以來收治的以眩暈為主訴的、出院診斷為眩暈綜合征、前庭周圍性眩暈、良性陣作性位置性眩暈（BPPV）、良性復發(fā)性眩暈（BRV）、前庭性偏頭痛（VM）、梅尼埃?。∕eniere）、前庭神經(jīng)元炎（VN）、后循環(huán)缺血（SI）的患者351例。電話預(yù)約患者再次就診，完善病史、行前庭功能檢查、頭顱MRI檢查，排除排除前庭器質(zhì)性病變，排除腦梗塞、腦出血、顱腦腫瘤、多發(fā)性硬化、外耳淋巴瘺、遲發(fā)性膜迷路積水、小腦性共濟失調(diào)、突發(fā)性聾、藥物性、迷路震蕩所致眩暈，并請耳鼻喉科醫(yī)生協(xié)助診斷，排除耳源性眩暈。

2.3 診斷標準

（1）良性復發(fā)性眩暈（BRV）診斷標準采用Slater 1979年的診斷標準[1]。

（2）良性陣作發(fā)性位置性眩暈（BPPV）診斷標準采用中華醫(yī)學會2017年發(fā)表的《良性陣作性位置性眩暈（BPPV）診斷與治療指南》[2]。

（3）前庭性偏頭痛（VM）采用2013年國際頭痛疾病分類第三版附錄中刊出的VM診斷標準[3]：1）出現(xiàn)5次前庭癥狀持續(xù)5min到72h。2）有或無兆偏頭痛病史(按照ICHD診斷標準)。3）至少有50%的前庭癥狀和1個或多個偏頭痛特點：①頭痛為一側(cè)、搏動性，中、重度發(fā)作；②恐聲、恐光；③視覺先兆。4）不符合其他前庭疾病或偏頭痛標準。很可能的前庭性偏頭痛（VM）診斷標準：1）出現(xiàn)5次前庭癥狀持續(xù)5min至72h。2）符合前庭性偏頭痛（VM）診斷標準中的2）或3）。3）不符合其他前庭疾病或頭痛標準。

（4）梅尼埃?。∕eniere）,按照美國2015年耳鼻喉頭頸外科制定的關(guān)于梅尼埃?。∕eniere）診斷標準[4]。

（5）前庭神經(jīng)元炎（VN）診斷標準：1）初次發(fā)生的眩暈，持續(xù)時間大于24小時；2）無聽力受損、聽覺過敏等耳蝸癥狀；3）無中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀；4）排除其他疾病所致眩暈。

（6）后循環(huán)缺血（SI）診斷標準：參照2006年中國后循環(huán)缺血（SI）專家共識：眩暈存在缺血因素；無腦組織其他受累癥狀；排除其他眩暈；高刺激率聽性腦干誘發(fā)電位(ABR)測試顯示內(nèi)耳缺血；存在后循環(huán)缺血（SI）的高危因素，如血壓、血脂等方面的異常。

3.結(jié)果

眩暈患者351例，經(jīng)重新核對病史資料，電話追問完善病史后按診斷標準后診斷結(jié)果：良性復發(fā)性眩暈（BRV）124例，良性陣作性位置性眩暈（BPPV）86例，前庭性偏頭痛（VM）67例，梅尼埃病（Meniere）26例，前庭神經(jīng)元炎（VN）22例，后循環(huán)缺血（SI）14例，無法歸類的眩暈12例。對比病例首次診斷，結(jié)果如下表所示，誤診病例182例患者均有眩暈癥狀，其中119例患者存在一過性視物旋轉(zhuǎn)感或擺動感、38例有自身旋轉(zhuǎn)及翻滾感；134例有惡心及嘔吐、出汗等自主神經(jīng)功能癥狀，29例患者有聽力下降；34例例有耳鳴;28例有頭痛病史或父母有頭痛病史，11例患者有行走不穩(wěn)、可疑的吐詞不清癥狀。

良性復發(fā)性眩暈誤診率2.7%，漏診率72.8%，而良性陣作性位置性眩暈誤診率4.05%，漏診率17.4%，前庭性偏頭痛誤診率0.6%，漏診率52.2%、梅尼埃病誤診率11.5%，漏診率34.6%，前庭神經(jīng)元炎誤診率5%，漏診率36.4%，后循環(huán)缺血誤診率34.9%，漏診率12.5%。

表 眩暈各病種診斷情況統(tǒng)計結(jié)果

4.討論

眩暈是神經(jīng)內(nèi)科最常見的主訴和癥狀之一，發(fā)病于各類人群中，多見于老年患者。該研究證實眩暈癥狀影響著患者的日常生活，甚至因嚴重眩暈導致患者跌倒而威脅著患者的生命。在臨床診斷中，眩暈的診斷看似簡單，醫(yī)生往往對眩暈的癥狀進行了積極的治療控制，但是其病因的診斷往往是不簡單的，常常未對眩暈的病因及不同病因的治療未深入的分析。同時由于導致眩暈的疾病較多，因此其診斷的誤診率及漏診率較高。其中良性復發(fā)性眩暈占眩暈住院患者的35.3%，誤診率僅為2.7%，誤診為良性陣作性位置性眩暈（BPPV）占79.1%，漏診率為72.8%。BRV易誤診為BPPV同時漏診率高，良性復發(fā)性眩暈應(yīng)視為一獨立的疾病[5]，該病的發(fā)病機制是血管痙攣或離子通道紊亂所致?？赡芘c醫(yī)生對良性復發(fā)性眩暈的認識不足及診斷標準不熟悉有關(guān)。良性陣作性位置性眩暈（BPPV）占24.5%，誤診率4.05%，漏診率17.4%，這與BPPV典型的臨床表現(xiàn)有關(guān)，相對不容易誤診、漏診。而對于前庭性偏頭痛（VM）于1999年DIETERICH提出[6]，占眩暈患者的19.1%，VM是很常見的疾病，多為中年女性。即使如此，但漏診率為52.2%，這可能與醫(yī)生對偏頭痛、VM認識不足，未對其診斷及鑒別診斷分析到位，梅尼埃?。∕eniere）占眩暈7.41%，誤診率11.5%，這與梅尼埃病的診斷標準更新可能存在關(guān)系。2014年版診斷標準較1995年版AAO-HNS指南中則強調(diào)低頻聽力損失的程度，而醫(yī)生對梅尼埃病（Meniere）的診斷與美尼爾綜合征混淆導致的梅尼埃?。∕eniere）診斷假陽性增多。前庭神經(jīng)炎占眩暈的6.2%，漏診率達到了36.4%，誤診率5%，然而本病診斷標準并不復雜，漏診高的原因可能與醫(yī)生過分強調(diào)患者入院前1周的感染病史有關(guān)，臨床中病史采集時可能忽略患者不典型的感染病史，同時感染病史并非前庭神經(jīng)元炎（VN）診斷的必要條件。而后循環(huán)缺血（SI）占眩暈的4.6%，誤診率34.9%，漏診12.5%，統(tǒng)計結(jié)果提示假陽性比例較其他常見的引起眩暈的疾病更高，原因可能是對后缺血性疾病診斷而言患者更容易接受，醫(yī)生也更愿意將未明確的眩暈患歸結(jié)后本病。

總結(jié)分析，在眩暈的住院患者中，最常見的是良性復發(fā)性眩暈，其次是良性陣作性位置性眩暈（BPPV）及前庭性偏頭痛（VM），李斐等人的研究結(jié)果前三位眩暈疾病中有慢性主觀性眩暈，而無良性復發(fā)性眩暈，可能與我們的研究對象和方法不同有關(guān)[7]，但與國外學者研究結(jié)果基本符合[8-10]。

為減少眩暈病因誤診，漏診，我們要全面的提高地區(qū)醫(yī)生對致眩暈的各種疾病認識、學習，把握好診斷標準。在臨床診療中提高診斷率要做到，（1）注意是否為真性眩暈；（2）發(fā)作形式為是否為單次發(fā)作或多次發(fā)作；（3）持續(xù)的時間，不同疾病有不同發(fā)作時間；（4）眩暈發(fā)作與頭位，體位置改變的關(guān)系[11,12]；（5）是否有其他誘因，如外傷等；（6）伴隨癥狀的追問，特別是耳蝸癥狀；（7）變位眼震試驗檢查，如Dix－Hallpike試驗及Roll試驗，對BPPV尤為重要，72%的位置性向地性眩暈是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致[13]；（8）神經(jīng)系統(tǒng)檢查，用于鑒別中樞性眩暈與周圍性眩暈。其他如腦脊液檢查、頭顱影像學檢查也是鑒別眩暈病因的重要手段。

本調(diào)查旨在對眩暈癥狀的病因診斷，進一步的明確眩暈患者的疾病分布情況，找出臨床中易誤診、漏診的疾病，以期提高臨床醫(yī)生對眩暈患者的病因診斷能力，針對病因的治療能更好節(jié)約醫(yī)療的資源及為患者減輕生活負擔。能但本調(diào)查存在不足之處，病例數(shù)較少，均來自住院病歷的回顧性分析，追問補充病史，具有一定的誤差。同時在疾病的診斷上沒能納入可引起眩暈的全部病種，僅分析了常見的幾種導致眩暈的疾病，在未來的統(tǒng)計分析中，我們會系統(tǒng)的對眩暈癥狀的相關(guān)疾病進行詳細的歸類分析，做好診斷及鑒別診斷，以期得到更全面的數(shù)據(jù)。

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