巨大腰椎間盤脫出射頻熱凝消融聯合臭氧介入術后重吸收1例

張 超 王 平△ 劉愛峰 金哲峰 尹廣斌 張君濤 李遠棟 王曉東

（1天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300380；2天津中醫(yī)藥大學，天津 300193）

目前巨大型腰椎間盤脫出大多通過手術治療，手術具有創(chuàng)傷大、風險高，破壞腰椎結構，遠期可能會影響腰椎穩(wěn)定性。射頻熱凝消融術具有創(chuàng)傷小，安全性高的特點，在臨床應用廣泛，大部分臨床研究在其療效上，很少報道其對間盤吸收作用，尤其是對較大間盤突出報道更少。本病例病人腰椎間盤突出巨大行射頻熱凝消融聯合臭氧介入治療術后1年出現間盤吸收現象，案例資料完整，國內外類似治療報道罕見，現報道如下。

1.臨床資料

病人女性，50歲，主因腰痛伴右臀部、右下肢疼痛麻木4天于2015年8月29日收入院。病人4天前久坐后出現腰痛伴右臀部、右下肢疼痛麻木，經休息后癥狀未見緩解，為求系統(tǒng)診治，由門診經查以“腰椎間盤突出癥”收入院?，F：腰部伴右臀部疼痛、右小腿后外側疼痛、右足背足底麻木，不能站立行走，翻身困難，疼痛影響睡眠，納可，寐差，二便調。查體：L4/5棘間壓痛，右側旁開1.5 cm處壓痛并放射至右下肢，右側梨狀肌壓痛，并無放射痛。鞍區(qū)皮膚感覺無明顯減弱，左足背皮膚感覺減退；直腿抬高試驗右50°，左70°，加強試驗右側陽性、加強試驗左側陰性，雙“4”字試驗陰性，足拇背伸肌力右側Ⅳ級，左側V級；左膝腱反射、右膝腱反射、左跟腱反射、右跟腱反射對稱引出，左巴賓斯基征、右巴賓斯基征未引出。雙側足背動脈搏動可觸及，末梢血運好。雙側髕陣攣、踝陣攣未引出。視覺模擬評分 (visual analogue scale, VAS)：7分。入院時自帶1個月之前2015年8月12日腰椎MR提示L4/5、L5/S1椎間盤突出（見圖1）。

由于病人癥狀重，2015年8月31日予以重新復查腰椎MR提示L4/5椎間盤較之前突出明顯增大，達到脫出程度，壓迫同水平硬膜囊（見圖2）。

圖1 發(fā)病前1個月L4/5間盤水平面及矢狀位MR

圖2 治療前L4/5間盤水平面及矢狀位MR

考慮病人癥狀重，腰椎MR提示L4/5巨大脫出，建議手術治療，病人及家屬拒絕，要求射頻介入治療。于局麻下行L4/5椎間盤射頻靶點消融聯合臭氧介入術。手術過程:病人俯臥位，胸髂部墊枕約10 cm，常規(guī)消毒、鋪巾，DSA機下透視確定病變L4/5椎間盤間隙并做標記，以L4/5中線右旁開約12 cm為穿刺點，局部麻醉，麻醉滿意后，穿刺針平L4/5間隙并與背部成約40°角，以安全三角入路進入L4/5間盤，DSA機下正側位證實穿刺針頭在L4/5間盤突出靶點處，拔出穿刺針芯，連接電極及機器，監(jiān)測抗阻確認為間盤組織，分別進行感覺及運動刺激，確認射頻范圍內無運動及感覺神經，對病變椎間盤進行射頻熱凝治療，分別行60°、65°、70°、75°、80°、85°各120 s為一周期熱凝治療，治療滿意后行40 μg/ml濃度3ml臭氧和疼痛液（1 ml 2%利多卡因+ 1 ml復方倍他米松+ 3 ml神經妥樂平+ 4 ml生理鹽水）2 ml神經阻滯，拔出電極連同穿刺套管針無菌敷料覆蓋傷口。術后病人疼痛明顯緩解，VAS由術前7分降到1分。術后囑注意飲食起居，積極腰背部功能鍛煉，期間癥狀未出現反復，術后1年病人癥狀基本消失。于2016年12月1日復查腰椎MR提示L4-5椎間盤出物出現重吸收現象（見圖3）。

討 論

腰椎間盤突出癥是常見病，本案對巨大間盤脫出行L4/5椎間盤射頻靶點聯合臭氧介入治療術，治療后病人即刻疼痛緩解明顯，1年后復查腰椎MR提示L4/5椎間盤出現重吸收現象。通過復習文獻發(fā)現重吸收現象不是個例，1984年Guinto等[1]首次用CT觀察到了腰椎間盤突出癥 (lumbar disc herniation, LDH）病人存在腰椎間盤突出組織重吸收現象。Gezici等[2]對1例拒絕手術的巨大型LDH病人進行保守治療15個月后，突出的椎間盤完全吸收。Martinez J等[3]對858例LDH病人進行跟蹤隨訪，結果發(fā)現1年內有37例病人出現重吸收現象，且有17例為完全吸收。2011年Rapan等[4]報道2例重吸收案例，其中1例在12個月后突出椎間盤完全吸收并在24個月后復查MRI顯示并未復發(fā)。Takada等[5]研究結果顯示，游離型椎間盤突出組織發(fā)生重吸收的時間為9 個月，破裂型椎間盤突出組織在1年后出現重吸收，而突出型椎間盤突出組織未發(fā)生重吸收。本例重吸收現象是在射頻聯合臭氧介入術干預后，射頻熱凝是指在體外射頻電極加熱，不同溫度會引起蛋白凝固至細胞的脫水而縮小組織毀損的范圍[6]。臭氧注射入椎間盤內能破壞髓核中的蛋白多糖，使髓核變性從而緩解對神經根的壓迫[7]，有研究表面射頻熱凝和臭氧消融聯合治療在改善 LDH病人癥狀、緩減疼痛及提高生活質量方面的效果優(yōu)于單純使用射頻或臭氧治療，但是沒有報道該治療對間盤重吸收影響[8]。關于重吸收的機制國內研究主要集中在自身免疫反應、炎性細胞的吞噬作用、基質代謝作用、血管化，脫水與血腫吸收等方面[9～11]。綜合分析推測本案出現重吸收的機制可能與射頻熱凝引起突出物脫水，使其體積縮小有關，也能會臭氧使髓核變性壞死有關。因此在以后臨床工作中，應積累更多的數據資料，為研究射頻靶點熱凝及臭氧技術在間盤重吸收提供可靠的依據，也可以進行體外試驗進一步探索其引起重吸收的作用機制。

圖3 射頻介入治療后1年后L4/5間盤水平面及矢狀位MR

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[3]Martinez JV, ASO J, Consoliniy R, et al. Spontaneous regression from intervertebral disc herniation. Propos of a series of 37 cases. Neurocirugia, 2010, 21(2):108 ～ 117.

[4]Rapan S, Gulan G, Lovric I, et al. Spontaneous regression of interver tebral disc herniation case reports. Coll Antropol, 2011, 35(1):211 ～ 215.

[5]Takada E, Takahashi M, Shimada K. Natural history of lumbar disc hernia with radicular leg pain: Spontaneous MRI changes of the herniated mass and correlation with clinical outcome. J Orthop Surg (Hong Kong), 2001, 9(1):1 ～ 7.

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[7]何慶華. 臭氧治療與牽引治療腰椎間盤突出癥的比較.實用骨科雜志, 2014, 20(1) :55 ～ 57．

[8]盧帆, 樊宇超, 梁琳,等. 射頻熱凝聯合臭氧消融治療腰椎間盤突出癥的Meta 分析.中國疼痛醫(yī)學雜志,2015, 21 (6):441 ～ 447.

[9]劉錦濤,姜宏,王擁軍,等.大鼠破裂型椎間盤突出模型的建立及突出物重吸收機制的研究.中國骨傷,2010, 23(5):370 ～ 372.

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[11]朱宇, 劉錦濤, 姜宏. 益氣活血方促進破裂型腰椎間盤突出重吸收的機制研究.中國中醫(yī)骨傷科雜志,2015, 23(9):1 ～ 4.