經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術治療80歲以上老年病人三叉神經(jīng)痛的療效分析*

應 翔 沈煜豪 王 昊 孫承龍 俞文華△

（1浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州第一醫(yī)院神經(jīng)外科，杭州310006；2杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，杭州310006）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 (trigeminal neuralgia, TN) 的發(fā)病率隨著年齡的增加而增加[1,2]，開顱三叉神經(jīng)微血管減壓術 (microvascular decompression, MVD) 作為唯一針對病因的治療方式，推薦作為藥物治療無效TN病人的首選治療。然而對老年病人施行MVD手術是存在爭議的，因其具有有較高的手術風險及麻醉風險[3,4]。

1983年Mullan和Lichtor[5]在改良Shelden和Taarnhoj[6]開顱神經(jīng)壓迫技術的基礎上發(fā)明了“經(jīng)皮穿刺球囊壓迫三叉神經(jīng)節(jié) (percutaneous balloon compression, PBC) 術”。MVD術通過開顱將血管與受壓的三叉神經(jīng)分離，是目前治療三叉神經(jīng)痛中療效最好和緩解持續(xù)時間最長的治療方法。盡管PBC并不能像MVD那樣針對TN病因治療，但是與其它外科治療手段相比較，該技術操作便捷、創(chuàng)傷小、花費較少、臨床療效確切，因此更適用于老年病人的治療。

目前國內(nèi)外文獻尚沒有PBC治療80歲以上高齡病人的臨床研究，本研究首次總結了PBC治療80歲以上老年TN病人的長期療效及安全性。為高齡TN病人的治療選擇提供了較好的臨床證據(jù)，PBC可作為身體條件較差的80歲以上老年TN病人的首選治療方式。

方 法

1.一般資料

回顧性研究2007年1月至2011年12月期間，杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治行PBC治療的80歲以上老年原發(fā)性TN病人。所有病人均為藥物治療無效或者無法忍受藥物治療副作用的病人。共138例病人，其中男性65例，女性73例；年齡86.59±4.11歲；左側53例，右側85例；病程3年～20年，平均病程7.2± 8.1年；疼痛累及Ⅰ支5例，累及Ⅱ支37例，累及Ⅲ支35例，累及Ⅱ、Ⅲ支45例，累及Ⅰ、Ⅱ支10例，累及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支6例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉風險分級，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級例數(shù)分別為19例，95例，24例，分別占13.77%，68.84%，17.39%（見表1）。138例病人中有79例伴有高血壓，39例伴有糖尿病。所有病人術前均行顱底CT三維重建，觀察卵圓孔形態(tài)。

2.手術方式

病人采用全身麻醉，應用喉罩代替氣管插管降低病人全麻后不適，取頭傾坐位，在X線透視下利用鈍圓管芯針的鈍緣薄壁14 號穿刺經(jīng)皮從口外側角外1 cm稍上處進針，將穿刺針放置卵圓孔，但不超過卵圓孔，再經(jīng)穿刺針放入4#Forgarty球囊導管經(jīng)卵圓孔進入Meckel 腔，超過穿刺針尖端1 cm，距離卵圓孔約17～22 mm 處，隨后大約0.7 ml,一般是0.5～1 ml 非離子X線對比劑碘海醇注入球囊，在側位X線透視下，當球囊充盈至近似梨形，穿刺完成（見圖1）。穿刺完成后，通常球囊壓迫時間為3分鐘，壓迫完成后將造影劑抽出，撤針后用手指按壓穿刺點數(shù)分鐘。

當術中心率和血壓監(jiān)測上出現(xiàn)明顯心率減慢等三叉神經(jīng)抑制反應時，可暫停穿刺或壓迫操作，同時麻醉醫(yī)師可給予病人阿托品及硝普鈉緩解抑制反應，心率可很快恢復至正常。

表1 病人基本資料(±SD)Table 1 Patients characteristics (±SD)

表1 病人基本資料(±SD)Table 1 Patients characteristics (±SD)

特征 Characteristics例數(shù) No. 138年齡（歲，區(qū)間）Age（Y,range）86.59±4.11(80-94)性別（男/女） 65(47.10%)/73(52.90%)Gender（M/F,%）患側 (左/右)Side （L/R）53(38.41%)/85(61.59%)患病時間（年，區(qū)間） 7.2±8.1(3.6-20)Duration time（Y, range）疼痛累及AffectedDivisions（n %）V1 V2 5(3.62%)37(26.81%)V3 V1, V2 V2, V3 V1, V2, V3麻醉風險分級35(25.36%)10(7.24%)45(32.61%)6(4.35%)Fitness status (ASA)(n,%)I II III 19(13.77%)95(68.84%)24(17.39%)

圖1 完成穿刺，在側位X線透視下，球囊充盈至近似梨形Fig.1 The filled balloon exhibited a pear-like shape as shown by lateral X-ray fluoroscopy

3.療效評價

術后由非手術醫(yī)生通過電話、短信、門診或郵件等進行60個月隨訪，每1個月隨訪一次。術后顏面部疼痛情況采用巴羅神經(jīng)學研究所 (barrow neurological institute, BNI) 疼痛評分[7]，Ⅰ級疼痛完全緩解且不需藥物控制，Ⅱ級疼痛大部分緩解且不需要小劑量藥物控制，Ⅲ級疼痛部分緩解能夠藥物控制，Ⅳ級疼痛部分緩解藥物不能控制，Ⅳ級疼痛沒有緩解，將BNI I、Ⅱ級視為疼痛治愈。面部麻木情況采用BNI面部麻木分數(shù)[8]，Ⅰ級沒有麻木，Ⅱ級中等程度麻木不影響生活，Ⅲ級麻木影響生活，Ⅳ級麻木對生活有嚴重影響。將BNI 疼痛評分由Ⅰ、Ⅱ級上升為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級視為復發(fā)。

4.統(tǒng)計分析

采用IBM SPSS Statistics Version 19.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，術后疼痛情況情況采用Kaplan-Meier法進行生存分析。

結 果

表1展示了本組138例病人的基本信息，包括病人的年齡、性別、疼痛部位、病程長短等基本信息。剔除4例因死亡或者失訪隨訪時間小于1年的病人，共有134例病人參與隨訪研究，本組病人的平均隨訪時間為48.83月，最短隨訪時間11月，最長隨訪時間60月。其中26例在隨訪過程中死亡，7例失訪。

138例病人中有1例因卯圓孔畸形無法完成直線穿刺徑路設計，余137例均一次穿刺成功，注入造影劑后X線C形臂機側位透視下球囊均在后床突與蝶鞍附近充盈成乳頭凸向后顱窩的滿意梨形，穿刺成功率為99.3%。術中出現(xiàn)以心率下降為主要表現(xiàn)的三叉神經(jīng)抑制反應的有112例，發(fā)生率為81.2%，平均心率減慢23次／分。其中有1例病人出現(xiàn)一過性的心臟停搏，發(fā)生率為0.72%；本組病人術后即刻疼痛治愈率為98.6%（BNI Ⅰ級、Ⅱ級）；134例參與長期隨訪的病人中，通過Kaplan-Meier生存分析在隨訪過程中第1、2、3、4、5年末的疼痛治愈率估計值分別為95.4%，89.2%，83.3%，78.0%，74.0%（見圖2）。本組病人術后出現(xiàn)復視1例，咀嚼肌無力3例，口唇皰疹19例，無角膜反射減弱、角膜潰瘍病例。在疼痛治愈的病人中100%出現(xiàn)面部麻木及面部感覺減退，其中面部麻木BNI Ⅱ級121例，BNI Ⅲ級15例，分別占89%，11%，治療無效的2例病人沒有出現(xiàn)面部麻木及面部感覺減退病例。本組病人均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

圖2 術后疼痛復發(fā)情況Kaplan-Meier法生存分析Fig.2 The Kaplan-Meier curve shows the long-term outcome of patients pain-free off medications after PBC

討 論

PBC技術是近年來治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微創(chuàng)技術之一，其原理可能在于球囊壓迫半月神經(jīng)節(jié)后選擇性損傷有髓粗纖維，阻斷三叉神經(jīng)疼痛傳導通路的同時抑制了的觸發(fā)疼痛爆發(fā)的扳機，還有可能緩解了三叉神經(jīng)局部可能存在的神經(jīng)壓迫[9]。Brown等[10]通過壓迫兔三叉神經(jīng)節(jié)后觀察，發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)大的有髓神經(jīng)纖維發(fā)生脫髓鞘改變明顯，推測球囊壓迫治療TN與其選擇性的作用于大的有髓神經(jīng)纖維有關。該技術很大程度上避免了開顱手術固有的風險，為高齡、ASA分級大于Ⅱ級的病人提供了較好的治療選擇。

術中球囊的形狀、位置、囊內(nèi)容積及壓力、壓迫時間等是影響PBC手術效果的幾項主要技術參數(shù)。

幾乎所有作者都認為在側位X 線下球囊出現(xiàn)尖端突向三叉神經(jīng)孔后的“梨形”是手術成功的標志，梨形球囊表明此時球囊的體積與Meckel' s腔相匹配[11]，且梨形的頭端位于半月節(jié)的后部，正好壓迫三又神經(jīng)半月節(jié)。Asplund[12]等根據(jù)球囊上緣與蝶鞍的距離，將球囊的位置分為低位型、中位型及高位型。球囊上緣距離蝶鞍大于0.2 cm者稱為低位型，球囊上緣距離蝶鞍不足0.2 cm者稱為中位型，而高位型球囊?guī)缀醪粫诘巴?。以?種不通位置的球囊都是能夠產(chǎn)生手術效果的，但是球囊的位置過高或者是體積過大均可能接觸外展神經(jīng)從而引起復視。

Lee等[13]研究指出微球囊在Meckel' s腔不同位置的壓力是不同的，即便此時微球囊的容積一致。他們測得Meckel' s腔內(nèi)、卵圓孔外及后顱窩的壓力平均分別為393、320和282 kpa，Lobato測得的壓力為980～2 080 mmHg，平均1 200 mmHg，并提出當球囊內(nèi)壓力低于600 mmHg時，可能不能夠有效地壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)。Fraioli等［14］最初使用3～7分鐘的壓迫時間，后來他們將壓迫時間減少至1～2分鐘，發(fā)現(xiàn)手術的成功率并沒有下降，但是并發(fā)癥有了明顯的下降。Lee 等［13］同樣發(fā)現(xiàn)，微球囊60秒的壓迫時間顯著減少了三叉神經(jīng)第一支疼痛病人術后面部感覺減退的并發(fā)癥。不少學者認為球囊1～3分鐘壓迫時間，在療效上并沒有顯著差異，但是大于3 分鐘的壓迫就有可能會增加病人術后面部不適的發(fā)生率。運用PBC 治療TN，減輕病人術后并發(fā)癥同樣重要，對球囊的壓迫時間目前文獻中沒有統(tǒng)一的規(guī)范，手術醫(yī)生需要結合病人的民族、年齡、基礎疾病、疼痛程度、疼痛病程、顱底解剖結構等進行綜合分析。為盡可能的在不降低療效的情況下減少球囊壓迫時間以減輕并發(fā)癥，本組病人多傾向于3分鐘左右的壓迫時間，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的缺陷。

Meglio等人［15］在研究文獻報道后發(fā)現(xiàn)PBC、MVD、射頻熱凝治療早期疼痛緩解率相似，分別為：79%～95.6%，80%～10%，81.8%～95%。同樣Montano等[16]也做過一個類似的文獻研究，發(fā)現(xiàn)不同治療手段都有著較好的早期緩解率，且他們之間并沒有顯著差異，遠期疼痛緩解率PBC與微血管減壓術有著相當?shù)寞熜?。由于不同作者評價手術療效的標準是不統(tǒng)一的，且不同文獻在長期隨訪結果描述及隨訪期長短方面存在較大的異質性，將它們進行薈萃分析證據(jù)質量不佳，若能有設計良好的多中心隨機對照試驗來進一步比較PBC與其它外科治療手段的長期療效，將為PBC治療TN提供更有力的循證醫(yī)學證據(jù)。

血壓驟升，心動過速，心動過緩，血壓驟降等血流動力學改變是常見的術中并發(fā)癥，Chowdhury等[17]把這些情況稱為三叉神經(jīng)心臟反射，具體機制尚不明確，這為手術病人帶來了潛在的生命危險，是需要術者和麻醉醫(yī)師重點關注的。PBC術治療三叉神經(jīng)痛常見并發(fā)癥較輕微，有三叉神經(jīng)支配區(qū)域感覺減退，感覺遲鈍甚至出現(xiàn)感覺過敏情況，咀嚼肌力減弱，角膜感覺減退以及角膜反射消失，病毒性皰疹。但因PBC術能夠選擇性地保留了傳導角膜感覺的無髓鞘纖維，PBC術后病人角膜反射減弱、角膜潰瘍等并并發(fā)癥少見，對于疼痛累及第1支的病例是有優(yōu)勢的[18]。動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)麻痹以及嗅覺閾值上升則出現(xiàn)頻率相對較少[19~21]。Lichtor等[22]在100例PBC術后并發(fā)癥總結認為三叉神經(jīng)分布區(qū)感覺減退、感覺麻木乃至感覺過敏出現(xiàn)是最重要的并發(fā)癥，且其程度輕重與疼痛減輕持續(xù)時間相關，在100例病例中，一大部分病人出現(xiàn)減退、少部分出現(xiàn)感覺遲鈍而僅有4例出現(xiàn)感覺過敏。

PBC是一種有效且安全的治療TN的方式，可作為身體條件較差的80歲以上老年TN病人的首選治療方式。

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