3例妊娠期急性脂肪肝臨床分析

王靜 梅莉

【摘要】目的：探討妊娠期急性脂肪肝cute fatty liver of pregnancy，AFLP的臨床特點、診治及母兒結(jié)局。方法：回顧性分析我院一年來3例AFLP患者的臨床資料。結(jié)果：3例患者中均及時手術(shù)終止妊娠，其中合并ICP 2例，并發(fā)子癇前期的1例，合并糖尿病的1例。結(jié)論：由于AFLP的臨床特點與生化指標，與其他妊娠相關(guān)肝的疾病相重疊，容易誤診，早期診斷，及時終止妊娠，多學科合作積極進行綜合治療才能改善母兒結(jié)局及預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】妊娠期;急性脂肪肝;臨床

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver Ofpregnancy，AFLP）是產(chǎn)科的罕見病例，常常發(fā)生于妊娠晚期，發(fā)病率很低，常常因其的臨床表現(xiàn)及生化指標與HELLP綜合癥、子癇前期、ICP等相重疊，導(dǎo)致診斷延遲，造成母嬰不良結(jié)局?，F(xiàn)對我院2017年6月一2 018年6月期間成功救治的3例AFLP患者的臨床資料進行分析，總結(jié)診斷的經(jīng)驗以及教訓(xùn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年6月-2018年6月我院共收治AFLP患者3例，平均年齡：27.67歲，平均孕周：39周+2，初產(chǎn)婦1例，經(jīng)產(chǎn)婦2例，3例均行剖宮產(chǎn)（2例合并胎兒窘迫、1例合并瘢痕子宮）均為單胎，其中男胎2例，女胎1例，（2例新生兒輕度窒息），并發(fā)子癇前期的2例，合并糖尿病1例，合并ICP 2例。所有患者均無傳染病史及肝病史，3例患者的母兒結(jié)局及預(yù)后良好.

1.2 研究方法

通過逐一分析3例AFLP的病例資料，收集AFLP患者的臨床表現(xiàn)情況，分析實驗室數(shù)據(jù)：肝、腎功能： （谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT （U/L）、谷草轉(zhuǎn)氨酶AST（U/L）、總膽紅素TBIL（umol/L）、直接膽紅素DBIL（umol/L）;血糖（mmol/L）;血清膽汁酸TBA《umol/L）;血常規(guī)（白細胞、血紅蛋白、血小板）;凝血功能（凝血酶原時間、纖維蛋白原）;以及影像學檢查結(jié)果和治療處理的臨床資料進行分析;診斷標準參照Swansea標準一國外標準[1]，符合六項或六項以上指標可確診;

1.3 治療方法

一旦確診或則高度懷疑AFLP，盡快終止妊娠，3例患者均手術(shù)終止妊娠（其中兩例術(shù)前有胎兒窘迫，一例合并瘢痕子宮考慮巨大兒），麻醉方式：兩例選擇了氣靜麻，一例選擇了腰硬聯(lián)合麻醉;三例均在發(fā)生DIC前手術(shù)終止妊娠，術(shù)中出血不多，術(shù)中給予輸注血漿、冷沉淀、纖維蛋白原糾正凝血功能障礙，術(shù)后均轉(zhuǎn)住ICU，其中1例給予人工肝治療（血漿置換），另外2例給予保肝、退黃、抗感染等綜合治療。

2 結(jié)果

2.臨床表現(xiàn)

3例患者均有不同程度的消化道癥狀，伴有進行性加重的皮膚、鞏膜黃染，平均發(fā)病天數(shù)為1周，均發(fā)病在妊娠晚期，平均孕周為：39周+2，其中合并重度ICP2例，并發(fā)子癇前期的2例，糖尿病1例。

2.2 實驗室及影響學檢查結(jié)果

3例患者入院時均存在肝腎功能損害、凝血功能障礙、總膽紅素升高等生化指標的變化，輔助檢查：白細胞平均計數(shù)：20.31*109/L，ALT平均：221.34U/L， 凝血酶原時間平均為17.3 8s，纖維蛋白原平均1.19s，血清直接膽紅素平均為：140.53umol/L，空腹血糖平均為3.82mmol/L，血清總膽汁酸：97.76umol/L。3例患者肝炎標志物均為陰性。3例患者中，由于入院時因合并其他并發(fā)癥，及時手術(shù)終止妊娠，其中只有一例患者行腹部超聲提示：急性脂肪肝;

2.3 診斷

3例患者入院后24小時內(nèi)均作出了AFLP臨床診斷并及時終止了妊娠。3例患者均有不同程度的上消化道癥狀加上進行性加重的皮膚黃染，結(jié)合實驗室檢查，排除其他肝病后都作出了診斷。

2.4 診治經(jīng)過和結(jié)局

3例患者入院后行剖宮產(chǎn)，手術(shù)均順利，術(shù)中出血不多，新生兒輕度窒息2例（新生兒Apgar評分1分鐘為7分），巨大兒1例，足月小樣兒1例，男孩2例，女孩1例;一例術(shù)后轉(zhuǎn)入阜陽二院肝病科行人工肝治療一周后出院，另外2例術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU經(jīng)過輸血、輸血漿、抗感染、保肝、降膽汁酸等2周后出院;3例患者終止妊娠PT仍較終止前延長持續(xù)約1-2天，經(jīng)積極輸血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、血小板等治療，凝血功能障礙于術(shù)后7天恢復(fù)正常，3例產(chǎn)婦轉(zhuǎn)氨酶約平均術(shù)后1周恢復(fù)正常，出院時實驗室指標基本正常，個別指標雖未完全正常，但呈好轉(zhuǎn)趨勢，見表1。

3 討論

妊娠急性脂肪肝是與妊娠相關(guān)導(dǎo)致肝功能異常病因，目前發(fā)病機制不明確，多見于初產(chǎn)婦，高齡，多胎妊娠、肥胖、II型糖尿病[2]的孕婦，常常被誤診，若不能及時診斷，盡早終止妊娠，母嬰病死率極高。我科一年內(nèi)所收治的3例AFLP中，其中有2例并發(fā)了子癇前期，2例合并重度ICP、1例合并瘢痕子宮，1例合并糖尿病，入院后由于對該疾病的認識不足，加之孕婦所表現(xiàn)的臨床癥狀及實驗室檢查與子癇前期（血壓高）、ICP（皮膚瘙癢、TBA升高）重疊，未能入院時及時確診，所幸都及時終止了妊娠，未造成不良結(jié)局。AFLP可以通過白細胞升高、凝血酶原時間延長、低血糖等從HELLP或先兆子癇區(qū)分開。ICP與AFLP的鑒別要點在于瘙癢的臨床特點，肝酶、膽紅素僅輕度升高，膽汁酸升高明顯。

AFLP的確診是肝活檢，但多數(shù)患者存在凝血功能障礙，不宜進行，文獻報道腹部超聲對診斷AFLP不敏感，CT的敏感性優(yōu)于腹部超聲[3]。其終止妊娠的方式多選擇剖宮產(chǎn)，而陰道分娩的孕婦，產(chǎn)后出現(xiàn)子宮收縮乏力、DIC、難以控制的產(chǎn)后出血較多，增加產(chǎn)婦的死亡率。剖宮產(chǎn)的麻醉方式應(yīng)均衡利弊慎重選擇，全身麻醉會增加肝臟負擔，且抑制新生兒呼吸，若選擇神經(jīng)阻滯麻醉會增加脊髓和硬膜外血腫的可能，同時由于肝臟合成功能降低，容易增加細菌移位、敗血癥和硬膜外膿腫的風險[4]。若術(shù)中先行局部浸潤麻醉，胎兒娩出后快速誘導(dǎo)全身麻醉，既可以避免使用肝臟毒性藥物，減輕麻醉藥物對肝臟的影響，又可以避免新生兒的呼吸抑制[5]。2例產(chǎn)婦術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU加強監(jiān)護，監(jiān)測24小時出入量，給予呼吸、循環(huán)的支持;維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡;動態(tài)監(jiān)測凝血功能，補充新鮮冰凍血漿及冷沉淀、維生素K等;適量使用皮質(zhì)激素減輕肝細胞的損傷，促進肝細胞合成蛋白質(zhì)，預(yù)防性保護胃腸道;盡早使用抑酸劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍;選擇對肝腎功能影響較小的廣譜抗生素預(yù)防感染;給予熊去氧膽酸和腺苷蛋氨酸改善肝內(nèi)膽紅素代謝，緩解膽汁淤積。其中1例轉(zhuǎn)二院進行人工肝系統(tǒng)體外支持治療，即血漿置換治療，通過清除患者體內(nèi)毒性物質(zhì)（膽紅素、三酰甘油、內(nèi)毒素及中分子物質(zhì)）等，改善肝功能和凝血狀態(tài)（補充缺乏的凝血因子、白蛋白），促進肝細胞再生，提高手術(shù)成功率及存活率。

總之，AFLP是產(chǎn)科的危急重癥，起病急，發(fā)展迅速，容易誤診，因此，重視患者的早期出現(xiàn)的臨床癥狀（惡心、嘔吐、乏力、黃疸等），早期診斷是關(guān)鍵，及時終止妊娠，多學科進行管理和治療，可有效改善AFLP的預(yù)后及降低AFLP死亡率。

參考文獻

[1] Joshi D，James A，Quaglia A，et al.Liver disease in pregnancy [J].Lancet， 2010， 375 （9714）： 579-605.

[2]Chen K-W，Yang C-C，Li Y-M et al.Acute fatty liver of pregnancy ina woman with type（2）2 diabetes.JDiabetes Metab 2012 （03）： 185.

[3] Sibai BM. Imitators of severepreeclampsia [J]. ObstetGynec01， 2007，109 （04）： 986-966.

[4] Gregory TL， Hughes S，ColemanMA， et al. Acute fatty liverof pregnancy， three cases anddiscussion of analgesia andanaesthesia [J]. Int J ObsttetAnesth，2007，16 （02）：175-179.

[5] Zhou G，Zhang X，Ge S.Retrospectiveanalysis of acute fatty liver ofpregnancy： between-eight cases anddiscussionofanes thesia [J]. GynecolObsteet Invest， 2013， 76 （02）： 83-89.