認(rèn)識(shí)卡爾曼綜合征

羅勤

“醫(yī)生，麻煩您看看我兒子，都16歲了，身高連一米六都不到！”小潘在媽媽的陪同下，來(lái)到武漢市同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科診室。小潘的爸爸身高一米八三，媽媽的身高也超過(guò)一米六，原本他們覺得兒子起碼能長(zhǎng)到一米八，但眼看著兒子一年年長(zhǎng)大，身高卻始終沒有超過(guò)一米六。焦急的家人便帶兒子來(lái)醫(yī)院做檢查。

接診的胡醫(yī)師看了看小潘，一般男孩子到了16歲，男性特征已經(jīng)比較明顯，都開始長(zhǎng)胡子，可是這個(gè)男孩皮膚白皙，臉上一根胡須都沒有，個(gè)子也比同齡男孩矮一些。他建議小潘去做了磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)小潘的腦垂體偏小，腦垂體受損或發(fā)育不良。

體格檢查發(fā)現(xiàn)，小潘的陰莖完全沒有發(fā)育，和三四歲的幼兒差不多大，陰莖只有兩厘米長(zhǎng)，睪丸容積只有兩三毫升。而正常16歲男孩的陰莖一般有八九厘米長(zhǎng)，睪丸容積在15毫升左右。而且小潘陰莖周圍的皮膚白皙，沒有黑色素沉淀，也沒有長(zhǎng)陰毛。

追問(wèn)后才發(fā)現(xiàn)，原來(lái)小潘對(duì)自己的身體異常羞于啟齒，他很害怕別人發(fā)現(xiàn)自己的“秘密”，因此平時(shí)在學(xué)校，他總不愿和同學(xué)一起去廁所，小便時(shí)也躲得遠(yuǎn)遠(yuǎn)的，更不愿意和他人一起洗澡。因此，他的性格一直很內(nèi)向自卑。

做完檢查后，胡醫(yī)生用布將小潘的眼睛蒙上，取來(lái)醋、酒精和醬油讓他一個(gè)個(gè)去嗅。意外的是，小潘居然無(wú)法分辨出氣味。接著，醫(yī)生又為小潘化驗(yàn)了睪酮（T）、促間質(zhì)細(xì)胞刺激素（LH）及生精刺激素（FSH）水平，均明顯偏低，結(jié)合之前的頭顱磁共振檢查，最后診斷小潘患的是一種比較罕見的卡爾曼綜合征。

下丘腦-垂體-性腺軸障礙

人體內(nèi)分泌系統(tǒng)有下丘腦-垂體-甲狀腺軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-性腺軸三大分支系統(tǒng)。由此可見，下丘腦和垂體可以說(shuō)是人體內(nèi)分泌的控制中心，而下丘腦-垂體-性腺軸是控制人體性激素分泌的分支。

性腺軸十分重要，人間的悲喜劇正是它一手造成。軸上有三個(gè)性腺腺體，包括下丘腦、垂體、睪丸或卵巢。兒時(shí)它們蟄伏不動(dòng)，人們不能感知它們的存在。青春期時(shí)它開始活動(dòng)了。開始，丘腦下部解除了對(duì)垂體的抑制，脈沖式分泌促性腺激素釋放激素（GnRH）；在GnRH刺激下，垂體開始分泌促性腺激素LH和FSH。LH在女性稱為促黃體生成激素，在男性則稱間質(zhì)細(xì)胞刺激素；FSH在女性稱為促卵泡刺激素，在男性則稱為生精刺激素或雄激素合成蛋白刺激素。男性LH和FSH，在胎兒時(shí)期能促進(jìn)性及生殖器官的分化與發(fā)育；在幼、少兒時(shí)期能促進(jìn)性器官的成長(zhǎng)與發(fā)育；在青春期則能促進(jìn)生殖器官的成熟，促進(jìn)第二性征如胡須、喉結(jié)的出現(xiàn)，同時(shí)又有對(duì)性行為的啟動(dòng)與調(diào)節(jié)作用，激發(fā)性欲與維持性功能。

在LH刺激下，睪丸分泌雄性激素（T，睪酮）。正常成人的睪酮主要來(lái)自睪丸間質(zhì)細(xì)胞，僅5%由腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生。而FSH主要調(diào)節(jié)生精功能。睪酮（T）是維持男性正常的性欲必要的激素，同時(shí)可以促進(jìn)骨骼和肌肉的發(fā)育，這就是為什么男性的體格要比女性寬大的原因，也是男性的性欲比女性要強(qiáng)的原因，因?yàn)槟行泽w內(nèi)的睪酮比女性要高很多。

血中睪酮濃度隨晝夜時(shí)間不同變化較大。如睪酮明顯增高，多伴有性欲亢進(jìn)。正常情況下，血中睪酮（T）含量對(duì)下丘腦和垂體存在有正、負(fù)反饋?zhàn)饔?。血中睪酮濃度過(guò)高，可抑制下丘腦促性腺釋放激素（GnRH）和垂體間質(zhì)細(xì)胞刺激素（LH）的分泌，這種抑制稱為負(fù)反饋抑制；若血中睪酮（T）含量過(guò)低，又會(huì)使促性腺釋放激素（GnRH）和LH分泌增加，這種促進(jìn)作用叫正反饋?zhàn)饔?。因此，由于下丘腦-垂體-性腺軸的正負(fù)反饋?zhàn)饔?，可維持血中睪酮（T）濃度相對(duì)穩(wěn)定和生精功能正常進(jìn)行。

如果這個(gè)軸內(nèi)任何一個(gè)部位，如下丘腦、垂體睪丸發(fā)生功能紊亂或疾病，都會(huì)影響到人體性激素的分泌，出現(xiàn)一系列不同的臨床病癥。

卡爾曼綜合征患者由于下丘腦-垂體-性腺軸障礙，下丘腦不能正常分泌GnRH，致使腦垂體分泌促LH和FSH減少，最終導(dǎo)致睪丸分泌睪酮（T）減少，進(jìn)而引起性腺功能減退。男患者臨床表現(xiàn)為青春期雄激素水平低下，無(wú)第二性征發(fā)育，內(nèi)外生殖器為幼稚狀態(tài)。無(wú)胡須、腋毛、陰毛，無(wú)變聲，陰莖短小、睪丸小、少精或無(wú)精；女患者青春期雌孕激素水平低下，乳房不發(fā)育，無(wú)腋毛、陰毛，無(wú)月經(jīng)初潮。少部分患者合并唇裂、腭裂、隱睪、耳聾、色盲，腹部B超檢查顯示腎臟形態(tài)異?；颡?dú)腎，嗅神經(jīng)核磁共振顯像表現(xiàn)為嗅球發(fā)育差或缺失；少數(shù)患者伴有先天性心臟病等；極少數(shù)患者伴有銀屑病、癲癇或智力不全。

大多數(shù)患者進(jìn)入青春期后才被發(fā)現(xiàn)患有該病?；颊呤辶鶜q時(shí)仍然沒有明顯的發(fā)育出現(xiàn)，尤其是第二性征不明顯，不能完成男孩到男人、女孩到女人的蛻變。

卡爾曼綜合征是可以治愈的

卡爾曼綜合征可以來(lái)自父母遺傳，也可由于胚胎時(shí)期出現(xiàn)基因突變而首發(fā)。這種病的原因是染色體中某個(gè)基因有缺陷，使得嗅覺神經(jīng)和促性腺激素神經(jīng)元均發(fā)育不良，影響嗅覺和第二性征的發(fā)育。歐美國(guó)家統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，其男性發(fā)病率約為1/10 000，女性發(fā)病率約為1/40 000，我國(guó)尚無(wú)對(duì)此病的發(fā)病率的調(diào)查。

研究表明，卡爾曼綜合征患者的染色體是正常的（46，XY），也就是說(shuō)它雖然和克氏綜合征一樣會(huì)出現(xiàn)睪丸較小等癥狀，但是它是可以治愈的。克氏綜合征多一條染色體，一般是（47，XY），所以是不能治愈的。如果要生育，需要進(jìn)行輔助，比如說(shuō)經(jīng)睪丸活檢以后，有精子可以做試管嬰兒；如果沒有精子，只能做人工授精?？柭C合征的男性患者并非完全沒有發(fā)育，只是在發(fā)育水平上與正常男性相比略低，因而可以通過(guò)藥物促進(jìn)性腺發(fā)育，有50%的患者可以通過(guò)治療重新獲得生育能力。但是對(duì)嗅覺神經(jīng)的損傷是不可逆的，無(wú)法再?gòu)?fù)原了。

傳統(tǒng)治療方法是直接性激素治療和促性腺激素治療。直接性激素治療相當(dāng)于代替睪丸或卵巢的工作，適用于暫無(wú)生育需求患者，能夠促進(jìn)第二性征發(fā)育，維持正常性功能、體脂成分、骨密度，但患者不能恢復(fù)生育能力。促性腺激素治療相當(dāng)于代替腦垂體的工作，雖然個(gè)別患者能夠達(dá)到生育的目的，但多數(shù)患者也不能恢復(fù)生育能力。此外，這一治療方案容易產(chǎn)生抗藥性，用一段時(shí)間藥物就沒效果了。因此對(duì)于迫切希望生育的卡爾曼綜合征患者，促性腺激素治療并不是最佳選擇。

目前，GnRH脈沖泵（也稱GnRH泵、垂體泵、垂體激素泵、垂體激素輸液泵、激素泵、性腺泵等）是最好方法。由于正常人的下丘腦以一定的脈沖輸出GnRH，而卡爾曼綜合征患者正是GnRH生成缺失或低下才導(dǎo)致患病。GnRH脈沖泵通過(guò)定時(shí)定量地將外源性GnRH類似物（戈那瑞林）脈沖式輸入皮下，完全模擬了GnRH的脈沖釋放，從而刺激腦垂體分泌促間質(zhì)細(xì)胞生成素（LH）和生精刺激素（FSH），促進(jìn)并維持患者第二性征發(fā)育，恢復(fù)生育能力。最終使患者獲得與正常人完全相同的生育能力。

在醫(yī)生指導(dǎo)下，小潘已經(jīng)使用PH202垂體激素泵將近一年了，目前已經(jīng)基本具備的成熟男性的外貌特征，胡子慢慢的變粗變硬，聲音和面容也越來(lái)越男性化。小潘對(duì)未來(lái)充滿了自信地說(shuō)：“我一定好好學(xué)習(xí)，以后好好工作，希望將來(lái)能夠正常的結(jié)婚生子，完成一個(gè)男人應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任?！眅ndprint