醫(yī)療控費(fèi)背后的困境

文/隗延章

臨近2017年年底，從貴州、四川等省傳出“醫(yī)療耗材限用”的消息，醫(yī)療界從業(yè)人士對(duì)此紛紛叫苦不迭，并引起輿論的普遍關(guān)注。為此，記者采訪了有關(guān)省份的醫(yī)生、國(guó)內(nèi)醫(yī)藥營(yíng)銷(xiāo)行業(yè)人士和醫(yī)療政策專(zhuān)家。通過(guò)調(diào)查、采訪發(fā)現(xiàn)，這次控費(fèi)、“限耗”風(fēng)波，不僅對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生和患者各方面均有影響，而且，“限耗”背后種種試圖擠壓醫(yī)療費(fèi)用水分的政策是否真正奏效，也成為引人思考的問(wèn)題。

緊急控費(fèi)下的醫(yī)生

周青聽(tīng)到控費(fèi)政策時(shí)正在醫(yī)院上班，他的第一反應(yīng)是，“有點(diǎn)兒荒唐，覺(jué)得這個(gè) (政策)有點(diǎn)兒太‘霸王’了?！敝芮嗍琴F州省某三甲醫(yī)院的骨科醫(yī)生，已經(jīng)從事醫(yī)療工作11年了。

在他的印象中，這次控費(fèi)的力度是多年來(lái)最嚴(yán)格的一次。其中，限制部分耗材的使用，是控費(fèi)的方式之一。比如，周青所在的醫(yī)院要求，能用國(guó)產(chǎn)的耗材盡量使用國(guó)產(chǎn)的；能用普通絲線，就不要用蛋白線等價(jià)格高的縫合線。

周青承認(rèn)，控費(fèi)前確實(shí)存在過(guò)度治療的情況——醫(yī)生會(huì)盡可能地開(kāi)藥，盡量使用價(jià)格高的耗材，以提高科室和個(gè)人的收入。但年底的這撥緊急控費(fèi)措施，卻也造成了醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)下降，“說(shuō)倒退了5年-10年，是不過(guò)分的。例如縫合環(huán)節(jié)，普通絲線和蛋白線都能起到縫合作用，但效果卻有所不同?！敝芮嗾f(shuō)，比如一些女性的傷口是在臉上或者額頭，相比絲線，如果使用蛋白線會(huì)讓疤痕小很多。此外，相比蛋白線，絲線需要拆線，患者要跑兩次醫(yī)院。

在周青看來(lái)，國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口耗材的質(zhì)量普遍存在差別。比如，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的假體，相比進(jìn)口假體，國(guó)產(chǎn)假體的骨長(zhǎng)力(假體與骨頭相互生長(zhǎng)、匹配的能力)、耐磨度和使用壽命都要更差一些。

此外，限定高值耗材還會(huì)影響手術(shù)效率。周青舉例說(shuō)，如果不用切割吻合器，在切除肺大泡手術(shù)時(shí)，開(kāi)胸、反復(fù)檢查找到肺大泡至少要三四個(gè)小時(shí)。而如果使用切割吻合器，打個(gè)小孔進(jìn)去，切下來(lái)就完了，可能只需要一個(gè)小時(shí)。時(shí)間短，對(duì)病人損害小。

“手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，意味著麻醉時(shí)間長(zhǎng)。麻醉對(duì)人體生理環(huán)境的損害是難以估量的。原則上來(lái)說(shuō)，肯定是麻醉時(shí)間越短，對(duì)人身體的損害越小?！敝芮嗾f(shuō)，麻醉時(shí)間長(zhǎng)實(shí)際上會(huì)增加麻醉的費(fèi)用，“全麻可能每小時(shí)幾百元到一千元錢(qián)”。但他承認(rèn)，即便如此，不使用切割吻合器的手術(shù)，總體費(fèi)用還是會(huì)更低?！耙话亚泻衔呛掀骶鸵辶гX(qián)，加上兩三千元錢(qián)的釘子，可能要近一萬(wàn)元?！?/p>

限定使用高值耗材，至少在短期確實(shí)能減少耗材的費(fèi)用。像前述的高值耗材，蛋白線要幾百元，而絲線只要幾元錢(qián)一包；進(jìn)口髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)假體至少要4萬(wàn)元，國(guó)產(chǎn)只要2萬(wàn)多元。

周青稱(chēng)，雖然院方要求限用耗材，但也并非絕對(duì)不能使用。按照醫(yī)院的要求，根據(jù)患者的病情，必須使用高值耗材的，可以向院方申請(qǐng)，審批流程需要半天左右。另外，如果患者愿意自費(fèi)使用進(jìn)口耗材，而非走醫(yī)保，也可以使用。

按照周青的說(shuō)法，控費(fèi)后醫(yī)院的住院病人數(shù)量減少了許多。此前他所在的病區(qū)除了70余張病床外，還要在走廊加床10張-20張。自從控費(fèi)以后，走廊的病床已經(jīng)撤走了。“如果多收病人的話，費(fèi)用就控制不住了?！?/p>

支付環(huán)節(jié)的較量

實(shí)際上，國(guó)家層面對(duì)控費(fèi)的要求，早在2011年便已提上日程。2011年5月，人社部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》，鼓勵(lì)醫(yī)保部門(mén)探索總額預(yù)付支付方式。

2012年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，提出要在全國(guó)范圍內(nèi)積極推行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等新型付費(fèi)方式。

上述兩個(gè)政策的背景是醫(yī)療費(fèi)用近十年的高速增長(zhǎng)：2003年-2011年間，國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院醫(yī)療收入年增速達(dá)20%左右。醫(yī)療費(fèi)用高速增長(zhǎng)的原因之一是醫(yī)保覆蓋率的提高。2011年，衛(wèi)生部時(shí)任部長(zhǎng)陳竺在國(guó)新辦舉辦的新聞發(fā)布會(huì)上稱(chēng)，城鄉(xiāng)居民參加職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合人數(shù)超過(guò)13億，覆蓋率達(dá)95%以上。

這次緊急控費(fèi)的指標(biāo)壓力則直接來(lái)源于2016年6月國(guó)家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)的《關(guān)于盡快確定醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度的通知》，其中明確要求各地將醫(yī)療費(fèi)用的年增長(zhǎng)率控制在10%以?xún)?nèi)。

貴州省衛(wèi)計(jì)委在2017年10月19日發(fā)布的《關(guān)于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和過(guò)快增長(zhǎng)的緊急通知》顯示，貴州省2017年185家公立醫(yī)院1月-8月的醫(yī)療收入較去年增長(zhǎng)了18.05%。

對(duì)于貴州省醫(yī)療費(fèi)用的較高增幅，從事醫(yī)藥營(yíng)銷(xiāo)近20年的業(yè)內(nèi)人士劉謙猜測(cè)，可能與2016年新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保的合并有關(guān)?！昂喜⒘耍r(nóng)村這塊的(醫(yī)療)水平就提高了。像貴州這種經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)，肯定開(kāi)銷(xiāo)會(huì)更大的?！?/p>

貴州省人民政府辦公廳在2016年12月出臺(tái)的《貴州省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》顯示，新農(nóng)合需在2018年1月1日前完成市級(jí)統(tǒng)籌，縣級(jí)新農(nóng)合歷年結(jié)余基金2017年12月底前全部歸集市(州)。

中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬稱(chēng)，“一般來(lái)說(shuō)，這種情況一方面是患者支付能力提高，另一方面是醫(yī)保寬松。貴州在‘兩保合一’過(guò)程中，新農(nóng)合轉(zhuǎn)向人社部門(mén)，但它的政策文件也沒(méi)有明確讓人社部門(mén)盡快接過(guò)來(lái)，所以我懷疑衛(wèi)計(jì)委是不是在突擊花費(fèi)新農(nóng)合的經(jīng)費(fèi)。”

周青稱(chēng)，醫(yī)院控制總額費(fèi)用的方式，主要是將目標(biāo)層層分解到科室，再由科室把控。這在朱恒鵬看來(lái)，有違保險(xiǎn)本身的“大數(shù)法則”，他解釋說(shuō)，“參保人數(shù)越多，風(fēng)險(xiǎn)分散程度就越大，醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)就越小。在醫(yī)院層面實(shí)施總額預(yù)付制，等于是把一個(gè)大的風(fēng)險(xiǎn)池分級(jí)為一個(gè)個(gè)小風(fēng)險(xiǎn)池，每個(gè)小風(fēng)險(xiǎn)池對(duì)應(yīng)著一個(gè)醫(yī)院，每個(gè)池子分散風(fēng)險(xiǎn)的能力就弱了?！?/p>

而在醫(yī)保支付環(huán)節(jié)，更為先進(jìn)的控費(fèi)方式是按病種付費(fèi)和DRGs付費(fèi)。按病種付費(fèi)是指，每一個(gè)病種確定一個(gè)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)上線，其余由醫(yī)院承擔(dān)。而DRGs則是世界上公認(rèn)最為先進(jìn)的精細(xì)化控費(fèi)方式，即根據(jù)患者年齡、性別、診斷、住院天數(shù)等綜合因素，科學(xué)確定報(bào)銷(xiāo)上限。

周青稱(chēng)，他所屬的貴州省某三甲醫(yī)院并未采用DRGs付費(fèi)，按病種付費(fèi)也僅僅集中在少數(shù)疾病上?！翱赡苷伎傮w患者比例的1/10都不到?！?/p>

在周青看來(lái)，困難有二：一方面，一些疾病譜較復(fù)雜的疾病，按病種付費(fèi)技術(shù)上比較困難，“現(xiàn)在拿出來(lái)做單病種付費(fèi)的疾病，都是步驟比較簡(jiǎn)單的，比如闌尾炎手術(shù)。”另一方面，醫(yī)生對(duì)于單病種付費(fèi)沒(méi)有積極性。原因在于，科室的收入是年底醫(yī)院考核的重要指標(biāo)，單病種付費(fèi)會(huì)降低科室收入?！搬t(yī)生是不愿意把太多疾病拿出來(lái)做單病種付費(fèi)的，現(xiàn)在都是拿一些本身花費(fèi)就不高的疾病做單病種付費(fèi)，以應(yīng)對(duì)上面的政策?！敝芮喾Q(chēng)。

醫(yī)院對(duì)于醫(yī)生的考核，有看似矛盾的兩方面：一方面希望醫(yī)生創(chuàng)收，另一方面要達(dá)到國(guó)家控費(fèi)要求?！白罱K對(duì)醫(yī)生利益最大化的方式，便是盡可能地創(chuàng)收，同時(shí)將費(fèi)用增長(zhǎng)率恰好維持在控費(fèi)政策劃定的10%?！敝芮喾Q(chēng)。

這與中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬的觀察一致，他認(rèn)為，最核心的問(wèn)題在于公立醫(yī)院的壟斷地位。“醫(yī)保能付多少錢(qián)、患者能自費(fèi)多少錢(qián)，對(duì)于這些錢(qián)，(醫(yī)院)會(huì)全部掏光，什么付費(fèi)方式都不解決問(wèn)題。其他地區(qū)試點(diǎn)按病種付費(fèi)、DRGs付費(fèi)，結(jié)果也都是如此?！?/p>

此外，朱恒鵬也提到技術(shù)上的不成熟，“衛(wèi)計(jì)委一直沒(méi)做標(biāo)準(zhǔn)的診療路徑，沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的診療路徑，則按病種付費(fèi)就很困難?！钡矎?qiáng)調(diào)，“技術(shù)問(wèn)題并不是主要的”。

“觸及利益比觸及靈魂還難”

貴州省衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委、人社廳等五部門(mén)在2016年6月聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)貴州省控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的實(shí)施方案》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施方案》)中提到頗多控費(fèi)措施，其中一條為：對(duì)于用量大、金額高，多家藥企生產(chǎn)的非專(zhuān)利藥品采用省級(jí)藥品集中采購(gòu)。

在醫(yī)藥營(yíng)銷(xiāo)業(yè)內(nèi)人士劉謙看來(lái)，這不可能降低藥品的價(jià)格，“藥品的招標(biāo)也搞了有十幾年了，你覺(jué)得藥品價(jià)格降下來(lái)了嗎？沒(méi)有降，它也降不下來(lái)，你假如降了，那藥企就換一種規(guī)格、換一種劑型，稍微改頭換面，又搞了一個(gè)高價(jià)的過(guò)來(lái)?！?/p>

而朱恒鵬認(rèn)為，省級(jí)集中采購(gòu)反而帶來(lái)更多腐敗?！叭绻幤竽軌虬岩粋€(gè)省數(shù)百家公立醫(yī)院的院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、藥劑科主任拉下水，能夠把十來(lái)個(gè)市級(jí)招標(biāo)辦拉下水，為什么就不能把省招標(biāo)辦那十多個(gè)人拉下水？”

對(duì)朱恒鵬的上述觀點(diǎn)，也有人提出質(zhì)疑：紀(jì)檢部門(mén)監(jiān)督十來(lái)個(gè)招標(biāo)辦工作人員，豈不是比監(jiān)督上百名醫(yī)院管理者更容易？

朱恒鵬對(duì)此回應(yīng)稱(chēng)，“這個(gè)質(zhì)疑成立的前提是，實(shí)施政府集中采購(gòu)制度以后，紀(jì)檢部門(mén)只需要監(jiān)管招標(biāo)辦，不需要繼續(xù)監(jiān)管醫(yī)院管理者和醫(yī)生。而事實(shí)上，實(shí)施集中采購(gòu)以后，醫(yī)藥公司的公關(guān)對(duì)象除了醫(yī)院管理者和醫(yī)生，又增加了招標(biāo)辦和管著招標(biāo)辦的官員。”

朱恒鵬的調(diào)研也佐證了省級(jí)藥品集中采購(gòu)的無(wú)效，其論文《管制的內(nèi)生性及其后果》稱(chēng)，2009年-2010年各省份實(shí)施的藥品省級(jí)采購(gòu)招標(biāo)中，中標(biāo)藥品的價(jià)格不僅沒(méi)有下降，反而大多數(shù)明顯高于此前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)價(jià)。

此外，省級(jí)集中采購(gòu)還會(huì)導(dǎo)致地方保護(hù)主義，使政府偏向本地藥品、耗材企業(yè)。周青稱(chēng)，“比如生理鹽水，在貴州省內(nèi)醫(yī)院的采購(gòu)系統(tǒng)中既有四川的，也有貴州的，但四川的生理鹽水總是處于所謂無(wú)貨狀態(tài)?！?/p>

《實(shí)施方案》還提到了“將藥占比降至30%，耗占比降至20%”的管控方式。在朱恒鵬看來(lái)，“這無(wú)非就是逼著醫(yī)院和醫(yī)生通過(guò)其他環(huán)節(jié)盈利。比如，醫(yī)生可以增加檢查項(xiàng)目或提高其他費(fèi)用，從而通過(guò)‘加大分母’的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)藥占比、耗占比的降低?！?/p>

降低藥品或耗材占總醫(yī)藥費(fèi)的比例這種管控方式并不新鮮。朱恒鵬在走訪醫(yī)院、醫(yī)生、社保官員中發(fā)現(xiàn)，控制藥占比不但沒(méi)有降低反而推高了患者的總體醫(yī)藥費(fèi)用。比如，某疾病原來(lái)的醫(yī)藥總費(fèi)用是8000元，藥品占6000元，耗占比75%。政府曾將藥占比的規(guī)定為不能超過(guò)50%，那么，很多醫(yī)生的做法是，增加4000元的檢查費(fèi)用，將總費(fèi)用推高至1.2萬(wàn)元，從而使藥占比降至50%以下?！盀槭裁垂苤魄搬t(yī)院不直接收1.2萬(wàn)元？因?yàn)楝F(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)是不完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，盡管競(jìng)爭(zhēng)有限，但存在的一點(diǎn)競(jìng)爭(zhēng)使公立醫(yī)院不能把價(jià)格推高到1.2萬(wàn)元?！?/p>

同時(shí)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)中的“棘輪效應(yīng)”(指人的消費(fèi)習(xí)慣形成后具有不可逆性，易向上調(diào)整，不易向下調(diào)整)，引入“藥占比管制”以后，醫(yī)生均不會(huì)通過(guò)減少藥品收益滿(mǎn)足管制要求，而只會(huì)提高檢查費(fèi)用。最終，朱恒鵬得出了頗為黑色幽默的結(jié)論，“管制的引入消除了本來(lái)就有限的競(jìng)爭(zhēng)，起到了促成‘價(jià)格聯(lián)盟’的作用，醫(yī)院想做卻做不到的事情，政府幫他們做到了！”

除了集中采購(gòu)和控制藥占比、耗占比外，記者還向朱恒鵬詢(xún)問(wèn)了近年醫(yī)改所采取的“兩票制”“耗材網(wǎng)上陽(yáng)光采購(gòu)”“省級(jí)集采聯(lián)盟”等管制方式，他認(rèn)為，這些管制無(wú)一例外，“都不會(huì)增加權(quán)力尋租難度，不能減少商業(yè)腐敗，不會(huì)降低藥品和耗材的價(jià)格”。

2017年12月28日，記者向貴州省衛(wèi)計(jì)委發(fā)去采訪函，了解此前歷次管制政策的執(zhí)行效果。該省衛(wèi)計(jì)委宣傳處稱(chēng)，已安排至各部門(mén)準(zhǔn)備材料，將會(huì)書(shū)面回應(yīng)。然而三天后，對(duì)方稱(chēng)無(wú)法提供材料回復(fù)記者的采訪。

早在2011年，朱恒鵬就對(duì)公立醫(yī)院的種種弊病提出了系統(tǒng)性的解決方法，其中核心的部分是：解除公立醫(yī)院壟斷地位，放開(kāi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制。如今他說(shuō)，“公立醫(yī)院的問(wèn)題，一時(shí)半會(huì)兒解決不了。困難一方面在于觀念陳舊，另一方面是，固有的利益格局難以打破?！睂?duì)醫(yī)療行業(yè)的現(xiàn)狀，他引用李克強(qiáng)總理曾經(jīng)說(shuō)過(guò)一句話：“觸及利益比觸及靈魂還難?！?/p>