顱內(nèi)動脈瘤的顯微外科手術(shù)治療及腦血管痙攣的防治策略

彭過

【摘要】 目的 觀察顱內(nèi)動脈瘤的顯微外科手術(shù)治療方法、效果及腦血管痙攣的防治策略。

方法 回顧性分析行顯微外科手術(shù)治療的101例顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床資料。結(jié)果 101例患者術(shù)后發(fā)生肺部感染16例， 其中2例患者因?yàn)闊o法控制肺部感染情況， 出現(xiàn)感染性休克， 導(dǎo)致死亡；發(fā)生消化道出血患者12例， 水電解質(zhì)紊亂患者13例， 顱內(nèi)感染患者4例。有27例患者發(fā)生不同程度意識障礙及偏癱， 經(jīng)檢查均為腦血管痙攣， 給予及時治療后， 情況均有所好轉(zhuǎn)。出院前1 d及出院后1年患者格拉斯哥預(yù)后（GOS）評分情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 顱內(nèi)動脈瘤的顯微外科手術(shù)治療需注意各種注意事項(xiàng)， 做好腦血管痙攣的預(yù)防， 以使患者順利出院。

【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)動脈瘤；顯微外科手術(shù)；腦血管痙攣；防治策略

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.06.018

顯微外科手術(shù)是治療顱內(nèi)動脈瘤的主要方法之一， 在顯微鏡的直視下進(jìn)行手術(shù)可有效的減輕顱內(nèi)壓力， 清除血腫， 減輕占位效應(yīng)， 因此探討顯微外科手術(shù)治療方法以及注意事項(xiàng)對手術(shù)方法的改進(jìn)有利[1]。但該術(shù)式術(shù)后有較大可能發(fā)生腦血管痙攣， 探討腦血管痙攣的防治策略也比較重要， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年1月～2016年6月收治的行顯微外科手術(shù)治療的101例顱內(nèi)動脈瘤患者， 其中男57例， 女44例；年齡35～60歲， 平均年齡（46.7±4.5）歲。Hunt-Hess分級：Ⅰ級患者55例， Ⅱ級患者29例， Ⅲ級患者17例；

臨床表現(xiàn)：蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生1次出血患者59例， 發(fā)生2次出血患者42例；合并顱內(nèi)血腫患者4例；患者在就診時， 有典型自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀患者91例， 其中表現(xiàn)為嘔吐、劇烈頭痛、視力障礙、昏迷患者52例， 表現(xiàn)為嘔吐、劇烈頭痛、視力障礙患者32例， 昏迷或者意識障礙患者7例。肢體運(yùn)動障礙患者4例， 上瞼下垂等眼神經(jīng)麻痹癥狀患者

6例。

1. 2 方法

1. 2. 1 影像學(xué)檢查 所有患者均進(jìn)行頭顱CT血管造影（CTA）檢查， 檢查結(jié)果顯示， 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者91例， 其余10例患者進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（DSA）證實(shí)。多發(fā)動脈瘤患者20例， 單發(fā)動脈瘤患者81例；脈絡(luò)膜前動脈小動脈瘤患者1例， 基底動脈瘤患者4例， 大腦動脈瘤10例， 頸內(nèi)動脈床突上段動脈瘤患者16例， 后交通動脈瘤患者27例， 前交通動脈瘤患者43例；動脈瘤直徑1.5～2.5 cm患者17例， 1.0～1.4 cm患者33例， 0.5～0.9 cm患者26例， 0.1～0.4 cm患者25例。

1. 2. 2 治療方法 所有患者發(fā)病3 d內(nèi)選擇手術(shù)治療的患者有33例， 發(fā)病3～10 d選擇手術(shù)治療的患者有45例， 發(fā)病10 d后選擇手術(shù)治療的患者有23例?；颊呔o予靜脈全身麻醉， 行顯微外科手術(shù)治療， 術(shù)前、術(shù)中為降低顱內(nèi)壓力均給予甘露醇， 并適當(dāng)調(diào)整患者的血壓。由翼點(diǎn)入路， 在顯微鏡下將其逐層分離， 直至蛛網(wǎng)膜， 將蛛網(wǎng)膜剪開， 并將蛛網(wǎng)膜條索剪斷， 充分開發(fā)腦池， 將腦脊液放出， 并將腦池內(nèi)的血凝塊清除干凈。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果， 選擇性暴露基底動脈、大腦動脈、大腦前動脈、后交通動脈、視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈， 充分將動脈瘤暴露， 解剖瘤頸， 將動脈瘤夾閉。在術(shù)區(qū)注入罌粟堿溶液， 止血后留置引流管， 逐層關(guān)顱。術(shù)后給予抗感染治療。

1. 3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥， 并對患者進(jìn)行GOS評分[2]， 1分：死亡；2分：長期植物人；3分：重度殘疾， 無法獨(dú)立日常生活；4分：中度殘疾， 獨(dú)立日常生活較為辛苦；5分：康復(fù)效果良好， 可恢復(fù)至正常生活。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)；等級計數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

101例患者術(shù)后發(fā)生肺部感染16例， 其中2例患者因?yàn)闊o法控制肺部感染情況， 出現(xiàn)感染性休克， 導(dǎo)致死亡；發(fā)生消化道出血患者12例， 水電解質(zhì)紊亂患者13例， 顱內(nèi)感染患者4例。有27例患者發(fā)生不同程度意識障礙及偏癱， 經(jīng)檢查均為血管痙攣， 給予及時治療后， 情況均有所好轉(zhuǎn)。出院前1 d及出院后1年患者GOS評分情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1

3 討論

3. 1 顯微外科手術(shù)治療 在進(jìn)行外科手術(shù)前， 應(yīng)利用各種影像學(xué)手段判斷患者情況， 了解動脈瘤數(shù)量、大小以及部位等信息， 綜合評估后決定手術(shù)方案[3-5]。作者認(rèn)為手術(shù)時機(jī)選擇早期或者超早期手術(shù)的優(yōu)勢在于及早的清除了血腫， 治愈率更高， 對大部分患者均適用， 但一些老年患者如伴有嚴(yán)重的肺源性心臟?。ǚ涡牟。┗蛘咂鞴偎ソ?， 不對癥治療即刻進(jìn)行手術(shù)可能會有較大的風(fēng)險， 因此并不適宜。雖然目前手術(shù)方式先進(jìn)， 但顯微外科手術(shù)仍然具有較高的手術(shù)風(fēng)險， 術(shù)中各環(huán)節(jié)均需要特別注意， 首先麻醉需要平穩(wěn)安全， 穩(wěn)定患者血壓等體征， 選擇正確的手術(shù)入路。需要盡可能避免術(shù)中動脈瘤破裂， 而如果出現(xiàn)動脈瘤破裂， 則需要保持冷靜， 迅速處理積血， 處理破裂口， 及時阻斷動脈， 避免發(fā)生危險情況。本研究手術(shù)總體結(jié)果令人滿意， 說明顯微外科手術(shù)

有效。

3. 2 腦血管痙攣防治策略 腦血管痙攣是該手術(shù)后常出現(xiàn)的并發(fā)癥， 據(jù)文獻(xiàn)報道其發(fā)生率可達(dá)17%～60%， 繼發(fā)腦水腫和腦梗死可能導(dǎo)致患者殘疾或者死亡， 其發(fā)生的根本原因是紅細(xì)胞釋放血管收縮物質(zhì)， 使動脈平滑肌痙攣， 預(yù)防方法主要是通過盡快清除蛛網(wǎng)膜下腔出血[6-10]。術(shù)后引流7 d， 維持尼膜同泵注2周可縮短痙攣的持續(xù)時間。

總之， 顱內(nèi)動脈瘤的顯微外科手術(shù)治療需注意各種注意事項(xiàng)， 做好腦血管痙攣的預(yù)防， 以使患者順利出院。

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[收稿日期：2017-10-16]endprint