七氟烷吸入麻醉與靶腔輸注丙泊酚對(duì)老年消化道腫瘤術(shù)后認(rèn)知功能及血液流變學(xué)的影響

李鶴云 曹金鳳 王永祥 楊改寧 高懷新 薛榮亮

消化道腫瘤發(fā)病率目前在老年腫瘤發(fā)病率中位居首位，因其起病隱匿，缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，因此臨床確診時(shí)常已處于進(jìn)展期，需手術(shù)切除治療[1]。而不同的麻醉方式、藥物及深度均會(huì)對(duì)老年患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血壓循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不同的抑制作用，從而不同程度的影響患者的認(rèn)知功能、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和血液流變學(xué)指標(biāo)[2-3]。研究已表明，七氟烷吸入麻醉與靶腔輸注丙泊酚可顯著改善老年腫瘤患者的術(shù)后認(rèn)知功能和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[4]，本研究擬進(jìn)一步分析七氟烷吸入麻醉與靶腔輸注丙泊酚對(duì)老年消化道腫瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能及血液流變學(xué)的影響，以期為臨床更加系統(tǒng)全面地評(píng)價(jià)這兩種麻醉方法在老年消化道腫瘤患者手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2013年5月至2016年5月于我院行消化道腫瘤擇期手術(shù)的老年患者98例為研究對(duì)象，所有患者按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)均為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，年齡≥65歲。排除合并血液病、貧血、心力衰竭、肝腎功能不全及急性感染者，排除術(shù)前長(zhǎng)期臥床、合并高血壓、糖尿病，有血栓史及免疫系統(tǒng)疾病的患者，排除腫瘤存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)前使用放化療、糖皮質(zhì)激素者，所有患者或家屬均知情同意本研究。將98例患者根據(jù)手術(shù)時(shí)間順序分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組49例，觀(guān)察組中，男性26例，女性23例，年齡65～78歲，平均年齡(69.2±2.6)歲；ASAⅠ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)23例；疾病類(lèi)型：肝癌3例，胃癌16例，結(jié)腸癌11例，直腸癌12例，胰腺癌3例，其他4例；對(duì)照組中，男性27例，女性22例，年齡65～79歲，平均年齡(68.9±2.5)歲，ASAⅠ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)24例，疾病類(lèi)型：肝癌3例，胃癌17例，結(jié)腸癌10例，直腸癌15例，胰腺癌2例，其他2例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行氣管插管全身麻醉。對(duì)照組：行七氟烷吸入麻醉。術(shù)前準(zhǔn)備：患者入室后建立靜脈輸液通道，監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度等，腦電雙頻指數(shù)(BIS)。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚靶控輸注，設(shè)置起始血漿濃度為1 g/ml，達(dá)預(yù)設(shè)值后，血漿濃度按0.5 g/ml每次遞增，直至患者意識(shí)消失，BIS值小于70時(shí)，靜脈注射芬太尼(2～4 g/kg)和維庫(kù)溴銨(0.07～0.11 g/kg)，后行機(jī)械通氣，BIS值穩(wěn)定為45～55時(shí)行氣管插管。麻醉維持：行氣管插管時(shí)停止丙泊酚靶控輸注，改七氟烷吸入，維持BIS為45～55，CO2分壓為30～45 mmHg，呼吸次數(shù)10～14次/min，機(jī)械通氣潮氣量6～8 ml/kg。觀(guān)察組：行丙泊酚靶控輸注麻醉。術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉誘導(dǎo)方法同對(duì)照組，麻醉維持：行氣管插管時(shí)不停止丙泊酚靶控輸注，調(diào)整丙泊酚濃度，使BIS維持在45～55，其余同對(duì)照組。兩組均在縫皮時(shí)停止使用七氟烷或丙泊酚。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①兩組手術(shù)及麻醉恢復(fù)情況：記錄兩組手術(shù)時(shí)間，麻醉時(shí)間(麻醉誘導(dǎo)至停止使用七氟烷或丙泊酚時(shí))，睜眼時(shí)間(停止使用七氟烷或丙泊酚至呼之睜眼時(shí)間)，拔管時(shí)間(停止使用七氟烷或丙泊酚至拔除氣管插管時(shí)間)，定向力恢復(fù)時(shí)間(停止使用七氟烷或丙泊酚至可正確說(shuō)出自己名字和所處環(huán)境時(shí)間)。②認(rèn)知功能：采用美國(guó)簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)價(jià)患者手術(shù)前及手術(shù)后6 h的MMSE評(píng)分和術(shù)后6 h的POCD發(fā)生率，MMSE評(píng)定內(nèi)容包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語(yǔ)言能力，總分30分，分值越低表示認(rèn)識(shí)功能障礙越嚴(yán)重，POCD：術(shù)后評(píng)分低于術(shù)前評(píng)分2分者。③血液流變學(xué)指標(biāo)：分別于T0(麻醉誘導(dǎo)前)、T1(麻醉維持60 min時(shí))和T2(進(jìn)入麻醉恢復(fù)室30 min時(shí))采集患者肘部靜脈血5 ml，檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)，包括全血的高、中、低黏度，紅細(xì)胞聚集指數(shù)、變形指數(shù)及血沉方程K值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料(兩組手術(shù)及麻醉恢復(fù)情況指標(biāo)、MMSE評(píng)分、血液流變學(xué)指標(biāo))以均值標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料(POCD發(fā)生率)以率表示，組間差異比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及麻醉恢復(fù)情況

觀(guān)察組和對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀(guān)察組患者的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)及麻醉恢復(fù)情況比較

2.2 兩組手術(shù)前后認(rèn)知功能及術(shù)后POCD發(fā)生率比較

手術(shù)前，觀(guān)察組患者的MMSE評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后6 h，觀(guān)察組患者的MMSE評(píng)分與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但顯著高于對(duì)照組(P>0.05)，且術(shù)后6 h POCD發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后認(rèn)知功能及術(shù)后POCD發(fā)生率比較

注：與手術(shù)前比較，#為P<0.05。

2.3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

T0時(shí)，觀(guān)察組和對(duì)照組全血的高、中、低黏度，紅細(xì)胞聚集指數(shù)、變形指數(shù)及血沉方程K值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1時(shí)，觀(guān)察組和對(duì)照組全血的高、中、低黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)均較T0時(shí)顯著降低(P<0.05)，觀(guān)察組與對(duì)照組比較，均呈降低趨勢(shì)，但組間差異無(wú)顯著性(P>0.05)，觀(guān)察組和對(duì)照組的紅細(xì)胞變形指數(shù)及血沉方程K值與T0時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2時(shí)，觀(guān)察組和對(duì)照組的全血的高、中、低黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)、血沉方程K值與T0時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組的紅細(xì)胞變形指數(shù)較T0時(shí)顯著升高，且高于觀(guān)察組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

注：與本組T0時(shí)比較，*為P<0.05；與同時(shí)間點(diǎn)觀(guān)察組比較，#為P<0.05。

3 討論

消化道腫瘤是我國(guó)老年患者常見(jiàn)疾病，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。手術(shù)是消化道腫瘤的主要治療手段，但手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)，麻醉方法一般采用全身麻醉，但麻醉藥物均會(huì)對(duì)患者造成一定程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，如發(fā)生精神錯(cuò)亂、語(yǔ)言障礙、記憶力受損等認(rèn)知功能障礙，但不同的麻醉藥物因麻醉作用機(jī)制不同、物理性質(zhì)差異，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的程度亦不同[5]。老年患者由于身體機(jī)能下降，對(duì)藥物的敏感性升高，耐受性降低，體內(nèi)脂肪組織相對(duì)增加，因此更易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷[6]。

七氟烷是近年來(lái)國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用于臨床的新型吸入麻醉劑，具有麻醉濃度易調(diào)節(jié)、誘導(dǎo)速度快，患者麻醉后蘇醒快的優(yōu)點(diǎn)，最初僅應(yīng)用于小兒麻醉過(guò)程中，近年來(lái)被廣泛認(rèn)為亦是成人較理想的麻醉劑，七氟烷造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的機(jī)制主要與抑制機(jī)體突觸后膜煙堿型乙酰膽堿受體，同時(shí)刺激神經(jīng)細(xì)胞釋放相關(guān)因子，啟動(dòng)細(xì)胞凋亡有關(guān)[7]。丙泊酚是1種烷基酚類(lèi)短效的靜脈麻醉藥，脂溶性較強(qiáng)，持續(xù)輸注體內(nèi)無(wú)蓄積，丙泊酚造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的機(jī)制主要與易化和激活絡(luò)氨酸受體發(fā)揮麻醉作用時(shí)，導(dǎo)致神經(jīng)突觸長(zhǎng)時(shí)間被抑制有關(guān)。靶控輸注是1種以藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)為基礎(chǔ)的新型給藥方式，可精確調(diào)節(jié)給藥劑量，控制血藥濃度，從而有效控制麻醉深度，降低麻醉后患者體內(nèi)的殘余藥量[8-9]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)；手術(shù)后6 h，觀(guān)察組患者的MMSE評(píng)分與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，且術(shù)后6 h POCD發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示與七氟烷吸入麻醉相比，丙泊酚靶控輸注麻醉后，老年消化道腫瘤患者的蘇醒質(zhì)量更高，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷更小。

血液黏滯度升高會(huì)引起血流速度減慢，導(dǎo)致組織器官缺血、缺氧、壞死，同時(shí)還以引起血栓形成，而手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，引起血漿纖維蛋白原水平升高，血小板聚集，血液黏滯度升高，增加術(shù)后肺栓塞和深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。研究發(fā)現(xiàn)，不同的麻醉藥物和麻醉方式亦會(huì)對(duì)老年消化道腫瘤患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和血液流變學(xué)指標(biāo)產(chǎn)生不同的影響[10-11]。吳明毅等[11]研究發(fā)現(xiàn)，與七氟烷吸入麻醉相比，丙泊酚靶控輸注麻醉對(duì)老年胃癌根治術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響更小，因此本研究進(jìn)一步分析了七氟烷吸入麻醉和丙泊酚靶控輸注麻醉對(duì)老年消化道腫瘤患者血液流變學(xué)指標(biāo)的影響，結(jié)果顯示，麻醉維持60 min時(shí)，觀(guān)察組和對(duì)照組的全血的高、中、低黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)均較麻醉誘導(dǎo)前著降低(P<0.05)，觀(guān)察組的與對(duì)照組的比較，均呈降低趨勢(shì)，但組間差異無(wú)顯著性(P>0.05)，說(shuō)明七氟烷吸入麻醉和丙泊酚靶控輸注麻醉的全身麻醉方式均可降低老年消化道腫瘤患者術(shù)中的血液流變學(xué)指標(biāo)水平；T2時(shí)，觀(guān)察組和對(duì)照組的全血的高、中、低黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血沉方程K值與T0時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩種方法麻醉后蘇醒質(zhì)量的差異以及對(duì)中樞神經(jīng)系損傷的差異，可能與血液流變學(xué)指標(biāo)的變化關(guān)系不大。

綜上所述，與七氟烷吸入麻醉相比，老年消化道腫瘤患者丙泊酚靶控輸注麻醉后的麻醉蘇醒質(zhì)量更高，對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能影響更小，但對(duì)血液流變學(xué)指標(biāo)的影響差異不大。

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