薄型股前外側(cè)皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后軟組織缺損的療效分析

李 奎

舌癌占全身惡性腫瘤發(fā)病率的第六位，由于近年來飲食習(xí)慣、環(huán)境等條件的改變，導(dǎo)致舌癌的發(fā)病率逐年增加，其中舌癌又以鱗狀上皮細(xì)胞癌最為常見，威脅患者生命，降低生活治療。腫瘤根治術(shù)部位均位于患者的面部，該部位軟組織具有豐富的彈性，皮下組織疏松且皮膚薄，含有豐富的表情集，因此該部位的損傷修復(fù)應(yīng)給予高度的重視，采取積極的治療干預(yù)[1]。較為理想的干預(yù)效果首先需要恢復(fù)患者的咀嚼等正常口腔的生理功能，另外語言功能也十分關(guān)鍵，其次應(yīng)當(dāng)恢復(fù)口腔的外形等美容修復(fù)，達(dá)到功能及外觀的共同恢復(fù)[2]。目前臨床上采用薄型股前外側(cè)皮瓣、前臂橈側(cè)游離皮瓣、小腿內(nèi)側(cè)游離皮瓣是遠(yuǎn)離頭面部的游離皮瓣，以上部位的皮瓣具有各種不同的應(yīng)用方式，攜帶不同的組織成分，近年來在舌癌術(shù)后修復(fù)中不斷的開展應(yīng)用，本研究具體分析3種部位游離皮瓣對(duì)舌癌術(shù)后軟組織缺損部軟組織缺損修復(fù)的臨床效果，為臨床應(yīng)用提供一定的依據(jù)及參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院于2013年4月至2016年4月收治的90例舌癌術(shù)后軟組織缺損部軟組織缺損患者，進(jìn)行游離皮瓣修復(fù)分析，所有患者均表現(xiàn)出舌癌術(shù)后軟組織缺損，患者所取皮瓣整體良好，均在皮瓣修復(fù)術(shù)前行舌癌術(shù)，需要進(jìn)行口腔頜面皮瓣修復(fù)手術(shù)處理。排除：①外傷的患者；②其他嚴(yán)重疾病的患者。其中男性24例，女性9例，年齡19～58歲，平均年齡為(35.9±5.9)歲；皮瓣面積(1.2×1.5)cm2～(1.8×2.5)cm2。根據(jù)修復(fù)方法的不同分為薄型股前外側(cè)皮瓣、前臂橈側(cè)游離皮瓣、小腿內(nèi)側(cè)游離皮瓣各30例，3組的性別、年齡、缺損面積等一般情況相比較，其組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 研究方法

薄型股前外側(cè)皮瓣修復(fù)治療：與其他皮瓣修復(fù)治療相同，術(shù)前采取常規(guī)的檢查了解患者的基本身體狀況，通過探討患者面部動(dòng)靜脈的血流情況及血管內(nèi)徑，做好術(shù)前的標(biāo)記，將其部位及走形記錄清楚。患者手術(shù)取仰臥位，在髕骨外上緣與髂前上棘連接點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，并在連線的重點(diǎn)半徑3 cm 的地方了解穿支分布情況，采取全麻的麻醉方式，常規(guī)選擇頸部的切口入手，估算出皮膚缺損及組織缺損的范圍深度，將核實(shí)的受損血管保護(hù)好，以備吻合使用。對(duì)于缺損范圍教導(dǎo)者采取向上延伸至顳部發(fā)際內(nèi)行輔助切口。進(jìn)行皮瓣的準(zhǔn)備工作，切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，并依次切口皮膚、皮下組織、筋膜淺面，一直延伸到切口腹直肌，確認(rèn)皮瓣的第一皮肌，將其皮瓣外側(cè)行一合適長度切口，可將穿支血管穿出。并由近及遠(yuǎn)沿著降支游離外旋股外側(cè)的動(dòng)脈半行靜脈，當(dāng)達(dá)到旋股外側(cè)動(dòng)脈降支處，選擇合適的供區(qū)血管蒂，并進(jìn)行標(biāo)記。行1.0 cm×2.0 cm皮瓣的皮片選取，觀察皮瓣血液的循環(huán)情況，在確認(rèn)后采取皮瓣移植術(shù)。將皮瓣覆蓋。受區(qū)的血管解剖完好之后再進(jìn)行皮瓣斷蒂，采用含肝素的鹽水將動(dòng)脈灌注，以排除血塊，將組織皮瓣移植到受區(qū)當(dāng)之后功能，選擇好合理的位置，保證能夠充分吻合，將動(dòng)靜脈依次吻合，最后縫合修復(fù)區(qū)。

前臂橈側(cè)游離皮瓣修復(fù)治療：術(shù)前準(zhǔn)備工作與薄型股前外側(cè)皮瓣修復(fù)形同，常規(guī)的消毒之后，將驅(qū)血帶從前壁那開，在上臂采用止血帶加壓，按照缺損范圍設(shè)計(jì)依次將皮膚、皮下組織、筋膜淺面切開，暴露出頭靜脈的遠(yuǎn)端以及橈動(dòng)脈，并伴行靜脈的遠(yuǎn)端，再對(duì)靜脈分別進(jìn)行結(jié)扎處理，皮瓣的分離需要注意血管蒂及皮下組織是否脫開，防治兩者的分離，皮瓣的分離應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)好橈動(dòng)脈、頭靜脈以及在旁邊伴行的動(dòng)靜脈，皮瓣的還應(yīng)當(dāng)注意對(duì)旋前方肌、伸拇長肌、肱橈肌、橈側(cè)屈腕肌、屈指淺肌、掌長肌等肌等進(jìn)行區(qū)分，剪斷頭靜脈及橈動(dòng)脈的近心端，并將皮瓣準(zhǔn)備好以待受區(qū)移植，保證組織及血管充分的吻合之后，縫合修復(fù)區(qū)。

小腿內(nèi)側(cè)游離皮瓣修復(fù)治療：術(shù)前準(zhǔn)備同之前的皮瓣修復(fù)，按照缺損的形狀及大小，在經(jīng)后動(dòng)脈投影粗略勾畫出皮瓣的修復(fù)輪廓，其前面界限不超過脛骨前緣，后界限不可超越脛骨后中線2cm，其切口選擇跟腱及內(nèi)踝之間，從上向下切開皮瓣，沿著皮瓣邊緣向比目魚肌切開，當(dāng)達(dá)到筋膜層的時(shí)候切開脛后動(dòng)靜脈及脛后神經(jīng)，沿著比目魚肌腱肌支分離血管蒂，并在整個(gè)皮瓣的切取過程中保護(hù)好周圍的血管及神經(jīng)，根據(jù)所選取的肌肉及血管確定后供區(qū)以及受區(qū)的組織修復(fù)設(shè)計(jì)，根據(jù)供區(qū)部分比目魚肌的皮瓣切取設(shè)計(jì)切口皮瓣上緣，游離大隱靜脈，保留足夠長度的血管蒂，并結(jié)扎相應(yīng)的動(dòng)靜脈血管，將皮瓣頜外動(dòng)靜脈及脛后動(dòng)靜脈進(jìn)行，吻合皮瓣，保證血液及組織血管的供應(yīng)，將受損區(qū)外緣及皮瓣進(jìn)行吻合縫合。

1.3 治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)[3]

有效：隨訪12個(gè)月，皮瓣外形美觀，感覺恢復(fù)S2-S3+級(jí)，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)基本正常，傷手功能恢復(fù)滿意。

無效：治療后患者的恢復(fù)不明顯或嚴(yán)重。

有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，對(duì)本研究的有效率、不同手術(shù)方式患者的滿意度情況進(jìn)比較，計(jì)數(shù)資料采取卡方檢驗(yàn)，以P<0.05 的形式表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同術(shù)式的治療情況

3種術(shù)式患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)時(shí)間比較第1種術(shù)式所用的時(shí)間最短，其次是第3種，第2種術(shù)式的時(shí)間最長，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；恢復(fù)或愈合時(shí)間第1種術(shù)式最短，其次是第3種，第2種恢復(fù)時(shí)間最長，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；并發(fā)癥組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 不同修復(fù)方式的治療效果比較

參照治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，3種手術(shù)方式均有效，有效率均為100%，有效率間差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.075)。

2.3 不同手術(shù)方式患者的滿意度比較

3種術(shù)式患者滿意度見表2。 薄型股前外側(cè)皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后軟組織缺損可以得到更高的滿意度，明顯高于其他手術(shù)方式，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.039)。

表1 不同術(shù)式的治療情況比較

注：*為與第1種手術(shù)方式比較，P<0.05；※為與第2種手術(shù)方式比較，P<0.05。

表2 不同部位在游離皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后軟組織缺損的效果比較/例

注：*為與第1種手術(shù)方式比較，P<0.05；※為與第2種手術(shù)方式比較，P<0.05。

2.4 術(shù)后皮瓣血運(yùn)及不良現(xiàn)象

第3種術(shù)式有1例患者出現(xiàn)皮瓣邊緣壞死，通過1個(gè)月的換藥清創(chuàng)之后創(chuàng)面肉芽長出，再行2期植皮手術(shù)，術(shù)后傷口愈合良好；其余皮瓣均能成活，創(chuàng)面達(dá)到Ⅰ期愈合；供區(qū)的切口均為Ⅰ期愈合；所有患者均進(jìn)行了為期12個(gè)月的隨訪，第三種術(shù)式出現(xiàn)2例皮瓣移植后的臃腫，第2種出現(xiàn)1例，見表3。

表3 術(shù)后皮瓣血運(yùn)及不良現(xiàn)象/例

2.5 患者治療后生活質(zhì)量評(píng)分

治療后患者在心理功能、社會(huì)功能、物資生活、軀體功能等生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分第1種方法明顯優(yōu)于第2種及第3種方法，見表4。

表4 患者治療后生活質(zhì)量評(píng)分分)

3 討論

近年來舌癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，雖然治療水平不斷提高，但是患者的生存率并未得到明顯提高，其轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)仍是其死亡的主要原因?？谇活M面部的組織是整個(gè)面部功能與外形的重要組織與結(jié)構(gòu)，與語言器官、咀嚼器官、呼吸器官等多個(gè)器官具有密切的相關(guān)性，可參與完成人體的多項(xiàng)基本的生理功能[4]。近年來隨著近年來環(huán)境的惡化與生活方式的改變，口腔頜面部的舌癌發(fā)生率不斷增加，腫瘤根治術(shù)同樣造成嚴(yán)重的軟組織缺損，由于口腔頜面部腫瘤可導(dǎo)致頜面部的軟組織缺損現(xiàn)象，成為了組織工程修復(fù)治療的主要疾病之一。因此對(duì)該病的修復(fù)治療成了近年來創(chuàng)傷修復(fù)治療的熱點(diǎn)與難點(diǎn)[5-7]。早年主要采取胸鎖乳突肌皮瓣修復(fù)的方法，該方法的修復(fù)范圍較小，成功率高，同時(shí)有助于身體的術(shù)后恢復(fù)，但是由于一直皮片的收縮大，色澤欠佳，因此預(yù)后并不樂觀[8]。

近年來舌癌術(shù)后損傷修復(fù)不斷開展應(yīng)用于臨床，主要有薄型股前外側(cè)皮瓣、前臂橈側(cè)游離皮瓣、小腿內(nèi)側(cè)游離皮瓣的方法。其中薄型股前外側(cè)皮瓣臨床上主要適用于患者頜面部大面積的組織缺損，具有良好的皮瓣供血功能，其中又以薄型股前外側(cè)皮瓣臨床應(yīng)用效果最佳，尤其對(duì)于大面積的頜面部組織缺損修復(fù)方面，皮瓣移植之后具有較好的皮瓣供血功能，可提供充足的解剖結(jié)構(gòu)、充足的外側(cè)皮瓣，且血管蒂較長，皮瓣柔軟質(zhì)地良好，可以根據(jù)受區(qū)的需要選定充足的皮瓣，且攜帶外側(cè)筋脈，對(duì)于組織皮瓣具有良好的修復(fù)作用[9-11]。但是該部位的皮瓣較為隱蔽，因此對(duì)于供區(qū)閉合困難的患者，可以采取游離全厚皮移植皮瓣的方法，可保證脂肪組織及血運(yùn)的穩(wěn)定，使其更加符合頜面部的美觀及功能學(xué)的恢復(fù)。

前臂橈側(cè)游離皮瓣前臂瓣具有解剖部位固定，在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，制備簡單，容易切取，本組皮瓣制備時(shí)間30 min左右，前臂尺側(cè)的皮瓣毛發(fā)少，質(zhì)地柔軟，厚度適中，顏色與面頰部接近，解剖結(jié)構(gòu)變異較小，能很好的改善口腔咀嚼功能，皮瓣可以作三維成形，操作簡單，利于關(guān)閉各種不規(guī)則形狀的軟組織缺損修復(fù)。由于局部皮瓣血供滿意，抗感染能力強(qiáng)，植入的存活率也就較高，對(duì)局部創(chuàng)傷小，廣泛應(yīng)用于口腔頷面部損傷及腫瘤術(shù)后皮瓣缺損的修復(fù)，利于口腔頜面部軟組織的缺損修復(fù)，再整個(gè)修復(fù)過程中主要是供區(qū)動(dòng)靜脈的檢查，做好術(shù)前評(píng)估，尤其對(duì)合并心、腦血管疾病，高齡患者，長期靜脈輸液的患者，術(shù)前血管檢查十分重要，可更好的保證移植效果[12]。橈動(dòng)脈距皮膚較近，對(duì)于埋入瓣，能直接觸及動(dòng)脈搏動(dòng)當(dāng)疑似有血管危象時(shí)，盡早發(fā)現(xiàn)問題而提前做好準(zhǔn)備，迅速予多普勒檢查以確診，采取積極的補(bǔ)救措施及干預(yù)手段。

小腿內(nèi)側(cè)皮瓣具有皮下組織薄，移植后不會(huì)顯得臃腫，適用于面頜部的皮膚再造及皮膚缺損修復(fù)，容易吻合則成功率較高，脛后動(dòng)脈血管管徑與頜外動(dòng)脈管徑相當(dāng)，也提高了修復(fù)的效果，本研究中所有的患者均取得了成功。該部位皮支長度一般為5 cm左右，具有血管蒂較長，吻合良好，皮瓣切取之后不需要植皮，皮瓣切取范圍面積較大，直接可以拉攏縫合，因此對(duì)外觀影響不大。且脛后動(dòng)脈為小腿非主要供血血管，加上遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域，因此切取的皮瓣對(duì)下肢功能影響較少，操作方便，干擾性較小。另外脛后血管有分支至比目魚肌，充填修復(fù)區(qū)域的軟組織較大缺損，皮瓣可攜帶部分比目魚肌肌肉一并移植。在脛后動(dòng)脈到比目魚肌的肌支不結(jié)扎的情況下，可良好的消除死腔以免形成積液而造成術(shù)后感染，可將比目魚肌充填頜面部的創(chuàng)腔。在切取皮瓣的時(shí)候同時(shí)帶上隱神經(jīng)，可恢復(fù)隱神經(jīng)及耳大神經(jīng)吻合之后的皮膚感覺功能[13-14]。在手術(shù)中在同一血管蒂上根據(jù)皮支的分布范圍，可選取其遠(yuǎn)端血管串聯(lián)足背皮瓣、前臂皮瓣、足底皮瓣，也可將小腿內(nèi)側(cè)皮瓣分割成兩個(gè)或兩個(gè)以上皮瓣。但是以上修復(fù)方法也存在其缺陷，遠(yuǎn)不如切取前臂游離皮瓣方便，小腿內(nèi)側(cè)皮瓣要犧牲脛后動(dòng)靜脈，小腿內(nèi)側(cè)皮瓣血管位置較深，深淺淋巴瓣切取后還可能會(huì)對(duì)足踝部的淋巴回流產(chǎn)生一定的影響，因此給皮瓣修復(fù)帶來一定難度。

我們知道，供區(qū)的并發(fā)癥與復(fù)發(fā)是選擇組織瓣修復(fù)時(shí)的重要考慮因素之一，3種手術(shù)方式得到的有效率之間沒有明顯差異；薄型股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔頜面部腫瘤致軟組織缺損滿意度明顯高于其他方法，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)口腔頜面部腫瘤可導(dǎo)致頜面部的軟組織缺損患者采用不同部位的游離皮瓣修復(fù)均取得了良好的修復(fù)效果，其中薄型股前外側(cè)皮瓣修復(fù)滿意度明顯高于其他方法，舌癌術(shù)后軟組織缺損修復(fù)中薄型股前外側(cè)皮瓣的應(yīng)用效果良好，但是也要術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中精細(xì)操作和術(shù)后積極進(jìn)行精心護(hù)理，以提高患者的康復(fù)效果。

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