腦膠質(zhì)瘤顯微手術(shù)切除后植入緩釋化療藥物聯(lián)合增敏放療的臨床療效

劉正清 羅 琴 買買提艾力·吐爾遜 陳 勇 顏云峰 米爾卡斯木·吾布力 玉山江·莫合太爾 買買提吐爾洪·依明

腦膠質(zhì)細胞瘤是常見的惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的2%，也是發(fā)病率最高的顱內(nèi)腫瘤。由于腫瘤細胞浸潤性增殖，在腫瘤周圍正常組織中均可能檢測到腫瘤細胞，因此手術(shù)切除后復發(fā)率高，預后差[1]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，采用顯微手術(shù)切除腦腫瘤可更清楚識別腫瘤邊界，有利于腫瘤的徹底清除及腦功能區(qū)結(jié)構(gòu)的保護，與傳統(tǒng)手術(shù)相比臨床療效得到提升[2]。手術(shù)聯(lián)合放化療是惡性腦腫瘤治療中應遵循的基本原則，術(shù)后放化療是影響患者臨床預后的重要環(huán)節(jié)，然而臨床實踐表明腦腫瘤患者術(shù)后行常規(guī)的放化療治療，其生存期仍不理想。因此進一步積極探究有效的術(shù)后放化療方案對改善患者預后，提高生存質(zhì)量具有重要的意義。我科室于2009年3月至2013年4月對收治的腦膠質(zhì)瘤患者行顯微切除術(shù)后，植入緩釋化療藥物聯(lián)合增敏化療，并隨訪6個月至3年，現(xiàn)對臨床療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象：2009年3月至2013年4月于我院神經(jīng)外科收治的80例腦膠質(zhì)瘤患者。根據(jù)患者病情、經(jīng)濟狀況并結(jié)合患者自主意愿將患者分為觀察組(43例)和對照組(37例)。兩組患者的一般臨床資料見表1所示。納入標準：①所有入組患者均經(jīng)病理檢查證實為膠質(zhì)瘤；②既往腦膠質(zhì)瘤患者經(jīng)MRI/CT檢查確診復發(fā)，無其他臟器轉(zhuǎn)移；③所有患者簽署知情同意書，該研究獲得我院倫理委員會批準。排除標準：①不符合納入標準的均予以排除；②依從性差，不配合治療患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)方法相同，以近距離充分暴露瘤體，盡量避開腦功能區(qū)為基本原則設計手術(shù)路徑。瘤體位于腦皮質(zhì)下，呈灰紅色，與正常腦組織無明顯分界。在顯微鏡下盡可能全部切除非功能區(qū)瘤體，瘤周水腫組織及距離瘤體≤2 cm的正常腦組織行部分切除；位于功能區(qū)瘤體嚴格按照瘤體邊界切除。本研究中瘤體全部切除67例(83.75%)、次全切除13例(16.25%)。

1.2.2 術(shù)后化療、放療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括口服苯妥英鈉預防癲癇，20%甘露醇降顱壓，糖皮質(zhì)激素減輕副反應。在此基礎(chǔ)上對照組患者給予全身化療，術(shù)后兩周給予普通放射、X刀、γ刀治療；觀察組患者在腫瘤切除，止血完畢后，在瘤床上選擇避開腦脊液循環(huán)部位植入緩釋化療粒子。術(shù)后根據(jù)隨訪情況再植入緩釋化療粒子1～2次。患者行全腦增敏放療，靶體積以超瘤體邊界2 cm為宜，劑量為2 Gy/次，5次為1療程，總劑量為50 Gy。

1.3 隨訪觀察

對所有患者隨訪6個月～3年，觀察記錄兩組患者的不良反應、腫瘤復發(fā)率及生存率，另外采用KPS評分衡量患者生存質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 18.0軟件，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗進行統(tǒng)計學分析，若P<0.05則認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者臨床資料如表1所示，兩組患者在年齡、性別、腫瘤部位、類型及病灶大小方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示具有可比性。

表1 兩組患者基線資料比較/例

2.2 不良反應發(fā)生情況

術(shù)中均未出現(xiàn)死亡案例及嚴重并發(fā)癥，兩組患者不良反應發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后共有6例(7.5%)患者出現(xiàn)嘔吐，服用止吐及脫水藥物均得以迅速改善；所有患者均出現(xiàn)不同程度的頭痛，其中有3例患者頭痛劇烈，其余患者的頭痛癥狀均可耐受，及時采取脫水及激素治療，頭痛癥狀在7 d內(nèi)得到緩解。手術(shù)后，患者顱高壓、癲癇癥狀均得以糾正，所有患者放化療后均定期復查，未見肝功能及其他組織損傷。

2.3 兩組腫瘤復發(fā)率及死亡率比較

兩組患者隨訪期間腫瘤復發(fā)率及死亡率見表2、3。術(shù)后6個月及1年隨訪期間內(nèi)，兩組患者的腫瘤復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后2～3年，觀察組患者的腫瘤復發(fā)率顯著低于對照組(P<0.05)。術(shù)后1、2、3年，觀察組生存率分別為100%、76.7%、55.8%，對照組生存率分別為89.2%、56.8%、32.4%。3年隨訪期間，觀察組生存率顯著高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者腫瘤復發(fā)率比較(例，%)

表3 兩組患者死亡率比較(例，%)

2.4 兩組患者手術(shù)前后KPS評分比較

兩組患者手術(shù)前的KPS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后1個月兩組患者KPS評分與手術(shù)前相比均顯著增加，且觀察組患者顯著高于對照組患者(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后KPS評分比較

3 討論

由于膠質(zhì)瘤與正常組織界限模糊且伴隨浸潤性生長的特點，手術(shù)切除往往較為局限。切除范圍過大可能導致腦干、丘腦、語言、運動等腦功能區(qū)組織受損，嚴重影響患者的臨床預后及后期生活質(zhì)量；然而嚴格按照瘤體界限切除則易復發(fā)。因此單采取手術(shù)切除的療效極為有限。研究顯示，80%以上的腦腫瘤復發(fā)表現(xiàn)在原瘤體瘤周2 cm范圍內(nèi)[3]，如何做好局部復發(fā)的防范工作是提高臨床療效，降低腫瘤復發(fā)率的關(guān)鍵。

臨床上通常將化療、放療等輔助療法與手術(shù)相結(jié)合。然而，由于瘤周血腦屏障的阻礙化療藥物入血量甚微，加之腦膠質(zhì)瘤細胞耐藥性的產(chǎn)生，使得全身化療的效果并不理想。瘤腔緩釋藥物化療可與腫瘤細胞直接接觸，避開了血腦屏障，腦局部藥物濃度大幅提高，與傳統(tǒng)全身化療方式相反，極大地降低全身藥物濃度，提高腫瘤局部有效藥物濃度。另外，在一定程度上減少了患者的經(jīng)濟負擔。相關(guān)研究表明：緩釋藥物化療在腦局部的藥物濃度比全身化療高1200倍，藥物在局部滲透用量可達2 cm左右，僅為全身藥物化療劑量的10%～20%[4]。步星耀等的研究結(jié)果顯示，在腦膠質(zhì)瘤細胞體外敏感性實驗的基礎(chǔ)上，篩選對個體腫瘤敏感的化療藥物，再經(jīng)緩釋藥物化療，可顯著提高化療效果，3年生存率可達68.2%[5]。化療主要是通過藥物機制引發(fā)腫瘤細胞凋亡，放療是通過誘發(fā)腫瘤細胞程序性死亡或者射線對腫瘤細胞的直接殺滅作用兩種方式發(fā)揮破壞腫瘤組織的作用[6]。大量研究表明兩者聯(lián)合應用具有明顯的協(xié)同作用，有效提高腫瘤細胞致死率。其原因可能解釋為：化療藥物可改善腫瘤組織的氧供，糾正其乏氧狀態(tài)，從而提高腫瘤細胞對放療的敏感性；經(jīng)化療后腫瘤細胞DNA受損，導致腫瘤細胞周期阻滯，此時放療可協(xié)同誘導腫瘤細胞程序性死亡[7-9]。

本研究對腦膠質(zhì)瘤患者行顯微手術(shù)切除后植入緩釋化療藥物聯(lián)合增敏放療，結(jié)果表明兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量均得到明顯改善，與術(shù)后行常規(guī)放化療患者相比，腦腔植入緩釋化療藥物聯(lián)合增敏放療患者生活質(zhì)量更優(yōu)，術(shù)后2～3年腫瘤復發(fā)率明顯較低，可顯著提高3年生存率(P<0.05)。該研究結(jié)果與呂學明[10]、步星耀等[11]的報道相一致。在不良反應方面，兩組患者均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，多為可耐受癥狀，且經(jīng)相應治療后可顯著改善。

綜上所述，腦膠質(zhì)瘤顯微手術(shù)切除后植入緩釋化療藥物聯(lián)合增敏放療，臨床效果較好，無明顯的不良反應，在大樣本量深入研究后，可擴大臨床實踐。

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