川崎病心血管癥狀的護理及不同劑量丙種球蛋白的療效觀察

吳潔 張美紅

[摘要]目的探討川崎病心血管癥狀的觀察與護理及運用不同劑量丙種球蛋白對川崎病患兒進行治療的效果。方法選擇臨床確診為川崎病而在我院接受治療的84例患兒作為研究對象，根據(jù)使用丙種球蛋白劑量的不同分為兩組，A組患兒（42例）接受常規(guī)劑量治療及護理干預(yù)；B組患兒（42例）接受大劑量治療及護理干預(yù)，觀察比較組間的臨床治療護理效果。結(jié)果B組患兒的總有效率明顯高于A組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；B組患兒的癥狀體征消退時間明顯短于A組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；B組患兒的冠狀動脈損害率和不良反應(yīng)發(fā)生率較A組有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；B組患者的左心室短軸縮短率（LVFS）、左心室射血分數(shù)（LVEF）以及二尖瓣口血流流速E峰與A峰的比值（E/A）比值明顯高于A組，差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論使用大劑量丙種球蛋白治療川崎病患兒，可進一步提高治療護理效果，縮短治療護理時間，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞]丙種球蛋白；川崎??；患兒；療效；護理

川崎病又名黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征，是一種兒科臨床上較為常見的全身性、急性、血管炎性疾病，其主要臨床癥狀包括發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、皮疹以及黏膜充血等，如治療不及時，易累及患兒的冠狀動脈和心肌，損害心功能，甚至危及生命。大量研究顯示使用抗菌藥物治療川崎病效果并不理想，目前兒科臨床上應(yīng)用丙種球蛋白對川崎病患兒進行治療，可獲得確切療效。本研究旨在運用不同劑量丙種球蛋白對川崎病患兒進行治療，觀察其臨床療效，為臨床用藥提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料：選擇2015年10月至2017年4月，臨床確診為川崎病而在我院接受治療的84例患兒作為研究對象，所有患兒均符合第三屆國際KD會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)使用丙種球蛋白劑量的不同分為兩組，A組患兒共42例，男30例，女12例，年齡1～8歲，平均（5.24±1.28）歲，平均就診時間（3.67±1.20）d，均接受丙種球蛋白常規(guī)量治療及護理干預(yù)；B組患兒42例，男28例，女14例，年齡1～9歲，平均（5.14±1.53）歲，平均就診時間（3.79±1.40）d，均接受丙種球蛋白大劑量治療及護理干預(yù)。一般臨床資料兩組患兒年齡、性別、就診時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2治療方法：A組丙種球蛋白（華蘭生物工程股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格2.5g）；常規(guī)劑量（400mg/kg），連續(xù)2d靜脈滴注，每日1次，阿司匹林腸溶片【拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，規(guī)格100mg。劑量40mg/（kg·d）】分 3次口服，于退熱后3d逐漸減量，2周后減至4mg/kg·d，連續(xù)口服8周。B組丙種球蛋白大劑量（2g/kg），于24小時內(nèi)連續(xù)微量泵靜脈緩慢輸入，同時聯(lián)合使用阿司匹林腸溶片，劑量和療程同A組。

1.3護理方法：

1.3.1心血管癥狀觀察與護理：心血管病變是本病自身癥狀，而冠狀動脈病變以及心肌梗死是導(dǎo)致死亡的常見并發(fā)癥。對此護士應(yīng)當(dāng)給予足夠的認識，密切監(jiān)測患兒的生命體征，在發(fā)病初期密切監(jiān)測心率、心律，每4h測心率1次。觀察患兒是否出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、煩躁不安、心率增快等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即通知醫(yī)生。注意觀察血壓，四肢末稍循環(huán)及尿量等變化，保持患兒安靜，絕對臥床休息。在輸液過程中遵守?zé)o菌操作原則，使用輸液泵控制速度，一般在開始輸注的0.5h內(nèi)輸液速度為5～10滴/分，0.5h后滴速為15～20滴/分，避免發(fā)生心功能不全。治療過程中對患兒進行心電監(jiān)護，觀察心電圖中有無出現(xiàn)T波雙向、倒置或異常Q波，密切監(jiān)測患兒有無發(fā)生心肌梗死，及早預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生?；純涸诩毙云诤蛠喖毙云诿恐?次超聲心動圖檢查，密切觀察患兒是否并發(fā)冠狀動脈病變及病變程度。但使用丙種球蛋白注意有無發(fā)熱和皮疹等過敏反應(yīng)。已有明顯冠狀動脈擴張及冠狀動脈炎應(yīng)絕對臥床休息，同時絕對避免對前胸部的撞擊?；謴?fù)期常規(guī)進行超聲心動圖檢查，觀察冠狀動脈病變的恢復(fù)情況。

1.3.2高熱護理：以物理降溫為主，多采用溫水擦浴，冰枕或冰貼，酒精在大血管行徑部位反復(fù)輕輕搓擦。退熱時出汗較多，水分大量丟失，予多喂養(yǎng)或靜脈補液，及時更換汗?jié)竦囊卵?，保持皮膚清潔干燥；發(fā)熱期間應(yīng)限制患兒活動量并禁止其劇烈運動，確保其絕對臥床休息。

1.3.3飲食護理：由于發(fā)熱，口腔黏膜潰瘍影響食欲，稍大患兒應(yīng)鼓勵進食，予以高熱量、高維生素，營養(yǎng)豐富且易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少食多餐。鼓勵多飲水，忌過熱、過咸、過硬及辛辣刺激之食，以減少對口腔黏膜的刺激。

1.3.4皮膚黏膜護理：觀察皮疹消退及進展情況，保持皮膚清潔，勤剪指甲，以防抓傷。出現(xiàn)脫屑時告誡家長忌人為撕拉，應(yīng)讓皮膚自行脫落；口唇皸裂者涂消毒石蠟油；較大患兒予以1%～2%的碳酸氫鈉溶液或生理鹽水漱口，不能合作的患兒給予口腔護理；發(fā)生口腔霉菌感染時，含漱制霉菌素溶液（10萬u·ml）；發(fā)生眼結(jié)膜充血時，按醫(yī)囑時正確使用眼藥水。

1.3.5藥物療效觀察與護理：觀察有無惡心、嘔吐、頭暈、耳鳴、皮膚、牙齦出血、黑便、皮疹等。定期查血常規(guī)，注意血小板變化。丙種球蛋白為血液制品，容易污染，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，輸液中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，經(jīng)常巡視病房，觀察患兒反應(yīng)。如有異常，立即停止輸注，報告醫(yī)生。

1.4觀察指標(biāo)及療效判定：超聲心動圖觀察心血管病變時，常規(guī)檢查各切面，以二維及彩色多普勒顯像觀察并測量心腔大小、各瓣口流速，左心室短軸縮短率（LVFS），左心室射血分數(shù)（LVEF），計算二尖瓣口血流流速E峰與A峰的比值（E/A）。然后大動脈短軸切面，重點觀察左冠狀動脈、右冠狀動脈的起始部、走行、大小，測量內(nèi)徑，并進行彩色多普勒檢測冠狀動脈血流。冠狀動脈內(nèi)膜光滑，回聲正常，內(nèi)徑在其年齡組的正常范圍，3歲以下冠狀動脈內(nèi)徑小于2.5mm，5歲以下冠狀動脈小于3.0mm，提示冠狀動脈正常；冠狀動脈內(nèi)徑增寬，3歲以下冠狀動脈內(nèi)徑大于2.5mm，5歲以下冠狀動脈內(nèi)徑大于3.0mm，9歲以下冠狀動脈內(nèi)徑大于3.5mm，提示冠狀動脈擴張；冠狀動脈相應(yīng)部位出現(xiàn)球形、囊性或梭形擴張，或呈串珠樣改變，內(nèi)徑4～7mm，提示冠狀動脈瘤；冠狀動脈明顯擴張，內(nèi)徑大于8mm，提示巨大冠狀動脈瘤。

藥物治療及臨床護理期間，認真觀察并記錄川崎病患兒的臨床癥狀及體征情況（皮疹、淋巴結(jié)腫大、黏膜充血、手足僵硬等）及消退時間，不良反應(yīng)情況（腹瀉、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等）。顯效：癥狀體征經(jīng)藥物治療及護理干預(yù)后明顯改善或基本消失。有效：癥狀體征經(jīng)藥物治療及護理干預(yù)后有所緩解。無效：癥狀體征經(jīng)藥物治療及護理干預(yù)后無明顯緩解，甚至出現(xiàn)加重。1.5統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，以t檢驗作組間比較，計數(shù)資料以（%標(biāo)，以Y2檢驗作組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床治療護理效果比較：B組患兒的總有效率明顯高于A組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率較A組有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2組間癥狀體征消退時間比較：B組患者的臨床癥狀消退時間明顯短于A組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.3心血管損害情況：84例川崎病患兒心腔大小和大動脈內(nèi)徑均正常，其中49例患兒伴有冠狀動脈病變，占58.33%，35例患兒未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變，占41.67%。病變部位：單獨累及左冠狀動脈者27例，單獨累及右冠狀動脈者12例，左、右冠狀動脈同時受累者10例。病變類型：以冠狀動脈擴張為主并以冠狀動脈主干近端多見，共計38例，占77.55%，冠狀動脈內(nèi)徑與主動脈根部內(nèi)徑比值：0.33±0.07；冠狀動脈瘤9例，占18.37%；巨大冠狀動脈瘤2例，占4.08%。并發(fā)心臟改變；并發(fā)二尖瓣及三尖瓣反流者16例，均無瓣膜脫垂及畸形；并發(fā)心包積液者10例。經(jīng)臨床用藥治療護理后：38例冠狀動脈擴張者冠狀動脈內(nèi)徑全部恢復(fù)正常；5例冠狀動脈瘤者冠狀動脈內(nèi)徑恢復(fù)正常，4例無變化；2例巨大冠狀動脈瘤者均無變化；16例二尖瓣及三尖瓣反流者全部恢復(fù)正常；10例心包積液者全部恢復(fù)正常。

B組患兒的LVES、LVEF以及E/A比值明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；B組患者的冠狀動脈損害率較A組有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3討論

川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，由日本川崎富作1967年首次報告的一種以變態(tài)的反應(yīng)性全身中小血管炎為主要病理改變的發(fā)熱性疾病，而心血管損害在血管炎活動期表現(xiàn)最明。川崎病發(fā)病時，冠狀動脈常呈動態(tài)變化的過程，在發(fā)病第3d即可出現(xiàn)冠狀動脈擴張，發(fā)病第6d可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈瘤，第2～3周檢出率最高，第4周之后很少出現(xiàn)新的病變。所以有冠狀動脈病變的患兒定期隨訪復(fù)查超聲心動圖是很有必要的。另外若超聲心動圖出現(xiàn)冠狀動脈擴張，受累的冠狀動脈內(nèi)徑呈彌漫性或局限性增寬，管壁變薄，內(nèi)膜不光滑。心肌節(jié)段運動異常，瓣膜反流，少量或中等量心包積液，心臟擴大等均表明并發(fā)心血管損害，有助于川崎病的早期診斷。按冠狀動脈受累的頻率依次為左冠狀動脈、右冠狀動脈，多累及主干近端。本研究中，49例患兒會有冠狀動脈病變，占58.33%，說明川崎病患兒伴發(fā)冠狀動脈損害較為常見，具有較高的發(fā)病率。與以往研究相一致。經(jīng)臨床用藥治療護理后冠狀動脈內(nèi)徑全部恢復(fù)正常，說明冠狀動脈擴張大多數(shù)情況下為一過性改變，具有可逆性，屬于冠狀動脈病變類型中受損程度較輕的一種，若給予及時正確的治療護理可獲得有效恢復(fù)。本研究中，5例冠狀動脈瘤者冠狀動脈內(nèi)徑恢復(fù)正常，4例無變化，2例巨大冠狀動脈瘤者均無變化，提示川崎病雖然多為自限性病程，若適當(dāng)及時治療，大多數(shù)病例于起病3～4周后逐漸康復(fù)，但若并發(fā)冠狀動脈瘤和巨大冠狀動脈瘤，預(yù)后往往不良。冠狀動脈瘤和巨大冠狀動脈瘤，可發(fā)展為狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌梗死，是冠狀動脈擴張進一步惡化的結(jié)果，是病情加重的表現(xiàn)。因此，及時發(fā)現(xiàn)冠狀動脈擴張并給予積極干預(yù)，阻止病情發(fā)展，是降低冠狀動脈瘤和巨大冠狀動脈瘤發(fā)病率的重要環(huán)節(jié)，有著重要意義。

川崎病的炎癥病變呈自限性經(jīng)過，急性期心臟瓣膜及心包均可受累。本研究中，并發(fā)二尖瓣及三尖瓣反流者16例，并發(fā)心包積液者10例，經(jīng)臨床用藥治療護理后全部恢復(fù)正常，說明適當(dāng)及時的治療護理能有效控制心臟并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中，B組患兒的總有效率明顯高于A組患兒，而且臨床癥狀體征消退時間也明顯短于A組患兒，這一結(jié)果說明丙種球蛋治療川崎病的臨床有效性。同時說明對川崎病患兒應(yīng)用大劑量丙種球蛋白進行治療可以獲得較常規(guī)劑量更為滿意的臨床治療效果，能進一步提高臨床治療的總有效率，促進了患兒恢復(fù)。本研究中B組患者的冠狀動脈損害率和不良反應(yīng)發(fā)生率較A組有所下降，提示大劑量的丙種球蛋白治療川崎病不僅具有良好的安全性以及可靠性，而且存在有效減少不良反應(yīng)發(fā)生以及避免冠狀動脈損傷的可能。本研究結(jié)果顯示：B組患者的LVFS、LVEF以及E/A比值明顯高于A組，說明使用大劑量的丙種球蛋白治療川崎病能很好地保護并改善患兒的心功能狀態(tài)，促進患兒康復(fù)。

總之，丙種球蛋白作為一種免疫制劑，其在川崎病的臨床治療中可獲得確切的治療效果，而且大劑量的運用較常規(guī)劑量更能提高治療效果，減少不良反應(yīng)及冠狀動脈損害。加強護理工作對于預(yù)防心血管損傷的發(fā)生尤為關(guān)鍵，護理過程中應(yīng)加強病情觀察，做好心電監(jiān)護以及超聲心動圖檢查，嚴(yán)密注意有無冠狀動脈擴張或管壁毛躁等改變，及早發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)功能變化。根據(jù)患兒病情狀態(tài)，早期給予藥物治療，確保絕對臥床休息，盡可能減少冠狀動脈病變的發(fā)生。對不同狀況冠狀動脈病變者進行計劃性隨訪，并根據(jù)冠狀動脈病變嚴(yán)重程度分級給予運動指導(dǎo)，改善其預(yù)后。