行氣解郁方治療卒中后抑郁的臨床研究

莊雪

[摘要] 目的 探討行氣解郁方治療卒中后抑郁患者的臨床效果。 方法 收集2014年9月～2016年5月廣東省東莞市人民醫(yī)院卒中后抑郁患者108例，按隨機數(shù)字表法分成兩組，各54例。對照組給予氟哌噻噸美利曲辛片，觀察組給予行氣解郁方，兩組均治療8周。評定漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、日常生活活動能力（ADL）評分，測定神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)細胞因子，對比臨床療效。 結(jié)果 與治療前比較，兩組治療后HAMD、NIHSS評分降低，ADL評分升高，血清5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）升高，5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）降低，血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)生長因子（NGF）升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；與對照組比較，觀察組治療后HAMD、NIHSS評分降低，ADL評分升高，血清5-HT、NE、DA升高，5-HIAA降低，血清BDNF、NGF升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。對照組總有效率（75.93%）低于觀察組（90.74%），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 行氣解郁方能緩解卒中后抑郁患者的抑郁程度，提高生活能力，改善神經(jīng)遞質(zhì)代謝，值得廣泛推廣。

[關(guān)鍵詞] 行氣解郁方；卒中后抑郁；日常生活能力

[中圖分類號] R277 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（c）-0145-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of Activating Qi and Resolving Stagnation Formula in the treatment of post-stroke depression. Methods One hundred and eight cases of patients with post-stroke depression in Dongguan People′s Hospital from September 2014 to May 2016 were selected and randomly divided into two groups by random number table method， with 54 cases in each group. The control group received Flupentixol and Melitracen Tablets， the observation group received Activating Qi and Resolving Stagnation Formula， both groups were treated for 8 weeks. The scores of Hamilton depression scale （HAMD）， national institute of health stroke scale （NIHSS） and activities of daily living （ADL） were evaluated. The levels of neurotransmitter and neurocytokines were determined， and the clinical efficacy between the two groups was compared. Results Compared with before treatment， the scores of HAMD， NIHSS in the two groups after treatment were decreased， ADL scores were increased， the levels of serum 5-hydroxy tryptamine （5-HT） ， noradrenaline （NE）， dopamine （DA） were increased， the levels of 5-hydroxy indole acetic acid （5-HIAA） were decreased， and the levels of serum brain derived neurotrophic factor （BDNF）， nerve growth factor （NGF） were increased （P < 0.05）. Compared with the control group， the scores of HAMD， NIHSS in the observation group after treatment were decreased， ADL scores were increased， the levels of serum 5-HT， NE and DA were increased， the levels of 5-HIAA were decreased， and the levels of serum BDNF and NGF were increased， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The total effective rate of the control group （75.93%） was lower than that of observation group （90.74%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Activating Qi and Resolving Stagnation Formula can relieve depression in patients with post-stroke depression， improve the ability of daily living and the neurotransmitter metabolism， which is worthy to be widely promoted.endprint

[Key words] Activating Qi and Resolving Stagnation Formula； Post-stroke depression； Ability of daily living

卒中后抑郁是卒中后常見的并發(fā)癥，近半數(shù)的卒中患者出現(xiàn)抑郁狀態(tài)，若不及時治療，患者認知功能和神經(jīng)功能會持續(xù)減退，對生活質(zhì)量造成不利影響。文獻報道[1]，與未出現(xiàn)抑郁的卒中人群相比，卒中后抑郁患者的死亡率高達3.4倍。從中醫(yī)學來說，卒中后抑郁屬于“郁癥”“中風”合病，病位在腦，起于肝而及心、脾，肝氣不達，神明不展，導致抑郁，病性虛實兼見[2]，《素問·六元正紀大論》“木郁達之”，以行氣解郁為治則，正針對卒中后抑郁的基本病機[3]。祖國醫(yī)學結(jié)合卒中后抑郁的臟腑病機，從整體著手，辨證論治，采用多靶點、綜合的方案來治療本病，取得較好的治療效果[4]。胡丹等[5]的報道發(fā)現(xiàn)，與抗抑郁藥物相比，行氣解郁的中藥方劑有其獨到之處，具有遠期療效好、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢，改善抑郁程度的同時能促進神經(jīng)功能恢復。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月～2016年5月廣東省東莞市人民醫(yī)院卒中后抑郁患者108例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。納入標準：西醫(yī)以《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》[6]中卒中后抑郁的相關(guān)標準；中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中“郁證”肝郁氣滯之證，主證，情志不舒、沉默少言等，次證，不寐、心悸、氣短、面色唇甲紫黯等，舌質(zhì)紫黯，苔白膩，脈弦或細澀；年齡、性別不限，有交流能力。排除標準：肝、腎等原發(fā)疾患，凝血障礙，急性感染，免疫功能缺陷；自殺傾向或自虐傾向；基礎(chǔ)資料不全，依從性差，無法判定治療效果。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者對本研究均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

以《2016+AHA/ASA科學聲明：卒中后抑郁》[8]和《2016+AHA+ASA+卒中康復指南》[9]為依據(jù)，控制血糖、血壓、血脂，保護腦細胞，活化腦代謝，配合康復訓練，氟哌噻噸美利曲辛片（四川海思科制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20130708）0.5 mg口服，每日2次。觀察組采用行氣解郁方，組成：柴胡20 g、香附15 g、丹參20 g、川芎10 g、當歸10 g、石菖蒲15 g、郁金10 g、枸杞子10 g、生地10 g。隨證加減：氣虛者，加黃芪、白術(shù)；食欲欠佳者，加神曲、麥芽；瘀血重者，加紅花、延胡索；痰濕重者，加法半夏、香櫞。500 mL水煎取200 mL，早晚各分服1次，1劑/d。兩組持續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床觀察指標 漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[10]：嚴重抑郁>35分，20分<中度抑郁≤35分，8分<輕度抑郁≤20分，無抑郁≤8分，總分越高說明抑郁越嚴重。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[11]：總分越高說明神經(jīng)缺損越重。日常生活活動能力（ADL）[12]：極嚴重功能障礙≤20分，20分<嚴重功能障礙≤45分，45分<中度功能障礙≤70分，70分<輕度功能障礙≤100分，總分越高說明生活質(zhì)量越高。

1.3.2 實驗室指標 抽取肘靜脈血5 mL，3000 r/min離心15 min，取上清液并分裝，-10℃冰箱保存。神經(jīng)遞質(zhì)指標：高效液相色譜-熒光法檢測5-羥色胺（5-HT）、5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）等，深圳晶美生物工程有限公司出品；酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）等，上海研謹生物科技有限公司出品，Backman AU5821全自動生化分析儀和安圖斯Anthos2010酶標儀；神經(jīng)細胞因子：ELISA檢測腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)生長因子（NGF）等，深圳市喬安電子技術(shù)有限公司出品。

1.4 療效判定標準

療效判定標準參考文獻[13]擬定。臨床痊愈：癥狀、體征基本消失，ADL評分提高≥40分，HAMD評分減少≥75%；顯效：癥狀、體征顯著緩解，30分≤ADL評分提高<40分，50%≤HAMD評分減少<75%；有效：癥狀、體征輕微緩解，20分≤ADL評分提高<30分，30%≤HAMD評分減少<50%；無效：癥狀、體征無緩解，ADL評分提高<20分，HAMD評分減少<30%?？傆行?臨床痊愈率+顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后HAMD、NIHSS、ADL評分比較

與治療前比較，兩組治療后HAMD、NIHSS評分降低，ADL評分升高（P < 0.05）；治療后，與對照組比較，觀察組HAMD、NIHSS評分較低，ADL評分較高（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后神經(jīng)遞質(zhì)指標水平比較

與治療前比較，兩組治療后血清5-HT、NE、DA水平升高，5-HIAA降低（P < 0.05）；治療后，與對照組比較，觀察組血清5-HT、NE、DA水平較高，5-HIAA較低（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組治療前后神經(jīng)細胞因子水平比較

與治療前比較，兩組治療后血清BDNF、NGF水平升高（P < 0.05）；治療后，與對照組比較，觀察組血清BDNF、NGF水平較高（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組治療效果比較

對照組總有效率（75.93%）低于觀察組（90.74%），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表5。endprint

2.5 安全性分析

所有患者均獲得隨訪，無病例脫落現(xiàn)象，無死亡病例，無不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

臨床發(fā)現(xiàn)卒中患者常常發(fā)生抑郁現(xiàn)象，極大程度地影響預后，發(fā)病機制尚不明確，是由心理、社會環(huán)境等多種因素共同作用的結(jié)果，其中生物學機制和社會心理學機制兩方面占主導地位[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學抗抑郁藥取得了改善效果，但存在一定缺陷，耐藥性和復發(fā)率極高，限制了臨床應(yīng)用，中醫(yī)藥取得了較大的進展，具有巨大的治療前景[15]。卒中后抑郁可歸于“中風”和“郁證”范圍。卒中后抑郁既存在中風氣血失調(diào)、痰瘀互結(jié)的特點，又有氣機不暢、情志不舒等郁病特點，“郁證”是繼發(fā)于“中風”而出現(xiàn)的證候，治療從“郁”而論[16]?！蹲C治匯補·郁證》“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先”；《類證治裁》中記載“諸病多從肝來”，古代醫(yī)家記載，認為“氣滯”“肝郁”與中風后抑郁相關(guān)。本在肝氣郁結(jié)，標在瘀血阻絡(luò)，針對這一病理機制，宜標本同治，以舒肝解郁為主，輔以清心安神[17]。

HAMD、NIHSS及ADL量表是常常用于衡量腦卒中抑郁改善程度的工具，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后，HAMD、NIHSS及ADL評分明顯改善，推測其與服用中藥方劑有關(guān)。本研究行氣解郁方中柴胡、香附為君，疏肝理氣、行氣解郁，現(xiàn)代藥理研究證實柴胡、香附具有鎮(zhèn)靜、安定等廣泛中樞抑制作用[18]。腦卒中后抑郁患者由于體內(nèi)氣機郁滯，肝郁脾虛，胃腸積滯，進一步阻礙氣機，使中焦樞機不利，清陽不升，氣血不能上承清竅，腦髓失養(yǎng)。川芎、當歸、丹參為臣，養(yǎng)血活血，清心除煩兼安神。川芎為“血中之氣藥”，在《丹溪心法》中記載：“凡郁皆在中焦，以蒼術(shù)、川芎開提其氣以升之?！敝煺鸷啵骸按ㄜ何缎?，但能升上而不能下守，血貴寧靜而不貴躁動，四物湯用之以暢血中之元氣，使血自生，非謂其能養(yǎng)血也。即癰疽諸瘡腫痛藥中多用之者，以其入心而散火邪耳。又開郁行氣，止脅痛、心腹堅痛、諸寒冷疝氣，亦以川芎辛溫，兼入手、足厥陰氣分，行氣血而邪自散也。”川芎性善行走，入血行氣，其散動之性在當歸之上，用川芎治療郁證，一方面借其散動之性以破除氣機之壅滯，另一方面使其他藥性隨其散于全身，以更好地治療疾病?！度杖A子本草》記載“丹參養(yǎng)神定志，通利關(guān)脈”；石菖蒲醒神益智、郁金豁痰解郁，枸杞子、生地滋補肝腎，為佐。諸藥配伍起到行氣解郁、清心安神之效。現(xiàn)代動物藥理學證實[19]，行氣解郁方藥能明顯改善抑郁組和血管性抑郁組大鼠的抑郁狀態(tài)。

抑郁癥的機制可涉及多種神經(jīng)遞質(zhì)，針對神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)細胞因子治療能取得積極療效[20]。卒中所致腦組織缺血引起情感調(diào)節(jié)通路病變，出現(xiàn)神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)細胞因子異常，5-HT、5-HIAA、NE、DA等在卒中后抑郁的發(fā)病中起重要的作用，且含量變化與抑郁的嚴重程度相關(guān)[21]。BDNF、NGF可參與神經(jīng)細胞的維持和分化，并決定神經(jīng)細胞的死亡，其含量降低又進一步削弱神經(jīng)細胞的保護作用[22]。李輝等[23]報道，行氣解郁方藥能明顯升高肝郁氣結(jié)型抑郁癥患者血清NE、5-HT水平，改善抑郁患者神經(jīng)癥狀。本次經(jīng)行氣解郁方治療后，血清5-HT、NE、DA升高，5-HIAA降低，提示行氣解郁方可通過改變神經(jīng)細胞因子含量來改善神經(jīng)遞質(zhì)通路，從而降低卒中后抑郁程度。另外本研究結(jié)果顯示治療后與對照組比較，觀察組血清BDNF、NGF亦顯著升高，提示行氣解郁方可促進神經(jīng)細胞的修復，增強對神經(jīng)細胞的保護作用，改善中醫(yī)腦卒中后抑郁證候，提高治療效果。

卒中后抑郁與神經(jīng)功能缺損、生活質(zhì)量及日常生活能力降低相關(guān)，加重軀體癥狀，成為卒中再發(fā)的誘導因素[24-25]。故解除卒中后抑郁癥狀有助于改善神經(jīng)癥狀，提高生活質(zhì)量。HAMD用于觀察臨床癥狀表現(xiàn)以評定是否有抑郁狀態(tài)以及抑郁狀態(tài)的嚴重程度。ADL是通過數(shù)據(jù)的高低來評定日常生活活動能力。本研究結(jié)果顯示治療后與對照組比較，觀察組HAMD、NIHSS評分較低，ADL評分較高，對于患者的預后及生活質(zhì)量意義重大。另外，藥物安全性對于藥物在臨床應(yīng)用上也非常關(guān)鍵，引起了普遍關(guān)注，本研究在所進行的臨床觀察中未發(fā)現(xiàn)毒副作用，亦無死亡病例，提示行氣解郁方對卒中后抑郁生活質(zhì)量的有效性及安全性。

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（收稿日期：2017-07-14 本文編輯：張瑜杰）endprint