鼻中隔穿孔手術(shù)前后鼻腔生理功能變化及其臨床意義

錢俊勇+馬敬+郭金寶

[摘要] 目的 探討鼻中隔穿孔（NSP）手術(shù)前后鼻腔生理功能變化及其臨床意義。 方法 選取2014年1月～2016年12月在常州市第三人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的NSP患者60例。根據(jù)鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果將其分為小穿孔組（<1 cm，18例），中等穿孔組（1～2 cm，26例）和大穿孔組（>2 cm，16例）。采用視覺模擬評分法（VAS）評價三組患者臨床癥狀，測量并比較術(shù)前及術(shù)后三組患者鼻阻力、鼻腔黏液纖毛系統(tǒng)清除功能和嗅覺功能，采用Spearman相關(guān)分析對VAS的相關(guān)因素進行分析。 結(jié)果 術(shù)前三組患者VAS評分、鼻阻力、纖毛傳輸速率及嗅覺閾值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。術(shù)后中等穿孔組和大穿孔組患者上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）；術(shù)前、術(shù)后小穿孔組患者上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。Spearman相關(guān)性分析顯示，VAS評分與鼻阻力、嗅覺閾值均呈正相關(guān)，而與纖毛傳輸速率呈負相關(guān)（均P < 0.05）。 結(jié)論 NSP患者的鼻腔生理功能與穿孔大小密切相關(guān)，且穿孔越大，其生理功能越差，可給予手術(shù)治療予以改善，小穿孔可考慮非手術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞] 鼻中隔穿孔；鼻阻力；視覺模擬評分；鼻腔黏液纖毛系統(tǒng)；嗅覺功能

[中圖分類號] R765.34 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（c）-0110-04

[Abstract] Objective To explore the changes of nasal physiological function and its clinical significance before and after nasal septum perforation（NSP） surgery. Methods From January 2014 to December 2016， 60 cases of NSP patients received surgery treatment in the Third People's Hospital of Changzhou City were selected and divided into the small perforation group （<1 cm， 18 cases）， the medium perforation group （1-2 cm， 26 cases） and the large perforation group （>2 cm， 16 cases） according to the results of nasal endoscopic examination. The visual analogue scoring system （VAS） was uesd to evaluate the clinical symptoms among the three groups. The nasal resistance， nasal mucus mucociliary system clearance function and olfactory function before and after surgery were detected and compared. The Spearman correlation analysis was used to analyze the related factors of VAS. Results Before and after operation， there were significant differences in the VAS score， nasal resistance， nasal mucociliary transmission rate and olfactory threshold among the three groups （all P < 0.05）. After operation， the indicators above in the medium perforation group and the large perforation group were all better than those of before operation， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There were no statistically significant differences in the indicators above in the small perforation group before and after operation （P > 0.05）. Spearman correlation analysis showed that the VAS score was positively correlated with nasal resistance and olfactory threshold， and negatively correlated with mucociliary transmission rate（P < 0.05）. Conclusion The nasal physiological function is closely related to the size of perforation in patients with NSP. The greater the perforation is， the worse the physiological function is and which can be improved by surgery treatment. However， non-surgical treatment may be consider in small perforation.endprint

[Key words] Nasal septum perforation； Nasal resistance； Visual analogue scale； Nasal mucociliary system； Olfactory function

鼻中隔穿孔（nasal septum perforation，NSP）是臨床最為常見的耳鼻喉科疾病之一，其中創(chuàng)傷、鼻腔異物長時間壓迫、鼻部手術(shù)操作失誤以及理化刺激等均是引發(fā)該病的因素[1]。NSP會導(dǎo)致患者出現(xiàn)鼻腔反復(fù)出血、鼻塞、呼吸時哨音、頭痛以及嗅覺減退等多種臨床癥狀，對患者的生活質(zhì)量造成了極大的影響[2]。目前，臨床上關(guān)于NSP手術(shù)修復(fù)的研究報道較多，而NSP大小對鼻腔呼吸阻力、嗅覺功能及黏液纖毛毯影響程度的相關(guān)研究報道較為少見。鑒于此，本文通過研究NSP大小對鼻腔生理功能的影響，為臨床治療提供一定的理論依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年12月在常州市第三人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接受手術(shù)治療的NSP患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查確診為NSP；②均接受手術(shù)修復(fù)穿孔術(shù)治療；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神系統(tǒng)疾病或交流溝通障礙者；②治療依從性較差者；③病歷資料缺失者；④有惡性腫瘤或無手術(shù)指征者。其中男23例，女37例；年齡18～56歲，平均（32.4±10.5）歲。根據(jù)鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果將其分為小穿孔組（<1 cm）18例、中等穿孔組（1～2 cm）26例和大穿孔組（>2cm）16例。其中小穿孔組男7例，女11例；年齡18～53歲；平均（32.1±10.3）歲。中等穿孔組男10例，女16例；年齡20～56歲，平均（32.7±10.5）歲。大穿孔組男6例，女10例；年齡19～55歲，平均（32.6±10.4）歲。三組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

①小穿孔組患者采用耳屏軟骨膜修補。具體方式如下：全麻后在Ceriss手術(shù)顯微鏡下沿耳屏處縱形切開皮膚、皮下組織至耳屏軟骨膜，切取耳屏軟骨膜，鋪平備用，切口分層縫合。于鼻中隔左側(cè)距穿孔前緣1.0 cm作切口，上自鼻頂，下達鼻底中部，分離切口前部后，鼻中隔刀片沿兩層黏軟骨膜及骨膜間銳性分離，使穿孔周邊兩層黏骨膜間形成>0.5 cm的環(huán)形囊袋。根據(jù)分離囊袋后穿孔大小對耳屏軟骨實施剪切，將修整平直的耳屏軟骨夾于NSP周邊兩層軟骨膜、黏骨膜間形成的囊袋中，雙側(cè)鼻腔紅霉素眼膏紗條填塞固定，根據(jù)穿孔前緣距切口的遠近及分離后鼻中隔囊袋前部的粘骨膜緊張程度，可縫合或不縫合前部切口。術(shù)后應(yīng)用抗生素7 d，5 d后取出全部紗條，鼻腔予以紅霉素眼膏紗條換藥，每周2次，直至新生黏膜完全覆蓋創(chuàng)面為止。②中等穿孔以及大穿孔患者均采用顳肌筋膜修補。具體方式如下：于耳廓上方兩橫指處橫行切開頭皮及皮下組織直至顳肌筋膜，分離并切取合適大小的顳肌筋膜1塊，鋪平備用，將切口分層縫合。制備顳肌筋膜后，修補穿孔手術(shù)過程同小穿孔組。

1.3 觀察指標(biāo)

分別比較手術(shù)前后三組患者的臨床癥狀、鼻阻力、鼻腔黏液纖毛系統(tǒng)清除功能以及嗅覺功能的變化情況。其中臨床癥狀采用視覺模擬評分法（visual analogue scoring，VAS）進行評估，總分0～10分，得分越高，臨床癥狀越嚴重[3]。鼻阻力檢測方式[4]：采用測壓管以及面罩進行檢測，使用前確定無漏氣，叮囑患者在檢測過程中平靜呼吸，從而在計算機上得到相對應(yīng)的壓力-流速曲線，將鼻壓差為150 Pa時的阻力值記為檢測結(jié)果。鼻腔黏液纖毛系統(tǒng)清除功能采用糖精試驗[5]，具體檢測方式：于手術(shù)前后分別在20～25℃室溫以及50%～55%濕度的條件下進行?；颊呔∽唬瑴y試時閉口經(jīng)鼻呼吸，測試前先擤出鼻腔分泌物，將1 mm3大小的糖精顆粒放于下鼻甲前端稍后1 cm處的表面上，然后囑受試者每隔30 s作1次吞咽動作，直到受試者感到有甜味為止。由檢查者記錄時間，同時測量置糖精處至鼻咽部的距離，最后計算出鼻黏膜纖毛輸送率。嗅覺功能檢測方式[6]：采用T和T嗅覺計定量檢查法（購自日本第一藥品產(chǎn)業(yè)株式會社的T&T標(biāo)準(zhǔn)試劑盒），具體操作嚴格按照試劑盒說明書進行，按步驟計算出平均嗅覺閾值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)性分析應(yīng)用Spearman法進行處理，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)前、術(shù)后VAS評分比較

術(shù)前三組VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后三組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。中等穿孔組及大穿孔組術(shù)后VAS評分均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）；小穿孔組術(shù)前、術(shù)后VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 三組患者術(shù)前、術(shù)后鼻阻力比較

術(shù)前三組鼻阻力評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；中等穿孔組及大穿孔組術(shù)后鼻阻力均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）；而小穿孔組術(shù)前、術(shù)后鼻阻力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 三組術(shù)前、術(shù)后纖毛傳輸速率比較

術(shù)前三組纖毛傳輸速率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）；中等穿孔組及大穿孔組術(shù)后纖毛傳輸速率均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）；而小穿孔組術(shù)前、術(shù)后纖毛傳輸速率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。endprint

2.4 三組術(shù)前、術(shù)后嗅覺閾值比較

術(shù)前三組嗅覺閾值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；中等穿孔組及大穿孔組術(shù)后嗅覺閾值均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）；而小穿孔組術(shù)前、術(shù)后嗅覺閾值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

2.5 NSP患者VAS評分與鼻阻力、纖毛傳輸速率、嗅覺閾值的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析顯示，VAS評分與鼻阻力、嗅覺閾值均呈正相關(guān)（r = 0.594、0.578，均P < 0.05），而與纖毛傳輸速率呈負相關(guān)（r = -0.623，P < 0.05）。

3 討論

NSP通常是由于手術(shù)操作不當(dāng)所引發(fā)，不但會給患者造成一定的痛苦，同時易引發(fā)醫(yī)療糾紛事件[7-8]。近年來，隨著鼻中隔手術(shù)的不斷完善，因手術(shù)所導(dǎo)致的NSP發(fā)生率逐漸下降，而隨著鼻內(nèi)激素在臨床上的廣泛濫用，其所導(dǎo)致的NSP發(fā)生率又逐漸增加[9-10]。國內(nèi)外研究報道證實[11-12]，NSP患者的臨床癥狀不僅與鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，同時與穿孔大小存在一定的相關(guān)性。既往臨床上的手術(shù)治療方案選擇通常僅根據(jù)局部檢查以及患者的主觀感受進行，存在一定的局限性，并可能導(dǎo)致臨床治療效果不理想[13-14]。因此，尋找一種有效的方式，對NSP患者的病情進行客觀準(zhǔn)確的評估顯得尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前三組患者VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；中等穿孔組以及大穿孔組患者術(shù)后VAS評分均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示隨著NSP患者穿孔逐漸增大，患者疼痛越劇烈。其原因可能是隨著穿孔的逐漸增大，患者的臨床癥狀更加嚴重，因此疼痛感覺也更加強烈。此外，術(shù)前三組患者鼻阻力評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；中等穿孔組以及大穿孔組患者術(shù)后鼻阻力均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示隨著患者穿孔逐漸增大，患者鼻阻力也逐漸增加，且對于中等穿孔與大穿孔患者而言，手術(shù)治療可顯著改善患者的鼻阻力。原因可能在于穿孔較大致使患者的臨床癥狀更加嚴重，而經(jīng)過手術(shù)治療后其癥狀的變化也更加明顯。另外，臨床工作中通常是通過對鼻腔黏液纖毛傳輸系統(tǒng)的檢查判斷鼻腔的自潔功能。而當(dāng)鼻腔局部存在炎癥時，可導(dǎo)致黏液纖毛的傳輸速度減緩[15-16]。本研究結(jié)果表明，術(shù)前三組患者纖毛傳輸速率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；中等穿孔組以及大穿孔組患者術(shù)后纖毛傳輸速率均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示隨著患者穿孔逐漸增大，纖毛傳輸速率逐漸降低。而中等穿孔組與大穿孔組患者經(jīng)手術(shù)治療后，其鼻腔黏液纖毛系統(tǒng)清除功能有顯著的改善。原因可能與中等穿孔、大穿孔組患者經(jīng)過治療后，鼻中隔結(jié)構(gòu)的修復(fù)面積較大，更有利于鼻腔黏液纖毛系統(tǒng)清除功能的改善有關(guān)。另有研究報道顯示[17-18]，嗅覺是人體原始感覺功能之一，人體的嗅區(qū)黏膜主要分布于鼻腔頂中部，向下至鼻中隔上部及鼻腔外側(cè)壁等嗅裂區(qū)域。其具有辨別氣味、增進食欲、識別環(huán)境及報警等作用，還可通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響人的情緒、調(diào)節(jié)生命周期等[19-20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前三組患者嗅覺閾值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；中等穿孔組以及大穿孔組患者術(shù)后平均嗅覺閾值均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這也再次提示了隨著患者穿孔逐漸增大，其嗅覺功能障礙越明顯。而經(jīng)手術(shù)治療后，中等穿孔組以及大穿孔組患者的嗅覺功能可得到明顯改善。進一步經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，VAS評分與鼻阻力、嗅覺閾值均呈正相關(guān)，而與纖毛傳輸速率呈負相關(guān)。提示在臨床工作中可通過對患者鼻阻力、纖毛傳輸速率以及嗅覺閾值水平進行檢測，從而有效評估患者病情嚴重程度，為臨床治療提供參考依據(jù)。需要指出的是，本文研究尚且存在樣本量較少的缺陷，從而可能導(dǎo)致研究結(jié)果在一定程度上發(fā)生偏倚。因此，在今后的相關(guān)研究中將增大樣本量，以獲取更為精準(zhǔn)、可靠的數(shù)據(jù)，為臨床NSP患者的治療提供指導(dǎo)。

綜上所述，NSP患者的穿孔大小與鼻腔生理功能存在密切相關(guān)，且穿孔越大，其生理功能越差，經(jīng)手術(shù)治療后均可得到改善。而小穿孔患者手術(shù)治療前后鼻腔生理功能無明顯改善，可考慮不接受手術(shù)治療。

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（收稿日期：2017-10-16 本文編輯：王 娟）endprint